BOLETIN DE  TEMAS DE SALUD
de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

INDICE

El problema de las enfermedades emergentes, el ejemplo del dengue


La experiencia del cólera


Dengue, una enfermedad sin control

EL PROBLEMA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES, EL EJEMPLO DEL DENGUE

Vamos a desarrollar el tema de las enfermedades emergentes, y el caso específico del dengue, considerando dos preguntas que suponemos pueden ser de utilidad en lo que hace a los aspectos de salud pública de las enfermedades emergentes: ¿Es posible anticipar su aparición (emergencia) y/o dispersión? ¿Qué grado de prevención efectiva podría realizarse?
Una de las características que condiciona las respuestas anteriores es la heterogeneidad que presentan las enfermedades emergentes, tanto en los aspectos etiológicos (bacterias, virus, priones, parásitos e incluso hongos), como en los aspectos epi-demiológicos (fuentes y formas de infección, población de riesgo, temporalidad, relación con factores ambientales, sociales, culturales y económicos, etc.). Por lo tanto, no es posible dar respuestas que abarquen todo ese espectro. Aun tampoco en una misma enfermedad deberán esperarse comportamientos similares, ya que las modalidades de presentación clínica y los patrones epi-demiológicos podrán variar según la región donde se manifiesten.
En la mayoría de las enfermedades emergentes es frecuente que el sistema de salud no esté preparado para una respuesta adecuada. Cuando generalizamos el concepto de sistema de salud, no nos referimos exclusivamente a los ámbitos estatales y tampoco queda reducido a la atención médica, sino que abarca toda la gama de actividades relacionadas, incluidas las de investigación. Esto se debe a que como bien indica su nombre, y de allí lo apropiado de mantenerlo, “emergen” (concepto de hacerse visibles), irrumpiendo en la comunidad y produciendo en ella un impacto medible no sólo en los términos clásicos de salud, sino también en el ámbito social, económico y a veces político. Con pocas excepciones (la reemergencia de la tuberculosis es una excepción), el equipo de salud no se ha enfrentado antes al problema o lo ha hecho de forma tangencial. Cuando la enfermedad irrumpe en la comunidad, esta tampoco la registra en el conocimiento colectivo, sino como hecho histórico y sólo en algunas situaciones. Esta falta de experiencia generacional con la enfermedad es una de las causas que dificulta anticiparse a los hechos.
Otro punto a considerar es el origen de la emergencia, que salvo casos muy puntuales, se relaciona con alteraciones ambientales, ya sea naturales o inducidas por el hombre. Por otra parte, los nichos ecológicos incluyen reservorios animales o ciclos biológicos complejos, siendo frecuentes las formas de transmisión vectorial, lo cual hace más dificultoso el disponer de sistemas de vigilancia adecuados.
El cólera es un buen modelo de complejidad de hechos biológicos y sociales. A manera de introducción del problema del dengue, en el primer artículo de este Boletín de Temas de Salud haremos un breve análisis de los interrogantes y conocimientos actuales del cólera, que nos servirá para entrar en el tema que nos ocupa. Esta enfermedad desapareció durante 100 años, y emergió en 1991: causó en seis años, un millón de casos clínicos.
El dengue es otra de las enfermedades llamada reemergentes, que por su carácter vectorial tiene determinantes ambientales y sociales (demográficos), los cuales interactúan de tal forma, que han configurado una situación sanitaria hasta ahora imposible de controlar. Estos, sumados a la incidencia del comportamiento social, los cambios demográficos y la adaptación de las comunidades a nuevas imposiciones sociales, dan marco a la complejidad mencionada para tratar de entender las enfermedades emergentes y predecir su aparición.
El dengue es un problema de salud pública: se considera que la población mundial en riesgo de contraerlo supera los dos mil millones de personas.

