| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
12 Nº 107 Abril de 2005 Salud materno-infantil, un desafío de salud pública Salud de la madre y el niño, un imperativo moral Factores de riesgo para la mujer El riesgo de las madres jóvenes
SALUD MATERNO-INFANTIL, UN DESAFIO DE SALUD PUBLICA Este año, el día mundial de la salud estuvo dedicado a la salud materno infantil. Bajo el lema Cada madre y cada niño cuentan, la Organización Mundial de la Salud (OMS)enfatiza en la necesidad del acceso a una atención sanitaria de calidad como un derecho garantizado por el Estado que asegure equidad en los servicios. En ese contexto, la salud materno-infantil debe dejar de ser una preocupación técnica para convertirse en un imperativo moral y político, fundamentalmente si se tiene en cuenta que el acceso universal al sistema sanitario de todas las mujeres y los niños está todavía lejos de materializarse. La OMS presentó un informe en el que señala que como primera medida es necesario reorientar las estrategias técnicas elaboradas, así como poner más énfasis en la importancia de los problemas de los recién nacidos, que a menudo se pasan por alto. En ese sentido, se propone empezar a hablar de salud de la madre, el recién nacido y el niño. En el trabajo se insiste en aplicar estrategias adecuadas desde el embarazo y el parto hasta la niñez. “No tiene sentido atender a un niño e ignorar a su madre, como tampoco lo tiene preocuparse por una parturienta y no prestar la suficiente atención a la salud de su hijo recién nacido. Para asegurar a las familias el acceso universal a una atención ininterrumpida de esta índole, es preciso que haya una interacción entre los programas, aunque lo que importa en última instancia, es que se amplíen y fortalezcan los sistemas de salud. Al mismo tiempo, el hecho de colocar la salud de la madre, el recién nacido y el niño en el centro del movimiento en pro del acceso universal ofrece una plataforma para la construcción de sistemas sanitarios sostenibles allí donde las estructuras existentes son precarias o frágiles” (el informe completo puede consultarse en www.who.int). La OMS se pregunta: ¿cómo es posible que esa situación se mantenga si las causas de defunción son en buena parte evitables? La cuestión se agrava aún más si se considera que han transcurrido más de 10 años desde que la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de las Naciones Unidas incorporó el acceso a la atención de salud reproductiva para todos en la agenda mundial. Prestar asistencia a la totalidad de los 136 millones de partos que se producen cada año es uno de los principales retos a los que se enfrentan ahora los sistemas de salud de todo el mundo. Con asistencia especializada, tanto durante como después del parto, se puede evitar la casi totalidad de desenlaces fatales y secuelas discapacitantes y mitigar buena parte del sufrimiento. Anualmente siguen muriendo 10,6 millones de niños y 529.000 madres, la mayoría de las veces por causas evitables. Más allá de los factores conocidos –la pobreza, las desigualdades, las guerras, los disturbios civiles y los estragos que está causando el vih/sida–, también influye el hecho de que los conocimientos capaces de salvar vidas no se plasmen en intervenciones efectivas y de que no se invierta suficiente dinero en salud pública. El informe de la OMS, resalta la influencia de la pobreza y la situación sociocultural como un factor determinante para las muertes materno-infantiles. Según el estudio de la OMS existen tres elementos claves para mejorar el desenlace de los embarazos: asegurar una buena asistencia prenatal, hallar formas adecuadas de evitar embarazos no deseados o hacer frente a sus consecuencias y mejorar el modo en que la sociedad atiende a las mujeres embarazadas. En el presente Boletín de Temas de Salud, publicamos una síntesis y análisis de los puntos más salientes del extenso trabajo realizado por la OMS. INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO SALUD DE LA MADRE Y EL NIÑO, UN IMPERATIVO MORAL El informe de la OMS enfatiza en la necesidad de que el Estado asegure acceso universal a las madres y los niños y garantice la equidad en la atención. En el análisis se intenta responder a una pregunta clave: ¿cómo es posible que se registren numerosas muertes si las causas de defunción son en buena parte evitables?
