| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
8 Nº67 Mayo de 2001 Leptospirosis, un
problema de salud pública Epidemiología
de la leptospirosis Reservorios
urbanos y contagio Situación
en Argentina y Latinoamérica
Leptospirosis, un problema de salud pública La
leptospirosis es una enfermedad distribuida en todos los continentes,
probablemente sea la zoonosis bacteriana de mayor prevalencia en los mamíferos.
Su aparición suele poner de manifiesto realidades sociales que subyacen en su
epidemiología. Durante marzo y abril, los medios de comunicación dieron
cuenta de una serie de casos, con mayor incidencia en el conurbano bonaerense.
En esta edición del Boletín de Temas de Salud proponemos un análisis
profundo de por qué se dio ese importante número de casos en nuestro país. Existe
una estrecha relación entre el número de casos notificados y la presencia en
la región de centros de diagnóstico específicos, o bien médicos, con
experiencia clínica en la enfermedad. Sigue
teniendo vigencia un viejo aforismo que dice: la leptospirosis existe,
cuando alguien piensa en ella. Se
da una constante en la aparición de brotes urbanos en los países
subdesarrollados: urbanización deficiente en zonas que registran inundaciones
periódicas, barro y zanjas como parte del paisaje cotidiano y una estrecha
convivencia con ratas, cuya población parece crecer a un ritmo
sorprendente. Si bien el perro es otro hospedero importante en la epidemiología
de la leptospirosis urbana, es imposible separar la enfermedad de las ratas, y
a éstas de otras enfermedades que si bien aparecen en el imaginario popular e
incluso profesional como “medioevales”, vuelven a constituir un problema
actual de la salud pública mundial. La
emergencia del cólera en la década del ´90 en toda América pone de
manifiesto que las enfermedades no desaparecen, que intrincados
mecanismos regulan la circulación y la expresión clínica de los patógenos,
y que sobre esto sabemos muy poco. La peste, típica zoonosis que tiene a las
ratas como reservorio principal, no ha desaparecido: es endémica en varias
regiones del mundo, principalmente Asia que en 1995 notificó 1.228 casos
(letalidad 7%), y África con 4.058 casos (letalidad 3,5%) en 1997. En América
es endémica en los ecosistemas rurales de la costa occidental y centro de
Canadá, Estados Unidos y México; y en América del Sur en Ecuador, Perú,
Bolivia y Brasil. A mediados de 1994, una epidemia con 876 casos y letalidad
del 6% volvió a emerger en la India con formas neumónicas graves, luego de
30 años libre de la enfermedad. Con poca diferencia de tiempo, Perú entre
1993 y 94 notificó 1.033 casos con una letalidad del 5%, que superó la estadística
de la década anterior en la región. Esto debería ser una alerta para
nuestros sistemas de salud. Leptospirosis,
peste, triquinosis, tifus y muchas otras enfermedades no son el único
problema causado por las ratas en las grandes metrópolis. La situación más
difícil, es prevenir los brotes en los núcleos urbanos con alto riesgo.
Consideramos difícil estas acciones porque tienen que ver con el ordenamiento
ambiental, el control de roedores y el mejoramiento del nivel de vida de la
población, todos elementos que necesitan claras políticas de Estado y
además una política económica centralizada en el bienestar de la gente. Nota: el autor es jefe
del servicio de Zoonosis del hospital Muñiz.
Epidemiología
de la leptospirosis En
el desarrollo de la leptospirosis es necesario considerar dos ecosistemas, el
rural y el urbano. Este último es el de mayor incidencia y repercusión
social y está vinculado a las condiciones de vida de la población, las
inundaciones y las nuevas formas de urbanización En
la leptospirosis es necesario considerar dos ecosistemas distintos: el rural y
el urbano. 1.
