Este número del Boletín de Temas de Salud está dedicado a analizar la situación actual en la infección por VIH y sida, tanto en el mundo como en nuestro país. La epidemia lleva ya casi 2 décadas y sus características muestran que, a pesar de alguna interrupción o retraso en los países más ricos del mundo, por ahora el crecimiento es inexorable.

Si bien al comienzo de la enfermedad se la consideró un mal de los "grupos de riesgo" (homosexuales, drogadictos, hemofílicos, etc.), luego fue evidente que no respetó barreras sociales, económicas ni geográficas. Como señaló la sudamericana Nadine Gordimer, Premio Nobel de Literatura: "El sida parece haber caído sobre nosotros mientras mirábamos para el otro lado; le ocurrió a un sexo o color que no era el nuestro; era endémico en otro país." (Diario Clarín, 24/04/2000).

En poco tiempo la epidemia se expandió por todo el mundo. Además, presentó una característica que fue inesperada o aparentemente inesperada: si bien tuvo su desarrollo inicial en los Estados Unidos, especialmente en la comunidad gay, luego fue extendiéndose a otros grupos sociales y al resto del mundo. Pero hoy, a 20 años de su aparición, tiene como característica un crecimiento sostenido de la pandemia en los países más pobres del planeta y en los países ricos, en los sectores más pobres.

Se calcula que el 90% de los casos está ya en los países subdesarrollados. La situación más dramática es la de áfrica. En este continente hay países que tienen más de un 10% de la población infectada. Como consecuencia, el efecto de la epidemia ya se siente en la disminución de la población por mortalidad: millones de niños huérfanos por la muerte de sus padres a causa del sida. Se nota también cuando se observa la capacidad productiva de las naciones africanas: los trabajadores abandonan empresas por incapacidad y muerte originadas en el sida. Debido a la profunda crisis africana, se observa la existencia de millones de enfermos sin el tratamiento adecuado para moderar el crecimiento de la infección, y además la falta casi total de medidas preventivas. El continente está diezmado social y económicamente y no está en condiciones de enfrentar una epidemia de la tal magnitud. En esta edición dedicamos un espacio para analizar la situación africana con respecto al sida.

Sintetizamos también, apretadamente, los últimos datos sobre la epidemia en la Argentina, que tiene un aumento sostenido; a la vez se va evidenciando cómo ese crecimiento se registra especialmente entre los sectores más pobres de nuestra sociedad. Por otro lado, se observa en la Argentina el crecimiento de la proporción de mujeres entre los enfermos, con sus consecuencias epidemiológicas, principalmente por la propagación de la patología entre los niños.

Es evidente que la situación mundial con respecto a la infección expresa diversos tipos de fracasos. Es necesario analizarlos para poder enfrentar un escenario que se agrava constantemente. Como también lo señala Gordimer: "El propio interés no debe desestimarse. Así que, para el mundo desarrollado, un mensaje pragmático de parte del castigado continente africano: ‘No preguntes por quién doblan las campanas de la Bolsa y por quién tocan la alarma las cifras de las computadoras. El tañido es para Europa, para Estados Unidos, incluso para aquellos países donde las víctimas del VIH y el sida son pocas. Pues, si fracasan los mercados y los grandes mercados potenciales para los productos del mundo desarrollado (si las poblaciones son diezmadas quieren decir que ya no queda nadie económicamente activo con dinero para gastar), esa campana dobla para tí en todo el mundo’".

Se dice con frecuencia que la epidemia de VIH y sida en los Estados Unidos y en otros países desarrollados ha llegado a una meseta, dado que el número de nuevas infecciones por año no está en un proceso de aceleración y estaría en un nivel constante. Sin embargo, por ejemplo en los Estados Unidos se estima que esta meseta ha llegado a un nivel inaceptable de 40.000 nuevas infecciones por año, un ritmo que se cree ha quedado relativamente constante a través de toda la década del ’90. Las autoridades de control estiman que la mitad son menores de 25 años de edad y que se infectaron sexualmente. Como el número de nuevos casos por año entre hombres homosexuales ha decrecido marcadamente, el número de nuevas infecciones entre heterosexuales, particularmente entre mujeres, se ha acelerado enormemente, produciendo una meseta engañosa. En los Estados Unidos se están viendo nuevas olas de epidemia en diferentes grupos demográficos.