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LA EXPERIENCIA DEL COLERA

Para entender la dinámica de la enfermedad hay que saber que ha dejado de manifestarse por una multiplicidad de hechos biológicos y sociales más que por la implementación de políticas sanitarias


El cólera es un buen modelo de complejidad de hechos biológicos y sociales. Luego de casi 100 años sin manifestarse en Latinoamérica, hizo su irrupción (“reemergió”) en 1991 y en seis años causó más de un millón de casos clínicos, sin que se conozca en realidad la cantidad total de infectados, con doce mil muertes. Las generaciones contemporáneas carecían de experiencia en su manejo, debieron aprenderlo sobre la marcha, hecho que se observó en la disminución de la tasa de letalidad a medida que el equipo de salud la iba adquiriendo. ¿Era posible prever la epidemia? Los conocimientos actuales sobre la dinámica biológica de la enfermedad nos muestran su complejidad. Epstein, un investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, sugirió que la epidemia de cólera en las Américas sería el primer impacto detectable que generó el cambio climático global sobre las enfermedades vectoriales y aquellas relacionadas con medios acuáticos.
Estudios sobre reservorios y formas de adaptación al medio ambiente por parte del Vibrio cholerae, indican que los reservorios naturales del microorganismo son el fito y zooplancton marino, al contrario de la suposición clásica que lo situaba como un patógeno exclusivamente humano. De acuerdo a diversas condiciones del medio ambiente, podrá expresarse patogénicamente o quedará en estado “latente”, en lo que se denomina “formas no cultivables”. Dicho de otro modo, para que aparezca y se mantenga el cólera en una región es necesario un medio ambiente favorable. En cambio, la dispersión en la comunidad y el carácter epidémico está asociado a la pobreza, a la no disponibilidad de agua potable, a una inadecuada eliminación de excretas, a hábitos y costumbres que faciliten la dispersión del patógeno.