Rural: la
enfermedad se asocia a la producción agroganadera o bien a actividades
recreativas que impliquen el contacto con medios acuáticos. En cierto modo,
la adquisición en medios selváticos sigue este mismo modelo, donde los
reservorios del microorganismo son en general roedores silvestres. Un ejemplo
serían los casos producidos en obreros durante el desmonte de selva o
aquellos ocasionados en el denominado turismo de aventura. 2.
Urbano: es el
ecosistema más importante en cuanto a la incidencia y repercusión social. ANIMALES
Y LEPTOSPIROSIS En
la Argentina, los estudios en rodeos de bovinos, porcinos, ovinos y equinos
muestran distintos grados de infección (en general medidos por la tasa de
anticuerpos), con dependencia de la región estudiada. Estas tasas son
variables y en algunos nichos ecológicos pueden ser tan altas como del 90%.
La vacuna antileptospirósica para grandes animales es producida en nuestro país.
Produce una inmunidad adecuada pero su uso está influenciado por las
variaciones de la rentabilidad agropecuaria. En cuanto a los animales
silvestres, en Argentina se han aislado leptospiras de cuis, nutria,
comadreja, liebre y roedores sigmodontinos. ECOSISTEMA
URBANO EN PAISES NO DESARROLLADOS Analizar
el ecosistema urbano en países no desarrollados lleva a las siguientes
consideraciones: la distribución de la población, la urbanización, los
niveles socioeconómicos y culturales son heterogéneos, por lo cual el riesgo
de adquisición de una enfermedad es muy variable. En
líneas generales, para la mayoría de las grandes ciudades un esquema
simplificado nos mostraría un casco urbano “histórico”, con una
urbanización y niveles socioeconómicos adecuados. A éste le continúa una
zona donde aparecen contrastes más acentuados que en el núcleo anterior y
que en nuestro caso denominamos primer cinturón del conurbano, generado a
partir de migraciones internas y externas en la posguerra. Un
segundo cinturón aparece más heterogéneo, los bolsones de pobreza son
mayores, la falta de urbanización es la constante, son asentamientos
producidos en las últimas dos décadas con una impronta de desarraigo, donde
además no existe un claro límite entre lo urbano y lo rural. Esto explica
por qué la prevalencia de la enfermedad es tan distinta entre estas zonas, si
bien es posible hallar por igual al microorganismo tanto en los reservorios
como en el medio ambiente. MAS
CASOS EN BUENOS AIRES
En
el año 1988, y más evidente en 1990, hubo un importante incremento en la
notificación de casos en el área metropolitana de Buenos Aires. Para un
promedio de 20 a 40 casos anuales, se diagnosticaron más de 120 casos, de los
cuales sólo 6 correspondieron a la Capital Federal. En las dos oportunidades
se registraron niveles de lluvias superiores al promedio, con las
consiguientes inundaciones de las áreas críticas. Esta disparidad en
la notificación de casos no se condice con los hallazgos de leptospiras en
varios ecosistemas de la ciudad de Buenos Aires, o con las tasas de infección
en roedores y perros, como se verá más adelante. La explicación debe
buscarse en la mayor oportunidad de contacto hombre-microorganismo, que tiene
una relación directa con el hábitat y las condiciones de vida de la
población. Llegado
a este punto, es necesario aclarar que el riesgo dentro de una de las tres áreas
definidas anteriormente tampoco es homogéneo. Es conocida la diferencia entre
la zona norte y sur de la Ciudad en cuanto a calidad de vida, prestaciones de
salud, etc., además de la existencia de villas de emergencia, que en la zona
sur concentran una población de varios miles de habitantes en situación muy
precaria. De los 6 casos de 1990, 4 correspondieron
a la villa hoy denominada “Los Piletones” (Flores Sur), donde se han
producido por otra parte la mayoría de los casos de 2001. Un
nuevo ingrediente operado en los últimos años se agrega a la urbanización
de la ciudad: la ocupación de casas y edificios viejos o desocupados en
general por inmigrantes latinoamericanos. Aunque no constituyan el tipo de hábitat
que es característico de las villas, se observa hacinamiento y convivencia
con roedores.