Cada año 3,3 millones de niños –quizá más– nacen muertos, más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida y otros 6,6 millones mueren antes de cumplir cinco años. Las muertes maternas también siguen constituyendo un grave problema: el total anual asciende a 529.000 defunciones; con frecuencia se trata de muertes repentinas e imprevistas que se producen durante el embarazo (unas 68.000 a consecuencia de un aborto peligroso), durante el parto o después de nacer el bebé. La OMS se pregunta: ¿cómo es posible que esa situación se mantenga si las causas de defunción son en buena parte evitables? La cuestión se agrava aún más si se considera que han transcurrido más de 10 años desde que la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de las Naciones Unidas incorporó el acceso a la atención de salud reproduc-tiva para todos en la agenda mundial. Durante la década de 1990 se han conseguido mejoras en la salud y el bienestar de las madres, los recién nacidos y los niños, sin embargo preocupa que los que tienen la mayor carga de mortalidad y morbilidad son los que menos avances han logrado. El informe profundiza: en algunos países la situación incluso ha empeorado, y se han registrado preocu-pantes retrocesos en mortalidad neonatal, de la niñez y materna. Por otra parte, los progresos son cada vez más desiguales, ocasionando grandes disparidades entre los países y, dentro de estos, entre ricos y pobres. La crisis humanitaria, la pobreza omnipresente y la epidemia de vih/sida han contribuido exacerbar los efectos de los recesos económicos y la crisis de recursos humanos sanitarios.
ADOPTAR DECISIONES TECNICAS Y ESTRATÉGICAS ADECUADASLa OMS continúa en su análisis y explica que no cabe ninguna duda de que se dispone de los conocimientos técnicos necesarios para responder a la mayor parte de los principales inconvenientes y riesgos relacionados con la salud y la supervivencia de la madre, el recién nacido y el niño. Un campo en el que se han observado logros ejemplares es el de la atención prenatal. No obstante, se puede mejorar su potencial, combinándola con otros programas de salud (vih/sida, prevención y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, malaria y planificación familiar). Las mujeres embarazadas, en particular las adolescentes, pueden estar expuestas a la violencia, la discriminación en el lugar de trabajo y en la escuela o la margi-nación. Un ejemplo ilustrativo es el modo en que las sociedades responden al problema de los embarazos involunta-rios, inoportunos y no deseados, que suman muchos millones. Sigue habiendo una gran necesidad desatendida en materia de anticoncep-ción, y también subsisten carencias cuantitativas y cualitativas en lo que respecta a la información y la educación. Existe además una necesidad evidente de facilitar el acceso a una atención postaborto de calidad que tenga en cuenta las necesidades de la paciente así como servicios de aborto seguros, en la máxima medida de lo permitido por la ley. Prestar asistencia a la totalidad de los 136 millones de partos que se producen cada año es uno de los principales retos a los que se enfrentan ahora los sistemas de salud de todo el mundo. Con una asistencia especializada, tanto durante como después del parto, se puede evitar la casi totalidad de los desenlaces fatales tanto como secuelas discapacitantes y mitigar buena parte del sufrimiento. Para mejorar las condiciones de las madres, es primordial que den a luz cerca de su hogar en un entorno apropiado donde se respeten sus valores culturales. Lo más idóneo es que esa atención sea dispensada por personal capacitado o profesional sanitario con conocimientos de partería, en un servicio descentralizado de primer nivel. Actuando de este modo es posible evitar, aliviar y solucionar muchos problemas potencialmente mortales que pueden surgir durante el parto y reducir la mortalidad materna a niveles sorprendentemente bajos. Conviene subrayar, no obstante, que en el caso de las mujeres con problemas, para los que las competencias o el equipo disponible en el primer nivel de atención son insuficientes, los profesionales especializados en partería necesitan el respaldo que sólo puede proporcionar un hospital. La necesidad de recibir atención no cesa cuando la mujer ha dado a luz. El énfasis puesto en los últimos años en la mejora de la asistencia especializada durante el parto, aunque muy positivo, no debe desviar la atención de este periodo crucial, durante el cual se producen la mitad de las muertes maternas y una cantidad considerable de enfermedades (periodo durante el cual las responsabilidades de los servicios de salud a menudo son ambiguas o están mal definidas). Para lograr progresos en salud neonatal, no se precisan costosas tecnologías, pero sí sistemas sanitarios que aseguren una atención ininterrumpida desde el comienzo del embarazo (o incluso antes) hasta el parto y el puerperio, con la correspondiente asistencia especializada de profesionales de la salud. Ante todo, es necesario asegurar que efectivamente se produzca el traslado del lactante de los servicios de salud materna a los de salud infantil, un proceso delicado al que a menudo no se presta la debida atención.