ASPECTOS BIOLOGICOS/
AMBIENTALES Y SOCIOCULTURALES
Un conocimiento científico más apropiado, que relaciona ambos aspectos: el biológico/ambiental por un lado y el socioeconómico y cultural por otro, nos permite explicaciones más racionales para entender la dinámica de la enfermedad.
El cólera “desapareció” de nuestro país, entre fines del siglo XIX y comienzos del XX, para emerger de nuevo a fines del XX y volver a desaparecer en pocos años. Si aceptáramos sólo la teoría que asocia el cólera de manera exclusiva a los indicadores de pobreza, tendríamos a su vez que realizar las siguientes preguntas:
a. En esos casi 100 años libres de la enfermedad: ¿mejoraron sustancialmente la provisión de agua potable, la eliminación de excretas y los niveles de pobreza de las comunidades más afectadas? La contestación es por demás obvia. Por otra parte deberíamos analizar si, contrariamente, la introducción de otras pautas culturales, la concentración de población urbana en asentamientos numerosos en condiciones de hacinamiento con altos grados de pauperización y la degradación, cada vez más manifiesta, de la calidad de vida, no tendrían que actuar potenciando una epidemia o por lo menos manteniendo una situación endémica.
b. ¿El comportamiento epidemiológico que mostró en el siglo XX fue consecuencia de las acciones de salud pública? Desconocemos en profundidad cuáles fueron las acciones de salud a fines del siglo XIX y principios del XX que incidieron en la desaparición de la enfermedad. Es seguro que la provisión de agua potable en ciudades como Buenos Aires, una mejor higiene en la comer-cialización de alimentos y el énfasis en la enseñanza de preceptos higiénicos que caracterizó a la escuela pública décadas atrás, hayan tenido una importancia decisiva. Pero también es cierto que estos avances relacionados con las obras públicas, la educación y legislaciones adecuadas, no fueron constantes o ni siquiera existieron en comunidades aborígenes y criollas, pequeños pueblos o ciudades del interior, donde el cólera había reinado en siglo XIX. Si observamos el crecimiento demográfico del conurbano bonaerense y de las grandes ciudades argentinas, con la crítica situación por la que atraviesan millones de personas, donde la provisión de agua potable sigue siendo un problema crónico tampoco encontramos explicaciones desde esta perspectiva. La introducción de la quimioprofilaxis en las últimas décadas ha servido para cortar en parte la cadena de transmisión, pero se realiza en general en las personas relacionadas con los enfermos, y además sabemos que la proporción enfermo/portador asintomático puede ser de 1:30 a 1:100, y que los portadores son igualmente transmisores. La recomendación de potabilizar el agua con hipoclorito es útil, pero existen condiciones de estabilidad, almacenamiento y disponibilidad que afectan esta recomendación, que por otra parte ha dejado de ser aplicada por la comunidad. La educación sanitaria referida al lavado de manos e higiene de los alimentos contrasta con la realidad, que se ve diariamente, de personas hurgando en la basura.
c. Se ha especulado con la teoría de la población susceptible: a medida que avanza la epidemia y aumenta el número de infectados, disminuye la de los susceptibles. Esta situación puede explicar la disminución de la incidencia pero no la desaparición de la enfermedad, o lo que es más importante: ¿por qué existen regiones del mundo con similares índices de pobreza e incluso hábitos (tipo de alimentos, formas de preparación y de comercialización) que mantienen a través de los siglos una situación de endemicidad con brotes epidémicos periódicos, y otras con comportamiento tan disímil?
Todos estos interrogantes, que podrían tener una importancia capital en el control de la enfermedad, han sido analizados desde una perspectiva ecológica. La asociación del Vibrio cholerae con algas azulverdosas y otros estudios de microflora acuática y de factores ambientales, está sirviendo para que podamos comenzar a comprender la dinámica de los períodos interepidémicos como así también las posibilidades de predicción de una epidemia. Extrapolado a nuestra experiencia y dicho de otro modo: el cólera ha dejado de manifestarse por una multiplicidad de hechos biológicos y sociales más que por la implementación de políticas sanitarias. Esto no supone una desvalorización de las mismas; han servido en otros aspectos más relacionados con la práctica asistencial, y han circunscripto, en algunas situaciones, la magnitud de los brotes.
Ambos puntos de vista, el ecológico y el social, son complementarios. Nada peor en el análisis científico que los dogmas, o creer que decisiones políticas o meramente técnicas, aun acertadas, son determinantes en problemas tan complejos de la salud pública.

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DENGUE, UNA ENFERMEDAD SIN CONTROL

Por su carácter vectorial, tiene determinantes ambientales y sociales que han configurado una situación sanitaria hasta ahora imposible de controlar. El dengue representa un importante problema de salud pública, que requiere un replanteo de las estrategias políticas, sociales y sanitarias


El dengue, es otra de las enfermedades reemergentes, que por su carácter vectorial, tiene determinantes ambientales y sociales (demográficos), los cuales interactúan de tal forma que han configurado una situación sanitaria hasta ahora imposible de controlar. En los últimos años se han profundizado los estudios que relacionan los cambios climáticos a escala planetaria (“cambio climático global”) y los fenómenos climatológicos (como el “Del Niño”) sobre las enfermedades vectoriales. Estos estudios, más un análisis de la incidencia del comportamiento social, de los cambios demográficos y de la adaptación de las comunidades a nuevas imposiciones sociales, dan marco a la complejidad mencionada para tratar de entender las enfermedades emergentes y predecir su aparición.