Reservorios
urbanos y contagio La propagación de la enfermedad está relacionada con el
contacto entre el hombre y ciertos animales, como las ratas en primer lugar,
los perros, los caballos y los cerdos. Sin embargo, en todas las especies que
padecen leptospirosis, las fuentes de infección se deben buscar
preferentemente en las condiciones del medio ambiente En
Buenos Aires las especies de roedores, prácticamente exclusivas, son las
ratas: Rattus norvegicus (80%) y Rattus rattus (20%). A medida
que se avanza en el conurbano hacia la zona rural, pueden aparecer otras
especies de roedores como Mus musculus, Calomys sp, conocidos
vulgarmente como “ratón” o “laucha”; roedores sigmodontinos (Oligoryzomys
sp. etc.), mal denominados “colilargos”, y eventualmente cuises (Cavia
pamparum). Además de las ratas, estos otros roedores pueden ser
reservorios de leptospirosis, pero también lo son de hantavirus como en el
caso de los sigmodontinos, de fiebre hemorrágica argentina (Calomys
musculinus), o de meningitis “aséptica” por arenavirus del complejo
Viejo Mundo (llamado virus de la coriomeningitis linfocitaria -CML-), cuyos
principales reservorios son los ratones (Mus musculus y otros). Los
últimos casos de síndrome pulmonar por hantavirus de municipios del
conurbano muestran un patrón de distribución periurbano. No se conoce la
real incidencia de CML, ya que difícilmente se solicita su diagnóstico. La
fiebre hemorrágica argentina, con una baja incidencia anual debido a la
eficacia de la vacuna Candid 1 (superior al 95%), sigue mostrando un patrón
rural, pero pueden esperarse casos periurbanos. La falta de disponibilidad
de la vacuna puede cambiar este panorama y retrotraernos a décadas pasadas. LAS
RATAS EN LA HISTORIA
DE LAS ENFERMEDADES
Las
ratas fueron introducidas en América desde Europa y Asia, a partir de fines
del siglo XV. Su relación íntima con el hábitat humano no ha variado con
los siglos, de allí que se considere a estos animales como sinantrópicos,
del griego: “con el hombre”. Sin exageración puede decirse que es la
especie predadora que más eficazmente se ha a-daptado a todos los cambios que
ha sufrido la humanidad y su ecosistema. A mayor densidad de población
humana y mayor producción de desechos y
alimentos , las ratas muestran más eficacia en sus tasas de
reproducción y sobrevida. Es
posible que la gran penetración de R. norvegicus en Europa a partir de
1729, haya producido la dispersión
de una serovariedad de leptospira denominada icterohaemorrhagiae,
distribuida actualmente en todo el mundo y que produce en general los casos más
graves de leptospirosis. Esta es la serovariedad que aislamos en roedores
capturados en la Villa 20, y por
los datos serológicos es la misma serovariedad que produjo los casos humanos,
tanto de la ciudad de Buenos Aires como del brote producido en el municipio de
Quilmes en el transcurso del presente año. Hay
certeza de que R. norvegicus no avanzaba más allá del Volga en
1720. Hasta el siglo XVIII, la rata predominante en Europa era R. rattus
cuyo papel en la epidemia de peste del siglo XIV (1346-1352) ha sido
ampliamente estudiado. El impacto social, cultural, económico y político de
esta epidemia fue tan grande que
puede afirmarse que derivó, principalmente en el mundo cristiano, en