ACCESO PARA TODOS, CON PROTECCION FINANCIERASegún datos que aporta la OMS, en los 75 países que acaparan el grueso de la mortalidad en la niñez, se precisarían concretar logros US$ 52.400 millones, además de los gastos actuales, de los que US$ 25.000 millones representan el gasto adicional en recursos humanos. Estos US$ 52.400 millones equivalen a un incremento inmediato del 6% del promedio actual del gasto público en salud en esos países, que para 2015 debería aumentar a un 18%. En los 21 países que encaran las mayores dificultades y donde es probable que el tiempo de implantación sea largo, el gasto público actual en salud se debería incrementar en un 27% a partir de 2006, hasta alrededor de un 76% en 2015. En lo que respecta a la atención materna y neonatal, la meta del acceso universal está más alejada. En la actualidad, aproximadamente un 43% de las madres y los recién nacidos reciben algún tipo de asistencia, pero en modo alguno toda la gama de servicios que se precisan para al menos evitar las defunciones maternas. En su conjunto, los escenarios optimistas -pero también realistas- señalan que cada uno de estos 75 países darían acceso a una gama completa de atención de primer nivel y de apoyo en 2015 a 101 millones de madres (alrededor de un 73% del número previsto de partos) y a sus hijos. La puesta en práctica de estos escenarios de país requeriría unos US$ 39.000 millones por encima de los gastos actuales. En los 20 países que en estos momentos presentan la cobertura más baja y enfrentan las mayores dificultades, el gasto público actual en salud exigiría un incremento de un 7% en 2006, que en 2015 debería ser de un 43%. La primera tarea, y también la más apremiante es desplegar el personal sanitario requerido para expandir los servicios de salud materna, neonatal e infantil y avanzar así hacia el acceso universal. Corregir las graves escaseces y los desequilibrios que muchos países afrontan en lo referente a la distribución de profesionales sanitarios, seguirá constituyendo un reto importante en los próximos años. La labor adicional que se precisa para la extensión masiva de las actividades de atención al niño exige el equivalente a 100.000 profesionales polivalentes contratados a tiempo completo, que habría que complementar, según los escenarios para los que se ha calculado el costo, con 4,6 millones de agentes de salud comunitarios. Según las necesidades previstas en materia de dotación de personal para ampliar la cobertura de la atención materna y neo-natal, haría falta formar, en los próximos 10 años, al menos 334 000 parteras adicionales, así como mejorar la preparación de 140 000 profesionales que en estos momentos prestan atención materna de primer grado y 27.000 médicos que actualmente carecen de la competencia necesaria para ofrecer atención de apoyo. Uno de los problemas más acuciantes es la remuneración de la mano de obra. Para alcanzar la protección financiera que exige el acceso universal, los países deben evitar los sistemas de pago a cargo del usuario, oficiales o no, y asegurar la implantación generalizada de sistemas mancomunados y de prepago. Con independencia de como los países decidan aplicar protección financiera, es importante tener en cuenta dos condiciones: en primer lugar, que no se excluya a ningún grupo de la población, y en segundo lugar, que tengan prioridad los servicios de atención materno-infantil.