EL DENGUE COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Veamos la magnitud, como problema de salud pública, del dengue: se considera que la población mundial en riesgo de contraerlo supera los dos mil millones de personas. Anualmente se infectan entre 80 a 100 millones, se hospitalizan 500 mil, fallecen 25 mil personas, y es la décima causa de muerte debida a enfermedades infecciosas.
A partir de la Segunda Guerra Mundial se produjo un incremento en la incidencia y dispersión de la enfermedad a escala mundial. En la década del noventa se notificaron epidemias de dengue y dengue hemorrágico (DH) en países de África, Oceanía, América y Asia. Desde hace varios años, en el sudeste asiático se atraviesa una situación incontrolable de hiperendemicidad (circulación simultánea de varios de hiperendemicidad (circulación simultánea de varios serotipos) con epidemias de varios miles de casos anuales.
La población más afectada es la pediátrica; sin embargo, en América en las últimas epidemias prevaleció en adultos. En este continente se observa un incremento muy marcado: en 1984 se notificaron 40 mil casos, en 1991 más de 388 mil, en 1998 superó los 730 mil casos (año con mayor notificación hasta el momento) y en 2000 se registraron 368 mil casos (OMS). Estas cifras corresponden a casos notificados, muy inferiores a los casos reales de infectados, que pueden ser de hasta 5 a 10 veces más. Con el primer brote americano de DH que afectó a Cuba en 1981 también se observó esta progresión. En el decenio 1980-89 hubo13.235 casos de los cuales 10.312 correspondieron a la epidemia de Cuba, mientras que en la década 1990-99 se estimó en 45.000 casos. Para la última década, 25 países de las Américas notificaron DH, el 96% de los casos provino de Colombia, Nicaragua, México, Venezuela y Cuba (esta vez con sólo 205 casos), pero a partir de 2001 y coincidiendo con la introducción del serotipo 3, se ha registrado un importante brote en Brasil (epicentro Río de Janeiro) con más casos de DH que en 1998. La relación casos DH/casos de dengue puede ser de 1/6 (Venezuela 1995) a 1/5.134 (Costa Rica, 1995), dependiendo de múltiples factores como la historia de los serotipos circulantes, la susceptibilidad de la población y la abundancia del vector.
La tasa de letalidad para las Américas es del 1,3%, pero puede variar en distintos años y regiones; ejemplo: México 8,1% en 1995 (OPS/OMS). En las Américas circulan los cuatro serotipos virales, y en la mayoría de los países existe circulación simultánea de dos y tres serotipos, lo que indica riesgo para el desarrollo del DH.
Aedes aegypti ha sido reconocido en todos los países americanos con excepción de Chile, Canadá y Bermudas. Estos tres países y Uruguay -que tiene circulación del vector- son los cuatro estados americanos que no denunciaron casos autóctonos. La abundancia del vector, medida con los índices domiciliario y de Breteau (número de domicilios infectados y número de recipientes positivos cada cien domicilios inspeccionados, respectivamente), muestra en general el fracaso de los planes de control del vector, además de la complejidad de factores que concurren en su mantenimiento y dispersión urbana. Por otro lado, superan con creces el nivel considerado de riesgo para la transmisión de la fiebre amarilla.
Aedes aegypti es en las Américas responsable de la transmisión de la casi totalidad de los casos y sobre él deben dirigirse los esfuerzos de control. Sin embargo, está comprobado en condiciones de laboratorio, que ejemplares americanos de Aedes albopictus son competentes para los cuatro serotipos virales, a lo que se agrega la posibilidad de transmisión vertical (transovárica), con lo cual el ciclo de circulación viral en una región podría existir en ausencia de la infección humana. Esto podría representar un cambio drástico en la epidemiología de la enfermedad.
Por sus hábitos rurales/urbanos A. albo-pictus es un vector adecuado para intermediar entre los ciclos selvático y urbano de la fiebre amarilla (en el ciclo selvático los vectores de fiebre amarilla son mosquitos género Haemagogus). Compite con éxito con A.. aegypti, mostrando un área de circulación mundial más amplia por su mayor resistencia a factores climáticos. Ha sido comprobado su papel en la transmisión natural del dengue en Asia, y a igual que A. aegypti no son mosquitos americanos; fueron introducidos desde África (siglo XVII o XVIII) y Asia (siglo XX) respectivamente. A. albopictus se encontró en forma permanente en Texas, Estados Unidos, en 1985, en Brasil en 1986, a partir de 1993 en República Dominicana y México, y en la provincia de Misiones (Argentina), en 1997. Últimamente, se comunicó su introducción en el mediterráneo europeo.

