| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
10 Nº 86 Abril de 2003 Potencial
impacto del conflicto en la salud
LA
SALUD DE LOS IRAQUIES
El
conflicto armado causa muertes, heridas, trastornos psíquicos, mayor incidencia
de las enfermedades existentes y el resurgimiento de nuevas patologías. Aunque
aún no se pueden medir las devastadoras consecuencias de los ataques militares,
se sabe que el estado de salud y las condiciones de vida se deterioraron dramáticamente. En el
caso de Iraq, la población está especialmente expuesta, incluso mucho antes de
los recientes ataques. Por tercera vez en veinte años, los iraquíes se encuentran atrapados en medio de una guerra.
La situación de Iraq no tiene precedentes: la guerra de ocho años
contra Irán en la década del ‘80 y la Guerra del Golfo en 1991 dañaron
enormemente la infraestructura de los servicios; por otro lado, el país sufrió
el efecto de las sanciones de las Naciones Unidas durante doce años. En
Iraq casi el 50% de la población tiene menos de 18 años. Los niños son
por definición más vulnerables a situaciones de emergencia y guerra. Antes de
la última invasión, uno de cada cuatro menores de cinco años estaba
gravemente desnutrido, y uno de cada ocho moría antes de cumplir cinco años. En
esta edición del Boletín de Temas de Salud presentamos los
resultados de los documentos elaborados por distintas agencias internacionales
de las Naciones Unidas (UNICEF, OMS, ACNUR). Estos dan cuenta de la gravísima
crisis humanitaria que vive esta nación, situación que requiere una inversión
urgente de 2.100 millones de dólares para asistir a la población durante los
próximos seis meses. Los ataques obligaron a muchas organizaciones humanitarias
a abandonar el territorio iraquí, y la destrucción de puentes y rutas de
acceso impidió que distintos organismos, como la Cruz Roja, pudieran brindar
asistencia médica. La
falta de insumos, medicamentos, drogas, equipos y aparatología médica complica
aún más la situación. Antes de la Guerra del Golfo, el sistema sanitario de
Iraq tenía una amplia cobertura y una red de derivaciones muy bien
interco-nectada. Los
ataques son sobre una población debilitada y empobrecida. El conflicto se suma a las
presiones que ya soportan los iraquíes en lo que respecta a su salud y a las
infraestructuras de las cuales depende. Por ejemplo, se prevé que los daños
provocados en los sistemas de suministro de electricidad y agua en la ciudad
meridional de Basora ocasionarán problemas de salud adicionales, en particular
a los niños y otros grupos vulnerables. En otras partes del país la población
podría afrontar emergencias similares o peores muy pronto. Se
necesita de un intenso trabajo humanitario y una importante inversión económica
para reconstruir el sistema de salud pública y dar respuesta a las necesidades
de atención médica. Deberá
realizarse una inversión sustancial para fortalecer la capacidad de detección
y respuesta en caso de brotes de enfermedades, capacitar y equipar al personal
de salud, y difundir información vital para dar prioridad a la labor sanitaria. En las próximas semanas y meses el sistema de salud de Iraq se verá sometido inevitablemente a un grado de presión sin precedentes. Si bien las consecuencias de la guerra son irreversibles y ofenden a toda la humanidad que fue testigo de la muerte y el sufrimiento de un pueblo, al menos se debería esperar que se pongan en juego todos los resortes económicos y políticos para mitigar el terror que deja, una vez más, la violencia y la muerte. IRAKPOTENCIAL
IMPACTO DEL CONFLICTO EN LA SALUD Inevitablemente,
el conflicto armado causa pérdida de vidas, angustias psíquicas, de-sórdenes
mentales y mayor incidencia de enfermedades. El deterioro del sistema de salud
se vincula a la degradación de la infraestructura del país y la falta de
acceso a medicamentos e insumos La
población de Iraq es especialmente vulnerable, incluso mucho antes de los
recientes ataques, a la enfermedad y la muerte. La invasión se ha llevado a
cabo en un territorio de ciudadanos inocentes sufridos. Casi el 50% de los iraquíes
son niños, un dato escalofriante que no alcanzó para evitar la violencia ni
las bombas. Antes
de la Guerra del Golfo, las condiciones de salud de los iraquíes eran
comparables con las de otros países de ingresos medios o medio-altos. El
sistema de salud era considerado uno de los mejores de la región del Este
medio. La desnutrición no era común. Había un amplio sistema de salud bien
equipado, con personal suficiente, y bien interconectado por una red de
derivaciones. El gobierno de Iraq estimaba que el 97% de la población urbana y
el 79% de la rural tenía acceso al cuidado de la salud. El sistema de salud
también incluía programas para el control de la malaria y la tuberculosis, y
un programa expandido de inmunización. El
deterioro del nivel de salud se asocia a la degradación de la infraestructura
del país por la guerra con la República Islámica durante 1980 a 1988, y la
guerra del Golfo en 1991. Fueron dañadas plantas generadoras de energía,
purificación de agua, y tratamiento de aguas residuales, así como la
infraestructura del sistema de salud. Las
sanciones económicas impuestas por el Consejo de Seguridad de las Naciones
Unidad (ONU) comenzaron el 6 de agosto de 1990. Abarcaban todos los ítem
importados por Iraq, excepto los medicamentos. En abril de 1991, por la resolución
687 se le permitió a Iraq importar comida y otros suministros humanitarios,
además de medicamentos. Los
problemas de mantenimiento del equipamiento médico afectaron el funcionamiento
de las instalaciones de salud. Para 1997, las intervenciones quirúrgicas fueron
reducidas al 30% al 35% respecto de los niveles de 1990, por la aguda escasez de
suministros anesté-sicos y equipos quirúrgicos. En 1997, se estimó que era
operativa sólo una cuarta parte de los equipamientos médicos disponibles. Los
servicios de laboratorio tienen graves falencias por la falta de insumos
esenciales (incluido catéteres, guantes y jeringas), químicos y reactivos; y
las investigaciones bioquímicas, bacterio-lógicas y patológicas básicas no
pudieron llevarse a cabo. En 1997, el nivel de trabajo de los laboratorios bajó
cerca de un 40% con respecto a los índices previos a 1991. La
pérdida progresiva de trabajadores de salud calificados y experimentados ha
provocado vacíos en la cobertura y calidad de los servicios de salud.