El mismo fenómeno de olas sucesivas se refleja con dramatismo en las características globales de la epidemia, con áfrica cargando con el peso mundial más grande. Además, el número de infecciones por VIH en los países de la ex Unión Soviética ha crecido abruptamente en los últimos años. Sin embargo, la trayectoria de la tasa de infección en el subcontinente Indio y el sudeste asiático, indica que sin medidas preventivas categóricas y exitosas, estas regiones soportarán el mayor peso de la epidemia en el ingreso al siglo XXI. El número estimado de infectados en China es relativamente bajo; sin embargo, existe la posibilidad de una expansión explosiva de VIH, en una nación con más de 1.000 millones de personas.

LOS COSTOS DE LA EPIDEMIA

Además de la enorme tragedia humana asociada con el VIH y el sida, los costos económicos de la epidemia son impactantes, y se constituyen así en un serio impedimento al crecimiento y la estabilidad económica de muchos países en desarrollo. Se estima que la carga económica actual de la infección por VIH es de 14.000 millones de dólares, solamente en el costo asociado a la prevención y al tratamiento. En muchos países a causa de la epidemia disminuyó los trabajadores especializados y dirigentes de empresas, y se neutralizó las avances previos en desarrollo truncando así la expectativa de vida. De acuerdo a la División Población de las Naciones Unidas, entre el 2010 y el 2015 la expectativa de vida en 9 países de áfrica, con la mayor prevalencia de infección por VIH caerá en un promedio de 16 años. Está claro también que esta epidemia producirá inestabilidad política en algunas naciones y en comunidades dentro de estas naciones.

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ACCESO A LA ATENCION MEDICA

Los resultados reflejan una gran de-sigualdad entre aquellos que viven con sida. En los Estados Unidos, sobrevivir después de un diagnóstico de VIH tiene amplias variaciones, especialmente entre las mujeres y gente de color que tienen una expectativa de vida más corta que los hombres blancos. En ese país, en 1994, la tasa de mortalidad de esta enfermedad entre los hombres negros fue casi 4 veces más alta que entre los blancos; para las mujeres negras fue 9 veces más que para las blancas. ¿Cómo se explican estas diferencias? Algunos han sugerido diferencias basadas en la susceptibilidad biológica, señalando que los variados tipos virales, como así también las disparidades en la constitución biológica de hombres y mujeres, pueden contribuir a estos resultados.

Una verdad estimulante, pero también un desafío: seguramente la desaparición de las desigualdes en los resultados obtenidas por Chaisson y sus colegas sirve como advertencia para todos nosotros, que ahora toleramos profundas desigualdades en el acceso a la atención médica.

50 años después de una combinación terapéutica efectiva en casi 100%, la tuberculosis persiste como la causa infecciosa más importante entre las muertes preve-nibles. Si la Organización Mundial de la Salud está en lo correcto, la tuberculosis mató a tres millones de personas en 1996 -más que los fallecidos por complicaciones por VIH y más de los que han muerto por tuberculosis en cualquier año desde el 1900-. Chaisson se pregunta: "si hemos hecho un trabajo tan pobre en la distribución de un tratamiento efectivo y barato para que la gente mejore su vida, ¿cuáles son nuestras chances con una medicación que es muchos menos efectiva y cien veces más costosa?"

DISTRIBUCION DESIGUAL DE LAS TERAPIAS

El sida parece seguir la huella trazada por la tuberculosis. En el caso del sida, también la distribución desigual de las terapias efectivas probablemente profundizará la división entre los que tienen y los que no tienen; como cita Farmer: "Independientemente de su carácter preventivo o terapéutico, las nuevas intervenciones, particularmente aquellas con gran eficacia, pueden ampliar las disparidades en resultado si se permite que persistan las diferencias en acceso a esas nuevas intervenciones. Este es el lado oscuro del progreso médico: cuanto mejor es la terapéutica más injusto es el reparto para aquellos no tratados". En Estados Unidos, alrededor de cien mil personas están recibiendo los inhibidores de la proteasa (1998), sin embargo los infectados son un millón. En Europa la situación es aún peor.

En el mundo en desarrollo, en donde viven la mayoría de los beneficiarios potenciales, virtualmente nadie recibe, o están aún en la lista de receptores, las nuevas drogas. Los inhi-bidores de la proteasa, como se lo menciona, no son "tecnología apropiada" para los residentes en los países pobres. Desde ese punto de vista, la terapia antiviral es una meta inalcanzable para aquellos que tienen, por ejemplo, la mala fortuna de ser africanos y vivir con el VIH.