EL DENGUE EN LA ARGENTINA Y SUS PAISES LIMITROFES
La situación epidemiológica en Argentina y países limítrofes está muy comprometida. En la última gran epidemia de dengue en Argentina ( 1916), probablemente se infectó más del 40% de la población de Concordia, Concepción del Uruguay y otras ciudades del litoral; tuvo su origen en Paraguay, pero no llegó a la ciudad de Buenos Aires, a pesar de la circulación de Aedes aegypti que se sabe presente desde por lo menos la primer epidemia de fiebre amarilla en 1858, hasta la última en 1896. De manera similar, la epidemia de dengue en Paraguay y los brotes en el nordeste argentino del verano de 2000, tampoco produjeron un brote en Buenos Aires.
En 1988, el dengue reemerge en la región subtropical de la provincia de Salta con más de 800 casos clínicos de la forma clínica considerada “clásica”, es causada por el serotipo 2, con indicios serológicos de la ocurrencia anterior de casos autóctonos en esa región. En el primer cuatrimestre de 2002 se produjo otro brote (epicentro en la localidad de Salvador Maza), ahora por serotipo 1.
Por otra parte, desde fines de 1999 hasta abril de 2000, Paraguay presentó una epidemia de probablemente varios cientos de miles de casos. La Organización Panamericana de la Salud comunicó una tasa de incidencia de 441,81 por 100 mil habitantes, muy superior a los estados que presentaban la mayor incidencia en igual período (Ecuador le siguió con 166,31). El serotipo 1 fue responsable de la epidemia, que circuló previamente en la región: los últimos brotes de Paraguay en 1988 y del sudeste de Brasil en 1986 fueron por serotipo 1 y todos los casos se informaron como fiebre dengue. La circulación del mismo serotipo explicaría por qué no se registraron casos de dengue hemorrágico. Sin embargo, la situación cambió por la introducción desde el norte de Brasil del serotipo 2, causante de los casos de dengue en el primer cuatrimestre de 2002 en Paraguay y sur de Brasil, donde este serotipo fue la causa de epidemias extendidas a partir de la década del 90: 197 mil casos en 1997, 530 mil en1998, 184 mil en 2000, pero con circulación simultánea de dos serotipos en varios estados, lo que produjo dengue hemorrágico. La magnitud de una epidemia de dengue y los trastornos que produce en la sociedad sólo se perciben ante la misma. En el transcurso de 2001, Brasil notificó 340 mil casos. Si se comparan los casos y los muertos por dengue hemorrágico con el brote de 1998, la situación es mucho más grave: 528 mil casos en 1998 /340 mil a septiembre 2001, pero 105 casos de DH en 1998/ 508 en igual período 2001, con 10 y 23 óbitos respectivamente. Trescientos de los casos graves sucedieron en Río de Janeiro, donde el impacto sobre el turismo puede afectar la economía en varios millones de dólares. Para el primer trimestre de 2002, la situación en Brasil empeoró drásticamente ya que fueron confirmados 122.729 casos, de los cuales más de 1.000 correspondieron a DH con 160 muertos.
Coincidente con la epidemia de Paraguay en 2001, se registraron dos brotes en el nordeste argentino, en las provincias de Misiones (158 casos) y de Formosa (181 casos) de fiebre dengue (serotipo 1). Otras provincias notificaron casos, sumando un total de 471, pero el verdadero número de infectados es mayor, habida cuenta de las formas clínicas no detectadas por el sistema de salud. Las grandes ciudades de la Argentina estuvieron en serio peligro de epidemia dado el intenso tránsito de personas y población migrante que existe en estas. Un estudio realizado por el hospital Muñiz (GCBA) indicó que el 68,4% de los pacientes que arribaron a Buenos Aires provenientes de Paraguay, con dengue confirmado por laboratorio, lo hicieron en período de viremia. Para ese período (primer trimestre de 2000) el índice de Breteau en Buenos Aires era mayor a 40% en la Capital Federal, y entre 30 y 80% en el conurbano bonaerense (informe del Departamento de Zoonosis del Ministerio de Salud de la Nación).
Bolivia, a fines de los ´80, tuvo epidemias por serotipo 1, pero en la década siguiente circuló serotipo 2, que se introdujo en la frontera noroeste argentina en 1998 dando origen al brote argentino. En esta región circula actualmente (2002) el serotipo 1.