profundas transformaciones de las relaciones humanas. Baste decir que se
calcula que en pocos años murió de peste el 40% de la población de Europa y
del Asia cercana al Mediterráneo. La literatura y la filmografía han narrado
estos hechos con una profundidad de análisis que supera en general a la
histo-riografía tradicional. Ningún
investigador estableció con certeza las causas por las que se fue
extinguiendo esta epidemia, probablemente tampoco exista una explicación
coherente por la cual la peste, el cólera, el tifus murino así como otras
enfermedades hayan desaparecido de nuestro país al entrar al siglo XX. Pero
de algo podemos estar seguros, su desaparición no fue debida a
acciones de salud pública ni a las teorías excesivamente optimistas,
pero a la vez ingenuas, del denominado “progreso humano”. LA
INCIDENCIA DE LOS ANIMALES En
el mes de abril de 2001, y en clara relación con el mayor alerta en la
población originado en los casos de leptospirosis, se asistieron en el
servicio de Zoonosis del hospital Muñiz a 5 personas mordidas por
ratas en su domicilio, además de otras que concurrieron por tocar
excrementos de roedores o ingerir alimentos contaminados con ellos. El lugar
de residencia no era, lo que podría suponerse a priori, viviendas o
barrios precarios. Esta realidad es en general ignorada por el sistema de
salud, con excepción de los centros de salud periféricos que asisten las
villas. Con una población de roedores que
algunos investigadores estimaron en áreas críticas de Buenos Aires de 0,4
animales/m2 (índice de Hayne1),
las pérdidas por contaminación, destrucción y consumo de alimentos son
altas. Cálculos muy generales establecen un 11% de pérdida de la producción
mundial de alimentos, lo cual inevitablemente se traslada al costo de los
mismos. Las
tasas de infección y estado de portación de leptospiras pueden ser muy
altas: 39% en Rattus sp. (serovar: icterohaemorrhagiae) en
el conurbano bonaerense (Mazzonelli G. y col. 1996); 67,5% para R. rattus,
Mus musculus, y roedores sigmodontinos (Zamora J y col, 1995) en Chile. En
la ciudad de Buenos Aires, en roedores del puerto encontramos una infección
del 16,6% (1989) y del 12,5% en Villa 20 (2000);
se aisló icterohaemorrhagiae en ambos casos. En las primeras
observaciones realizadas en 1994 por Schüfner (Amsterdam), se encontró para R.
norvegicus una tasa de infección del 3% y 45 % para ejemplares jóvenes y
adultos, respectivamente. Trabajos posteriores confirmaron estos hallazgos en
diversos países, por lo cual se asocia el aumento de la incidencia con la
madurez sexual del roedor. Es interesante destacar que leptospiras y roedores
han coevolucionado, de manera tal que el microorganismo no produce enfermedad
en los mismos pero tampoco es afectado por la respuesta inmune del
hos-pedador. Así, los roedores se convierten en eficaces eliminadores de
leptos-piras al medio ambiente. La
transmisión al hombre y a otros animales se opera por contaminación de agua,
suelo, alimentos, y materiales con condiciones fisicoquímicas apropiadas
(humedad, pH, etc.). En el caso de la leptospirosis humana, la tasa de infección
en roedores convivientes no es per se un factor de riesgo. Además de
los factores medioambientales señalados, deben existir actitudes y
actividades del hombre y un entorno socioeconómico que propicien la infección.