MEJORAR LA SALUD Según señala el informe la OMS, la mayoría de las muertes de niños menores de cinco años sigue siendo atribuible a una pequeña cantidad de afecciones y se pueden evitar con intervenciones ya disponibles. En concreto, seis afecciones provocan entre el 70% y más del 90% de todas esas muertes. Se trata de las siguientes: infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, principalmente neumonía (19%), diarrea (18%), malaria (8%), sarampión (4%), vih/sida (3%) y afecciones neonatales, sobre todo nacimientos prematuros, asfixia durante el parto e infecciones (37%). La OMS recomienda medidas eficaces y simples: • Cuidado de los recién nacidos y de sus madres: dispensación de atención cualificada durante el embarazo, el parto y el puerperio inmediato. • Alimentación del lactante: lactancia natural exclusiva durante los seis primeros meses de vida, con los alimentos complementarios adecuados a partir de ese momento y continuación de la lactancia materna durante dos años o más, con administración de suplementos de vitamina A y otros micronutrientes si es necesario. • Vacunas esenciales: mayor cobertura de vacunas contra el sarampión y el tétanos, e inmunización contra enfermedades comunes prevenibles mediante vacunación. Lucha contra la diarrea: manejo de los casos de diarrea, incluida la administración terapéutica de suplementos de zinc y de antibióticos para la disentería. • Lucha contra la neumonía y la septicemia: manejo de los casos de neumonía infantil y septicemia neonatal con antibióticos. • Lucha contra la malaria: uso de mosquiteros tratados con insecticida, tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo, y tratamiento inmediato de la enfermedad. • Prevención y atención de la infección por vih: tratamiento, atención, consejos sobre la alimentación del lactante y apoyo a las mujeres seropositivas y a sus niños. MORTALIDAD MATERNO INFANTIL
Anualmente siguen muriendo 10,6 millones de niños y 529.000 madres, la mayoría de las veces por causas evitables. Más allá de los factores conocidos –la pobreza, las desigualdades, las guerras, los disturbios civiles y los estragos que está causando el vih/sida –, también influye el hecho de que los conocimientos capaces de salvar vidas no se plasmen en intervenciones efectivas y de que no se invierta suficiente dinero en salud pública. El informe de la OMS resalta la influencia de la pobreza y la situación sociocultural como un factor determinante para las muertes materno-infnatiles. A continuación, reproducimos los párrafos más salientes
Paises ricos y pobresEn términos mundiales, las tasas de mortalidad de menores de cinco años cayeron en la última parte del siglo XX de 146 por 1.000 nacidos vivos en 1970 a 79 por 1.000 en 2003. Hacia el cambio de milenio, sin embargo, esa tendencia general a la baja empezó a frenarse en algunas partes del mundo. Según se desprende de las últimas estimaciones, la mortalidad neonatal, bastante más alta de lo que se solía creer, representa el 40% de las defunciones de menores de cinco años; menos del 2% de las muertes de recién nacidos se producen en países de ingresos altos. La diferencia entre países ricos y pobres parece acrecentarse cada vez más. Más de 300 millones de mujeres del mundo entero padecen actualmente enfermedades, de corta o larga duración, atribuibles al embarazo o al parto. La distribución de las 529.000 defunciones maternas que se registran cada año, incluidas 68.000 muertes provocadas por abortos peligrosos, es aún más desigual que la de las defunciones de recién nacidos y niños: sólo un 1% se da en los países ricos. Las razones de mortalidad materna están comprendidas entre 830 por 100.000 nacimientos en los países africanos y 24 por 100.000 nacimientos en los europeos.