LA FIEBRE AMARILLA
Una preocupación de la salud pública en esa región es la posibilidad de urbanización de la fiebre amarilla. En las últimas décadas se observó un incremento sustancial de casos: 1.212 casos en el período 1970-79; 1,625 casos entre 1979 y 1989, siendo el 80% originario de Bolivia y Perú. En 1995, Perú registró un brote de magnitud: 510 casos con una letalidad del 38%. En 1999 se produjeron 71 casos en el departamento de Santa Cruz de la Sierra (frontera noroeste de argentina) con una letalidad del 52%. Un estudio realizado reveló que 51 de esos casos correspondieron a un brote selvático ocurrido entre enero y abril, y que además existió riesgo de urbanización de la enfermedad por la alta infestación de Aedes aegypti y que la clasificación de algunos casos no era claramente selvática. En junio de 2001, Brasil informó una epizootia de fiebre amarilla en monos en el estado de Río Grande do Sul, que habría comenzado en marzo. Existió confirmación oficial de presencia de virus de fiebre amarilla en mosquitos Haemagogus en un municipio del estado de Río Grande. A partir de estos acontecimientos se inicia, tanto en Brasil como en nuestro país (Corrientes y Misiones), un plan de vacunación a la población del área y vigilancia clínica, virológica y entomológica, que incluyó una muestra en monos Alouatta caraya en la provincia de Corrientes. El análisis de estos hechos indica que la región está en riesgo de fiebre amarilla urbana.

LOS DATOS MAS SOBRESALIENTES
1. En Argentina han circulado dos serotipos consecutivamente: el DEN 1 seguido por DEN 2 en el nordeste, y DEN 2 seguido de DEN 1 en el noroeste.
2. De acuerdo con la patogenia admitida para el DH, esta población está en riesgo de padecer esa forma clínica severa.
3. Asentamientos humanos de población migrante en las grandes ciudades están en igual riesgo si adquirieron la infección en su país de origen, teniendo en cuenta que la nacionalidad de esa población no es homogénea, predominan habitantes oriundos de Bolivia, Paraguay y en menor número de Perú, lo cual condiciona distintos tipos de inmunidad serotípica.
4. El alto tránsito de personas desde regiones con transmisión de dengue (turismo y migraciones) puede provocar un brote extendido en los grandes conglomerados humanos donde se detectó A. Aegypti.
5. Existe la posibilidad de volver a tener brotes de fiebre amarilla urbana y de fiebre amarilla selvática (último brote en Argentina en1966).
El vector se ha dispersado en las zonas más pobladas de la Argentina, con una distribución que abarca 14 de las 23 jurisdicciones argentinas, incluida la Ciudad de Buenos Aires, sin mostrar necesariamente un patrón de dispersión relacionado con el medio socioeconómico.
Como se observa, el dengue está entre los primeros problemas de la salud pública continental, y pese a todos los esfuerzos realizados -y a los no realizados- se presenta como inmanejable, con una clara tendencia creciente, ocupando nuevas regiones, presentando formas clínicas graves, lo que lleva a la desarticulación de los servicios de salud.