Broon y Gibson estudiaron este aspecto en 1953, en una población de ratas de
las cuales 28/88 fueron hospedadoras de ictero-haemorrhagiae. A pesar
de la intensa convivencia con la población humana, no se encontraron datos clínicos
o seroló-gicos de infección en las personas. ESTUDIO
EN EL HOSPITAL MUÑIZ
En
un estudio realizado por Zoonosis del hospital
Muñiz, en colaboración con profesionales del Instituto Luis Pasteur,
en una comunidad compuesta por seres humanos, perros y ratas convivientes, se
encontró una tasa de aislamientos y seroprevalencia del 16,6% en las ratas,
sin hallazgos clínicos o serológicos en los humanos. Los perros en contacto
permanente con el medio por donde frecuentaban los roedores mostraron una tasa
de seroprevalencia del 18,7%, pero los urocultivos fueron todos negativos y no
se encontraron antecedentes clínicos de enfermedad. Los perros eran vacunados
anualmente con vacuna producidas con serovar ictero-haemorrhagiae y canicola. En
un análisis sobre formas de adquisición de la leptospirosis humana en
Argentina (ver tabla 1), realizada sobre 242 casos, 14 (5,8%) fueron
incriminados a contaminación directa con excretas de roedores. Si se observa
que otro 44,4 % de los enfermos había adquirido la enfermedad por
inundaciones o actividades recreativas relacionadas con agua, donde los
roedores juegan un papel importante en la contaminación del medio y que la
mayoría de las actividades señaladas de riesgo guardaban esa relación
(maniobras militares, recolección de basura, etc.), se infiere el rol
fundamental de los mismos, especialmente R. norvegicus y R. rattus, en el
mantenimiento y la transmisión de esta zoonosis. Sobre
248 casos de leptospirosis humana en Barbados entre 1979 y 1986 (Everard y
col.), encontraron que el riesgo de adquirir la enfermedad es 1,8 veces
superior en familias con presencia de roedores domiciliarios. Estas
consideraciones y toda una profusa historia de investigaciones de leptospiras
y roedores, que arranca desde que se reconoció por primera vez al agente
etiológico de la leptospirosis humana, trabajo realizado en la Universidad
Imperial en Kyushu, Japón por Inada y colaboradores en 1914, condujeron a que
el papel del perro en la epidemiología de la enfermedad humana no sea
valorizado en su real dimensión. En 1916 se sospechó que un cuadro de
ictericia en un perro estaba asociado a la enfermedad de Weil2
que habían padecido dos hombres convivientes con el animal. A
partir de estas observaciones, se abrió el espectro de hospedadores de las
leptospiras. El serovar relacionado habitualmente con el perro es canicola,
sin embargo se conoce desde hace varios años que icterohaemorrhagiae es
otro serovar importante en la infección canina y que, conforme al área,
otros serovares pueden infectarlo. A diferencia de los roedores, los perros
son afectados clínicamente por
las leptospiras. Se
acepta que icterohaemorrhagiae produce en el perro cuadros graves con
ictericia y nefritis, siendo la ictericia rara en la infección por canicola.
El espectro clínico de esta última fue relacionado por la medicina
veterinaria con cuadros de afección neurológica, nefritis con
gastroenteritis hemorrágica y estomatitis ulcerativa. Los
médicos veterinarios consideran como diagnóstico diferencial importante al
denominado “moquillo”. En el relevamiento epidemiológico realizado en la
Villa 20, encontramos una estrecha relación entre la enfermedad humana y la
sucedida en un perro propiedad del paciente. El animal ya había sido asistido
por profesionales y tenía diagnóstico presuntivo de leptospirosis. Los
estudios posteriores, tanto en la paciente como en
roedores, indicarían que el perro fue infectado por icterohaemo-rrhagiae.