Los profesionales de salud iraquíes no han obtenido el beneficio de nuevos
conocimientos médicos, que sí estaban disponibles durante la década del
‘90. El
desempleo generalizado deterioró significativamente el poder adquisitivo de la
mayoría de las familias. Esto se refleja en los niveles de desnutrición,
enfermedades contagiosas y las tasas de muerte por enfermedades crónicas. En
el período de 1990 a 1997, sólo se cubrieron entre el 10% y el 15% de las
necesidades de medicamentos. En el mismo lapso, la ración de comida satisfacía
sólo cerca de la mitad de los requerimientos de energía diaria. LA
SALUD PUBLICA DURANTE EL CONFLICTO Inevitablemente,
el conflicto causa pérdida de vidas, angustias psíquicas, de-sórdenes
mentales, aumento de la desnutrición existente (especialmente entre niños) y
aparición de enfermedades contagiosas. La población desplazada y los
refugiados están en riesgo particular (ver cuadro 1). Las enfermedades
prevenibles comunes como la diarrea amenazan
vidas, y las crónicas, que normalmente son tratables, acarrean un sufrimiento
severo. Los peligros del embarazo y el parto se amplían. El conflicto en Iraq
también reduce la seguridad personal y restringe el acceso de los ciudadanos a
alimentos, medicamentos y suministros médicos, agua potable, saneamiento,
refugio y servicios de salud. Los patrones del conflicto tienen un impacto
inmediato en el sufrimiento civil. Los
movimientos de población y el hacinamiento en refugios temporarios incrementan
el riesgo de aparición de enfermedades ocasionadas por el agua no potable, como
cólera, tifus y disen-tería. En los campos de refugiados, durante y después
de la Guerra del Golfo, la diarrea causó entre el 25% y 40% de las muertes en
la fase aguda de la emergencia y el 80% de esas muertes ocurrieron en niños
menores de dos años. A
largo plazo, la incidencia de las infecciones respiratorias agudas bajas,
diarrea e infecciones prevenibles con vacunas se incrementarán y surgirán
enfermedades contagiosas, incluyendo sarampión, meningitis meningococo y
difteria. También se podrán observar nuevos patrones de enfermedades. SITUACION
DE SALUD EN IRAQ Los niños,
adolescentes, mujeres, ancianos, discapacitados y enfermos crónicos enfrentan
riesgos particulares. La comida insuficiente ocasiona bajo nivel de nutrición
en gran parte de la población. Los índices de desnutrición infantil
reportados son altos. Las enfermedades contagiosas son la mayor causa de
enfermedades y muertes; y las no contagiosas como las enfermedades
cardiovasculares, cáncer y diabetes constituyen un gran problema de salud. El cuadro
2 sintetiza los principales indicadores de salud. Los índices
de tuberculosis aumentaron en la última década de 46,1 por 100 mil personas en
1989, a un estimado de 131,6 por 100 mil en 2000: la razón fue la interrupción
de medicamentos antitu-berculosos para el tratamiento DOTS. Hubo
un grave brote de paludismo, con un punto máximo de cerca de 100 mil casos por
año en 1994 y 1995. El brote se atribuyó al desplazamiento de personas desde
zonas endémicas a zonas libres, retrasos en el acceso a tratamiento eficaz, y
la falta de controles efectivos. Las
estadísticas del Ministerio de Salud de Iraq indicaron que las enfermedades
vasculares, predominantemente los ataques cardíacos y enfermedades coronarias,
encabezaron las causas de muerte. El cáncer se muestra cada vez como el mayor
problema de salud, de acuerdo con la tendencia en la región. Los principales
factores de riesgo son el aumento del uso de tabaco y el cambio en los estilos
de vida, particularmente en la dieta. En
2000, hubo un total de 195.374 nuevos casos de cáncer (excepto de piel) en
ambos sexos y 126.677 muertes. El cáncer de pulmón fue el más común en
hombres, y entre mujeres fue el de pecho (Fuente: Estadísticas Globocan 2000). Aunque
se desconoce la actual prevalencia de la diabetes, hay evidencias de que es un
problema a gran escala en la población iraquí. En el año 2000 se estimó que
al menos 600 mil iraquíes tenían diabetes: cerca del 3% de la población. El
pronóstico de las personas afectadas con enfermedades crónicas depende de los