POR QUE NO ES CONTROLABLE
Si volvemos a una de las dos preguntas originales de este artículo, deberíamos decir que por el momento no se vislumbran herramientas eficientes para su control. Es interesante comparar tres situaciones, relacionadas con tres estados americanos:
1) Cuba: su situación insular le permite mejor control de la introducción de personas infectadas e incluso del vector. Posee un sistema de vigilancia clínica y entomológica que se ha perfeccionado a través del tiempo, debido a que la epidemia de 1981 marcó una inflexión en la historia cubana del dengue. La población y el nivel político son concientes del problema, existe un sistema de atención primaria de la salud muy desarrollado y la posibilidad de ejercer acción de policía sobre aquellos que transgreden normas que hacen al control de la enfermedad. En comparación con otros estados americanos y habida cuenta de los problemas que encierra el bloqueo económico, el presupuesto dedicado al control es aceptable. Los cubanos han desarrollado líneas de investigación incluso a nivel molecular. Sin embargo, en 1997 y en 2002 se produjeron brotes epidémicos con casos de dengue hemorrágico, que si bien no han sido de la magnitud de 1981, nos demuestran lo complicado del control de esta enfermedad.
2) Brasil: se calcula que el presupuesto gastado anualmente para cubrir todos los aspectos sanitarios que devienen de la epidemia de dengue oscila en los 100 millones de dólares. Para el 2001 se destinaron casi 500 millones de reales (unos 180 millones de dólares). Existe además una organización federal para control de Aedes aegypti, con experiencia de muchos años debido a los programas de control de la fiebre amarilla. Sin embargo, un presupuesto importante, personal entrenado y varias décadas de padecer dengue no fueron suficientes para evitar la situación actual, tal como se expuso anteriormente.
3) En el otro extremo, Paraguay destina menor presupuesto y recursos humanos y no posee un sistema de monitoreo y control vectorial como los ejemplos anteriores, sin embargo su situación no difiere sustancialmente de la de Brasil, incluso hasta el momento es más favorable.
Estos ejemplos, que muestran distintos niveles de inversión en programas de salud, de interés político y comunitario, y de organización sanitaria, no bastan para lograr un control efectivo tanto del vector como de la propagación de la enfermedad. Es también cierto que Cuba, con menor inversión pero más organización en los programas antidengue ha disminuido el impacto de los dos últimos brotes, pero un mínimo abandono del nivel de alerta ha sido suficiente para la reintroducción de la enfermedad.
“A pesar de poseer programas activos de erradicación o control, la mayoría de los países de la Región que han sido reinfectados con Aedes aegypti han tenido al menos una epidemia de dengue. Obviamente los programas no están cumpliendo su objetivo” (Publicación Científica 548, OPS, 1998).
Cabe preguntarse entonces si es conveniente continuar con la aplicación de estrategias donde el armazón teórico termina derrumbándose frente a la realidad:
a. Se ha insistido a menudo que un pilar programático para el control del dengue es la participación comunitaria. ¿Puede involucrarse una comunidad que atraviesa momentos críticos de tipo económico y social?, ¿Qué grado de recep-tividad tendrán las propuestas en el marco de sociedades con altos índices de pobreza, violencia, inseguridad y marginalidad, donde además el sector salud suele enviar mensajes que responden a las necesidades de sus operadores? Es posible que una misma persona reciba diariamente mensajes para evitar el cólera, el dengue, el sida, el alcoholismo y otras drogadicciones, los accidentes de tránsito, la violencia familiar, esporádicamente la leptospirosis y hantavirus, que recuerde vacunarse contra el sarampión, la importancia de amamantar, etc. etc. ¿Quién prioriza la emisión de estos mensajes?
b. Debemos asumir que nuestro conocimiento sobre la dinámica que lleva al brote (o a la epidemia) del dengue y a la ecología (¿y etiología?) del vector son insuficientes. En general los factores que modulan la transmisión son complejos (Kuno G, 1995) y no pueden simplificarse con medidas que pretenden en corto tiempo sanear el ambiente o cambiar hábitos y procesos que son generacionales.