Si
bien las evidencias acumuladas demuestran que el perro es un eslabón
importante en la epidemiología urbana de la enfermedad, no está
suficientemente arraigado este concepto en los medios profesionales. Tampoco
los propietarios de animales consideran la leptospirosis como un riesgo tanto
para el animal como para el grupo familiar, y en la mayoría de los casos
desconocen la enfermedad. En
el área metropolitana las tasas de infección son por lo general altas. Desde
los primeros trabajos de Savino y Rennella en 1944 (Instituto Malbrán) y
Cacchione y col. 1962, 1975 (INTA) hasta la actualidad, la infección
(medida por las tasas de seroprevalencia) oscila entre un 10% y 60%. Como
sucede en todas las especies que padecen la
leptospirosis, las fuentes de infección deben buscarse preferentemente
en las condiciones del medio ambiente. Si
se considera sólo el contacto directo con la orina del animal, se desprecia
el rol que juega el perro en la contaminación ambiental como fuente de
infección humana. Independiente
de la gravedad del cuadro clínico, una vez transcurrido éste el perro puede
eliminar leptospiras por orina durante meses y aun años, sin manifestar
signos de enfermedad. Esto constituye un claro riesgo para los propietarios y
una manera eficaz, aunque inadvertida, de propagación de la enfermedad. En
los últimos años, las familias que poseen perros con diagnóstico de
leptospirosis, son el motivo más frecuente de consulta en el servicio de
Zoonosis del hospital Muñiz, lo que indicaría una mayor sensibilidad tanto
profesional como de la población a este problema. Un
estudio realizado en 1992, en 223 perros de una población de 1.940 animales
de un barrio del conurbano bonaerense (9.500 habitantes) reveló, además de
la prevalencia de una alta tasa de infección (seroprevalencia del 57%),
algunos hechos que pueden extrapolarse a zonas similares del área
metropolitana. El barrio estaba asentado en una zona con urbanización
precaria, el 72% de las casas tenía uno o más perros, la mayoría (71%) sin
control veterinario y prácticamente sin cobertura de ninguna vacuna, ya que sólo
la mitad había recibido vacuna antirrábica pero en forma aleatoria, lo cual
demuestra el riesgo potencial de volver a los focos de rabia urbana, tan
comunes en el pasado. Las variables de riesgo más significativas para la
infección en los animales fue la presencia de zanjas con agua estancada frente
a las viviendas y los hábitos de callejeo, pero no se encontró que la
presencia de roedores en
el domicilio o el hábito de cazar roedores
fueran significativas para la infección. En cierto modo, esto último
refuerza la idea de priorizar el ordenamiento ambiental como política
sanitaria, no sólo para leptospirosis, sino para una amplia gama de patologías.
La vacuna antileptospirósica utilizada en perros ha mostrado ser un arma
eficaz en el control de la enfermedad, es de bajo costo y cada vez más
utilizada por los médicos veterinarios. Conforman la epidemiología urbana otros animales, cuyo rol no debe minimizarse, y que se relacionan con el modelo de urbanización de nuestras ciudades y las recurrentes crisis sociales. Entre estos citamos a los caballos, tan frecuentes en nuestro medio por la actividad de cirujeo, y la cría de cerdos, especialmente en el segundo cinturón del conurbano, aunque en el pequeño brote humano de leptospirosis de 1990 en la villa “Los Piletones” se encontró un criadero de 300 cerdos alimentados con basura. Es posible que existan focos autóctonos de triquinosis en el área metropolitana. 1Expresa
la cantidad de roedores por metro cuadrado en un área previamente
delimitada, donde se establece un programa de capturas. El valor no indica
necesariamente el real número de roedores, pero sirve para establecer
comparaciones entre áreas, monitorear medidas de control, etc. 2
En honor
al médico alemán A. Weil, que hizo una de las primeras descripciones de le
enfermedad (1886), la separó del resto de las “hepatitis febriles”. En la
actualidad, algunos autores lo utilizan para designar las leptospirosis ictéricas.