Dentro de cada país el VIH se ha expandido a diferentes velocidades en diversas poblaciones y diferentes localidades (tanto urbanas como rurales). La prevalencia de VIH sobre el 80% de ellas fue informada para mujeres trabajadoras sexuales en África central y del este. En algunas áreas la infección por VIH ha sido ahora documentada entre los miembros de la población general, mostrando también la lentitud inicial y la diseminación acelerada después entre las mujeres embarazadas. La tasa de seroprevalencia entre las embarazadas tiene un rango entre el 5% y el 35%, con las tasas más altas en los centros urbanos como Blantyre, Kampala, Lusaka, Kinshasa y Abidjan. En algunas poblaciones urbanas, más del 10% de la población adulta está infectada y la incidencia anual estimada es del 3%.

Cerca del 50%-65% de las infecciones por VIH han sido en áfrica central y del este, un área que cuenta solamente con el 15% de la población del África. Los datos serológicos indican que la pandemia ha continuado evolucionando, particularmente en áfrica occidental y del sur. En Nigeria, un país con más de 105 millones de habitantes -el 20% de la población del África al sur del Sahara- el VIH fue introducido en el país recientemente y se expandió rápidamente entre las trabajadoras sexuales y sus clientes. De manera similar en el sur de África, fue encontrada una prevalencia de VIH de un 20% a un 30% entre los adultos de las grandes áreas urbanas de Boswana. La República de Sudáfrica fue testigo de un incremento en la prevalencia de VIH de 2%-4% en 1992 a un 7,5% en 1994 en mujeres que se atendían en clínicas prenatales. El país estimó que entre 1 y 2 millones de personas están infectadas por VIH (datos de 1994). El sida es la principal causa de muerte en Abidjan, Kinshasa, y en las comunidades rurales en Uganda y Tanzania. La población entre 25 y 34 años está siendo golpeada fuertemente con un exceso de muertes relacionadas con el VIH, anteriormente un grupo con baja mortalidad.

Para el ONUSIDA (el programa de las Naciones Unidas de lucha contra el sida) es evidente desde hace años que África, al sur del Sahara, es la zona del mundo más afectada por VIH y el sida ."Los niveles de infección son máximos, el acceso a la asistencia es mínimo y las redes de seguridad económica y social que podrían ayudar a las familias a afrontar los efectos de la epidemia están muy desgastadas, en gran parte como consecuencia de la propia epidemia". ONUSIDA calcula que a comienzos del siglo XXI, unos 23,3 millones de habitantes del África subsahariana tendrán la infección por VIH o sida . Esto supone casi el 70% del total mundial en una región que alberga tan sólo al 10% de la población del planeta. A medida que los esfuerzos de prevención en otras zonas reducen el número de neonatos que contraen el VIH, el liderazgo del continente en términos de infecciones infantiles resulta más aplastante que nunca. Según las estimaciones del ONUSIDA, casi el 90% del medio millón de niños que en 1999 nacieron en el mundo con el virus o que se infectaron a través de la lactancia materna, viven en el África subsahariana.

NUEVOS CONCEPTOS SOBRE PROPAGACION Y MORFOLOGIA DE LA EPIDEMIA

Los nuevos estudios sugieren que en muchos países de África, las estimaciones prenatales tiende a subestimar los niveles reales de la infección por VIH en las mujeres. El motivo es que las infectadas son cada vez menos fecundas: cuanto más progresa la infección por el VIH, menos probable es que queden embarazadas. En consecuencia, no concurren a los centros de atención prenatal donde se obtienen las muestras de sangre para las determinaciones anónimas de VIH. Por la tanto, los estudios prenatales subestimarían el peso auténtico de la infección en la población femenina. Otro de los hallazgos es que los infectados por VIH es mayor el número de mujeres que de varones (en general en la historia de la epidemia, en las etapas iniciales es mayor el número de varones infectados que el de mujeres). En el contexto en que un pequeño número de profesionales del sexo se enferma, propaga rápidamente la epidemia a un número mucho mayor de varones. Con el tiempo se estrechan las diferencias entre varones y mujeres, y finalmente la relación se invierte. En África diversos estudios llegan a la conclusión que por cada 12 o 13 mujeres hay 10 varones infectados.

No se sabe por qué hay más mujeres infectadas que varones. Se consideran un conjunto de factores como que el VIH se trasmite más fácilmente del hombre a la mujer, la diferencia en los patrones de edad de la infección por VIH en ambos sexos, (las mujeres tienden a infectarse más jóvenes, por lo tanto viven más tiempo con la infección).