c. Debemos cambiar las estrategias de investigación: dirigir los esfuerzos a la búsqueda y análisis de los factores que impiden o limitan la enfermedad, que no son la inversa de los que la facilitan. Ejemplos: se ha citado que el 68% de los pacientes asistidos con dengue había ingresado a Buenos Aires en período virémico y residían en barrios con alta densidad del vector. En años recientes, las epidemias de Paraguay no han tenido correspondencia con los casos registrados en ciudades argentinas de la frontera. En ambos ejemplos hubo factores limitantes, cuyo conocimiento sería importante determinar, especialmente si existen factores regionales, no extrapolables a otras regiones.
d. ¿El monitoreo del vector es un objetivo en sí mismo, o una herramienta para medir los efectos de los programas de control? Luego de varios años de conocer la abundancia del vector (medida por los índices entomológicos, cuya eficacia para predecir el riesgo es dudosa), la situación no varió sustancialmente. Es momento de repensar las estrategias de control, si es que las hubo, o si las mismas tendrán algún efecto habida cuenta de la experiencia regional e internacional.
e. Si de alguna manera “Cabe esperar más brotes en el futuro, probablemente cada vez con más frecuencia y con mayor número de casos de dengue hemo-rrágico” (OPS), deberíamos adoptar una actitud pragmática y tratar de reducir los efectos:
- Capacitar recursos del primer nivel de atención y de atención primaria de la salud (donde existan programas) en la atención del paciente con dengue. La finalidad es lograr el mínimo de internaciones posibles, seleccionar los pacientes para observación (sin internación) que presenten riesgo de dengue grave, detectar los primeros signos de evolución a las formas graves y realizar tratamiento oportuno. La confección de algoritmos de diagnóstico diferencial, de tipo clínico o con un mínimo apoyo del laboratorio general, puede ser de mucha utilidad para el primer nivel de atención. Esta capacitación es de muy bajo costo.
- Las acciones de control vectorial, participación de líderes y organizaciones comunitarias, y la vigilancia clínica (aspecto que necesita redefinirse) deben tener un estatus de contingencia. Mantener estas acciones en forma permanente puede ser contrario al efecto buscado, en la medida que no exista o un riesgo muy alto o un hecho concreto. En general, tanto la comunidad como el equipo de salud son perceptivos frente a un problema sanitario y no cuando este es potencial.
- El nivel operativo, tanto en la planificación y ejecución de los programas de control de enfermedades de adquisición ambiental es el municipio. Esta premisa no deja de ser por el momento al menos declamativa, ya que se imponen programas centralizados o los municipios no toman la responsabilidad.
La poliomelitis fue controlada y erra-dicada por la utilización masiva de vacuna. Sin la misma y con sólo acciones de educación para la salud, de participación comunitaria, “programas de potabilización de agua” o de “mejoramiento de la calidad de vida” y otros de índole parecida, algunos de los cuales no han pasado de la etapa de proyectos (con préstamos internacionales adjudicados), es fácil imaginarnos cuál sería el panorama actual. En 1999, un brote de hepatitis A con miles de casos, sucedió en un partido del conurbano bonaerense, por citar uno de los tantos ejemplos al respecto. Es de esperar que en los próximos años esté disponible una vacuna contra el dengue, la única opción que por el momento aparece como más efectiva para su control.
Mejorar la calidad de vida y el bienes
-tar de la población, deben ser los objetivos indiscutibles, ya que una parte sustancial de esos mismos objetivos es el control de las enfermedades. Sin embargo, la experiencia nos indica que el camino es tortuoso y las metas están desdibujadas en un futuro que se nos aparece como poco claro. Ante una situación nacional e internacional complicada, es conveniente dirigir los esfuerzos hacia aquello posible, pero dentro del contexto real.
Consumido por la realidad, aquel “salud para todos en el año 2000”, nos deja la siguiente lectura: si fue una utopía, debemos mantenerla actualizada; lo que nunca debió ser es un eslogan.
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