Situación en Argentina y Latinoamérica La
incidencia y prevalencia real de la enfermedad no son conocidas debido a la
subnotificación de casos. Las regiones que más informan leptospirosis son el
área metropolitana de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires y Santa
Fe La
real incidencia y prevalencia de la enfermedad no son conocidas e influyen
varios factores, entre los que destacamos: subnotificación de casos
debido a la presentación clínica como fiebre indiferenciada, o bien a formas
clínicas típicas pero confundidas con otros diagnósticos como los de
hepatitis, meningitis asépticas (virales), neumonías atípicas, cuadros sépticos,
etc. Existe una estrecha relación entre el número de casos notificados y la
presencia en la región de centros de diagnóstico específicos o bien médicos
con experiencia clínica en la enfermedad. Sigue teniendo vigencia un viejo
aforismo que señala que la leptospirosis existe, cuando alguien piensa en
ella. A
mayor urbanización y calidad de vida, menos probabilidad de brotes por lo que
los casos aislados tendrán relación con deportes acuáticos, turismo,
jardinería, limpieza de canaletas y desagües, contacto directo y ocasional
con orina de roedores y/o perros. La leptospiro-sis como enfermedad
profesional en áreas urbanas es de riesgo en veterinarios, recolectores de
basura, poceros y obreros que hacen zanjas para la red de servicios, limpieza
de alcantarillas, peones de clubes hípicos, cirujeo, etc. El
personal militar es una población expuesta por las maniobras militares en
suelos húmedos, inmersión en cursos de agua, etc. Leptospirosis es una
enfermedad estrechamente relacionada con la actividad militar, desde los
primeros aislamientos del microorganismo en las trincheras de la Primera
Guerra Mundial, los brotes en Normandía (Segunda Guerra) y en Vietnam, hasta
la utilización de doxiciclina como prevención de la enfermedad, que surgió
de una experiencia militar. Son
excepcionales los años en que no asistimos en el hospital Muñiz a personal
militar con leptospirosis, y hemos tenido oportunidad de estudiar un brote en
Campo de Mayo. REGIONES
MAS AFECTADAS Las
regiones que más informan leptospirosis son el área metropolitana de Buenos
Aires y las provincias de Buenos Aires y Santa Fe. En esta última son
frecuentes los brotes en Rosario, en la ciudad de Santa Fe y en Reconquista, y
según la tendencia de los últimos años sería la provincia con mayor
notificación. Se han estudiado brotes en establecimientos ganaderos.
Recientemente, la ciudad de Victoria en Entre Ríos tuvo un brote limitado,
pero de gran impacto social, en pescadores comerciales. Se cree que el brote
estuvo relacionado con un importante crecimiento de la población de un roedor
silvestre, el llamado Holochilus
brasilien-sis, que fue facilitado por las condiciones hidrológicas y climáti-cas
favorables. Esta verdadera “ratada” (término rural acuñado hace muchos años
y que solía anticipar el brote de peste) convirtió a las islas en reales
páramos por la necesidad de alimentos vegetales de este roedor. En
la región de Orán, Salta, se asoció a formas graves de distrés
respiratorio, coexistiendo con hantavi-rus. Cambios en la producción de la caña
de azúcar, la introducción de nuevos cultivos y el avance sobre la selva
subtropical, serían condicionantes para mantener la endemia de ambas patologías.
Un mayor alerta en profesionales de La Pampa y una crítica situación por las
inundaciones han producido un sustancial aumento de la casuística de esta
provincia. Las
leptospiras pueden encontrarse en los más diversos ambientes. No es
una enfermedad tropical; países con climas más rigurosos tienen una amplia
experiencia tanto humana como veterinaria: región del Mar Báltico, Escocia,
Rusia. Trabajos realizados en distintas fuentes ambientales permitieron
recuperar leptospiras en regiones tan disímiles como La Puna argentina, o los
lagos de Palermo en Buenos Aires. La
leptospirosis es una zoonosis distribuida en todas las provincias
argentinas, como lo atestiguan los trabajos veterinarios en distintos
rodeos, la casuística humana, los aislamientos ambientales y
los reservorios silvestres. LA
LETALIDAD La
letalidad de esta enfermedad no es homogénea dependiendo de la región, lo