Un entorno social hostilLas enfermedades de la infancia y la malnutrición reducen el desarrollo cognitivo y el rendimiento intelectual, así como la escolarización y la asistencia a clase, lo que redunda en detrimento del resultado escolar final. El retraso del crecimiento intrauterino y la malnu-trición durante la primera infancia tienen efectos a largo plazo en la estatura y la fuerza corporal, con repercusiones en la productividad a la edad adulta. La salud de las madres es un determinante fundamental de la salud de sus hijos y, por tanto, afecta indirectamente a la formación de capital humano. Los niños huérfanos de madre mueren con mayor frecuencia, corren más riesgo de padecer mal-nutrición y tienen menos probabilidades de ser escolariza-dos. La maternidad y la infancia son periodos caracterizados por una vulnerabilidad particularmente elevada, que requieren cuidados y asistencia especiales; también son periodos de alta vulnerabilidad porque las mujeres y los niños tienen mayores probabilidades de ser pobres. Aunque se dispone de escasa documentación sistemática que demuestre que están sobrerrepresentadas entre los pobres, las mujeres tienden a estar desem-pleadas con mayor frecuencia, cobrar sueldos más bajos, tener mayores dificultades para acceder a la educación y los recursos, y gozar de un poder de decisión más restringido, factores todos que limitan su acceso a la asistencia sanitaria. Millones de mujeres y sus familias viven en un entorno social que obstaculiza la búsqueda y el disfrute de una buena salud. Las mujeres a menudo tienen un acceso limitado a la educación, la información y las nuevas ideas que podrían evitarles embarazos repetidos y salvarles la vida durante el parto. Puede que no se les permita intervenir en decisiones sobre el uso de anticonceptivos o el lugar en que han de dar a luz. Puede ocurrir también que sean reacias a acudir a los servicios de salud porque se sientan intimidadas o humilladas por el personal, o presionadas a aceptar tratamientos que están reñidos con sus propios valores y costumbres. La pobreza, las tradiciones culturales y los obstáculos legales que restringen su acceso a los recursos financieros no hacen sino dificultar aún más sus esfuerzos por obtener atención sanitaria para ellas mismas y para sus hijos.
La pobreza la gran causaEn el informe de la OMS se intenta explicar las razones de los serios reveses sufridos en materia de salud materno-infantil, la lentitud de los avances y el estancamiento o retroceso de la situación en algunos países. Sin duda, las causas se vinculan claramente con la pobreza, las crisis humanitarias y, sobre todo en el África subsahariana, los efectos directos e indirectos del vih/sida. Como ejemplo, el informe cita: en los 42 países que en 2000 reunían el 90% de las defunciones de menores de cinco años, el 60% de los niños con neumonía no obtuvieron el antibiótico que necesitaban, y al 70% de los niños con malaria no se les administró tratamiento. Una tercera parte de los niños no recibieron la vitamina A y la mitad no disponía de agua salubre o saneamiento. La anemia durante el embarazo está asociada asimismo a mayores niveles de mortinatalidad, defunciones perinatales, insuficiencia ponderal del recién nacido y partos prematuros. En los países con malaria endémica, la anemia constituye una de las causas de defunción preve-nibles más comunes en las embarazadas y también en los niños menores de cinco años. Reducir la carga de anemia es fundamental para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la mortalidad materno-infantil. La carga de anemia más importante recae en las personas que tiene dificultad para acceder al sistema. La anemia es una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial, lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más graves del planeta. Este trastorno afecta cerca de la mitad de las mujeres embarazadas auqnue depende en que lugar del planeta vivan: un 52% en los países no industrializados, frente a un 23% en los industrializados. Las causas más comunes de anemia son la mala nutrición, la carencia de hierro y de otros micronutrientes, la malaria, la anquilosto-miasis y la esquistosomiasis. LOS HUERFANOS DEL SIDA |