El retroceso en la vida de los africanos por la infección por VIH es impresionante, ya sufrieron un retroceso en los indicadores del programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que refleja los niveles de salud, riqueza y educación. Se visualiza expresamente a través del descenso de la expectativa de vida.

Un dato que expresa la situación en África es que menos del 50% de las personas del sur de África actualmente vivas, alcanzarán previsiblemente los 60 años de edad, en comparación con un promedio del 70% para todos los países en desarrollo y del 90% para los países industrializados.

La epidemia afecta ya el nivel productivo de África y muchas empresas han comenzado a desarrollar programas de prevención en el lugar de trabajo para intentar proteger la salud de sus trabajadores, indispensable para el desarrollo de sus empresas.

Las estadísticas disponibles revelan que la enfermedad se da cada vez más entre los grupos más pobres y con menor instrucción. También muestra que en el conurbano bonaerense y la Capital Federal se registran la mayor cantidad de casos

Según datos extraídos del Boletín sobre el "Sida en la Argentina" de diciembre de 1999, publicado por el Ministerio de Salud de la Nación, las personas enfermas de VIH/sida en la Argentina son 16.259 al 31/12/99, aunque llegan a 18.966 si se considera la demora en la notificación. Y si se toma en cuenta la existencia de subregistro el total estimado es de 19.535 personas enfermas desde el comienzo de la epidemia.

El 30% de los enfermos fue diagnosticado en los dos últimos años. Hubo casos en todas las provincias pero en el conurbano bonaerense se concentra el 44% de ellos, luego sigue la ciudad de Buenos Aires con el 32%.

Entre los hombres, la epidemia de sida es más antigua que entre las mujeres y de mayor incidencia en los primeros años. Para la Argentina la relación hombre/mujer para 1997 fue de 3:1.

En cuanto a la vía de transmisión entre los hombres, se reparte entre la vía sanguínea (46%) y la sexual (47%), en las mujeres la transmisión sexual sin protección alcanza el 50% y la sanguínea el 30%.

La transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres sin protección representaba en 1991 el 27% de los enfermos, en 1999 disminuyó un 30%. Entre usuarios de drogas que comparten material de inyección, la transmisión disminuyó del 42% en 1991 al 34% en 1999, y la transmisión heterosexual sin protección aumentó del 8,5% al 34%. La vía madre-hijo se mantuvo entre el 6% y 7%. Los enfermos por transfusión (hemofilia y otros) disminuyeron del 3% al 0,4% en 1999.

Entre los infectados usuarios de drogas inyectables que comparten jeringas casi el 60% tienen menos de 30 años. Entre los hombres que tienen sexo con otros hombres sin protección, el 75% de los enfermos se concentran en mayores de 45 años.

En cuanto al nivel de instrucción, entre los usuarios de drogas intrave-nosas que comparten el material de inyección sólo el 18% había terminado el nivel secundario y un 15% no había terminado el nivel primario.

En general se observa que los enfermos de sida tienden hacia un nivel bajo de instrucción, por ejemplo, los pacientes con nivel primario incompleto en 1990 eran el 1,5%, mientras que en 1999 representaron el 18%. En 1990 quienes tenían instrucción de nivel secundario completa eran el 55% del total de los enfermos, mientras en 1999 llegaron al 24%.

En1998 hubo una disminución en la mortalidad por sida, con respecto a 1997. Podría explicarse este cambio por la introducción de las terapias antirretrovirales. Bloch y Kaufman compararon pacientes cubiertos por Obras Sociales y aquellos atendidos en los hospitales. Hubo 104 pacientes en el primer grupo y 3.601 en los segundos. Los pacientes provenientes de hospitales son más jóvenes, tienen un menor nivel de instrucción, presentan una mayor frecuencia de tuberculosis y existe un elevado número de usuarios de drogas endovenosas. Por el contrario, entre los enfermos afiliados a las obras sociales ocurrió un fenómeno inverso. Para los autores estos datos están mostrando un perfil epidemiológico diferenciado para los pacientes que tienen cobertura con relación a los pacientes notificados a la fecha. Hacen notar que en general hay pocos datos para evaluar a los pacientes afectados de sida con relación a su nivel socioeconómico. En este caso utilizaron el nivel de instrucción del paciente como referencia del nivel socioeconómico.

* Tomado de Boletín sobre el Sida en la Argentina, año VI- N°18, diciembre 1999, Ministerio de Salud de la Nación. Programa de lucha contra los retrovirus humano, SIDA y ETS.