cual indicaría una relación con las cepas locales. En el área metropolitana
de Buenos Aires la letalidad tradicional no llegaba al 1%. Los últimos casos
de hemorragia pulmonar masiva fueron letales, y además demostraron un
comportamiento patogé-nico y clínico no
habitual en esta región. Una característica llamativa es la aparición de
distrés respiratorio en ausencia de ictericia o insuficiencia renal de
importancia, que era la norma en estos pacientes. Estos hallazgos clínicos
tuvieron su correlato con la patogeni-cidad observada en los cobayos
inoculados con las cepas aisladas de los roedores de la Villa 20. Consideramos
que es importante que estas formas clínicas sean reconocidas precozmente por
los médicos del primer nivel de atención y por los de cuidados intensivos. PRESENCIA
EN LATINOAMERICA Brasil
es el país latinoamericano que, junto con países del sudeste asiático y
China, tiene mayor notificación de casos humanos. Las inundaciones de San
Pablo o Río de Janeiro han producido brotes de cientos de casos con tasas de
letalidad elevadas (12% al 20%). Cuba es otro país que registra varios
brotes, algunos superiores a los 400 casos, donde existiría relación con la
cosecha de la caña de azúcar. Este país se implementó la vacuna humana en
esa población de riesgo. Nicaragua tuvo en 1995 un brote de 2.419 casos, con
presentación clínica de neumonía hemorrágica. Si se observan los criterios
diagnósticos realizados en Nicaragua, se verá la poca consideración que
tiene la enfermedad, donde ante el brote se pensó en una gran variedad de
posibilidades, algunas lógicas como
dengue hemorrágico, pero también se especuló con un nuevo arenavirus, hasta
que el diagnóstico se hizo fuera de Nicaragua y en forma retrospectiva, con
material biópsico. Perú avanzó en el conocimiento de la enfermedad en los
tiempos del cólera. En relación a la disponibilidad del diagnóstico y a la
casuística humana, el resto de los países no notifica regularmente casos. PREVENCION Las medidas de prevención surgen de las modalidades de formas y fuentes de infección comentadas. Las relacionadas con actividades profesionales son más fáciles de implementar: uso de botas y guantes impermeables, y en poblaciones de riesgo bien definidas (por ejemplo personal militar) uso de vacuna humana, que no está disponible en nuestro país. Ante un riesgo individual y colectivo es eficaz la administración de doxiciclina en monodosis semanal. La situación más difícil es prevenir los brotes en los núcleos urbanos con alto riesgo. Consideramos difíciles estas acciones porque tienen que ver con el ordenamiento ambiental, el control de roedores y el mejoramiento del nivel de vida de la población, todos elementos que necesitan claras políticas de Estado y además una política económica centralizada en el bienestar de la gente. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA -
Comisión Científica sobre Leptospirosis de la Rep. Argentina (CCLA). Informe
sobre Leptospirosis en la República Argentina y Vacuna y Vacunaciones en
Leptospirosis. Editado por 2º Congreso Argentino de Zoonosis y 1º
Congreso Argentino y Latinoamericano de Enfermedades Emergentes. Bs. As, 1998; pp.20-7. -
Comisión Científica sobre Leptospirosis de la Rep. Argentina, (CCLA). Manual
de Leptospirosis. CCLA editor. Bs.As., Argentina, 1994. -
COTO H. Biología y control de ratas sinantrópicas. Editorial Abierta,
Buenos Aires, Argentina, 1997. - FAINE S. Leptospira and Leptospirosis. CRC
Edit, Boca Raton, Florida, 1994, pp.243-52. - RUBEL D, SEIJO A, CERNIGOI B, VIALE A, WISNIVESKY
COLLI C. “Leptospira interrogans in a canine population of Greater Buenos
Aires: variables associated with seropositivity”. Rev.
Panam. Salud Pública. 1997; 2(2):
102-5. - SEIJO A, DEODATO B, CERNIGOI C, CURCIO D. “Source
of Infection for Leptospirosis in Argentina”. Abstract Book of the 9th
International Congress on Infectious Diseases, Buenos Aires, Argentina,
April 2000, page 235. - SEIJO A. Roedores y leptospirosis. Control de Plagas.
Sep 2000; 8:8-16.
Se encuentran disponibles las tapas para encuadernar los
ejemplares 2000 del Boletín. Los interesados se pueden dirigir a
Junín 1440, Capital Federal, de lunes a viernes de 10:00 a 17:30, comunicarse
al (011) 4806-1011 (Sra. Rosa), o vía e-mail a
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