niveles de nutrición e ingresos, disponibilidad de medicamentos esenciales y
equipamiento médico, y acceso a servicios médicos personali-zados. Las
estimaciones sugieren que 18 millones de personas del total de la población de
Iraq (24,5 millones) carece de acceso seguro a alimentos. Actualmente, alrededor
del 60% de la población depende exclusivamente de la comida que distribuía
cada mes el gobierno. SALUD
INFANTIL Casi la
mitad de la población total de Iraq son niños. Las agencias de las
Naciones Unidas estiman que uno de cada ocho niños muere antes de cumplir cinco
años, un tercio está mal alimentado, un cuarto nace con bajo peso, y un cuarto
no tiene acceso a agua segura. La Fundación Children de las Naciones
Unidas dio a conocer una clasificación reciente de los índices de mortalidad
en niños menores de cinco años en 195 países: sólo 32 países tenían tasas
tan altas como las de Iraq. Las
tres causas de muerte más importantes son las infecciones respiratorias agudas
bajas -como la neumonía- las diarreas y el sarampión. Los índices de muerte
infantil debido a infecciones respiratorias agudas bajas y diarrea han crecido
desde la última década. Esta condición explica el 70% de las muertes en niños
menores de cinco años (Fuente: OMS. Archivo de Enfermedades Transmisibles para
Iraq, marzo 2003). Cerca
de un millón de niños por debajo de los cinco años sufre de desnutrición crónica,
a veces debido a la combinación de factores dietarios e infecciones,
particularmente diarrea. Las
agencias de las Naciones Unidas revelaron que en 2000 se registró una gran
prevalencia de la anemia en niños en edad escolar. También se reportaron
numerosos casos de raquitismo (deficiencia de vitaminada D). Los informes
provistos por el Ministerio de Salud iraquí documentaron en 2001, 291.587 casos
de marasmo y 1.977.454 de desnutrición proteínica, calórica y vitamínica en
niños menores de cinco años. La
enfermedad asociada con el embarazo y la muerte relacionada con nacimientos se
han incrementado: la mortalidad materna para 2001 fue estimada en 291 por 100
mil nacidos vivos. No hay información disponible sobre el nivel nutricional de
las mujeres embarazadas. En 2000, el 24,4% de nacimientos registrados tenían un
peso corporal de menos de 2,5kg. SERVICIOS
DE SALUD, INSTALACIONES Y PERSONAL Muchos
servicios esenciales de salud pública, como transfusión sanguínea y servicios
de control de calidad del agua, no están funcionando óptimamente debido
a la escasez de reactivos en los laboratorios. Los servicios de emergencias y
ambulancias son precarios por los suministros y equipos inadecuados. Las
condiciones físicas de algunos edificios de salud están deterioradas: son
constantes los cortes de agua y de luz. El
gobierno de Iraq informó que en 1999 había 1.447 instalaciones médicas en
todo el país, incluidos 160 hospitales (tanto generales como centros
especializados); además de 1.285 centros de salud, algunos de los cuales no
tienen personal médico. La OMS indica que el total de números de camas es de
26.961. La
falta de operación de numerosas plantas de agua y saneamiento -muchas fueron
destruidas durante la Guerra del Golfo- genera que el agua sea muchas veces
insegura. Un ambiente antihigiénico y pobres sistemas de desagües residuales
continúan poniendo en riesgo la salud de las personas. Una consecuencia son los
frecuentes brotes de enfermedades diarreicas, especialmente durante los meses de
verano. El cólera se volvió endémico después de la Guerra del Golfo. En
2000, cerca de 3,5 millones de personas no tenían acceso a agua potable segura
y más de 4,8 millones no disponían de ningún tipo de instalación sanitarias
(Fuente: OMS y UNICEF). Se ha
informado que hubo un incremento en las tasas de cáncer, malformaciones congénitas
y enfermedades renales entre la población iraquí. El gobierno lo atribuyó a
la exposición al uranio. Son necesarios estudios epide-miológicos para
investigar esos incrementos y explorar todos los factores causales posibles. CUADRO 1 Consecuencias de la falta de acceso a centros de salud Si
10.000 iraquíes se ven impedidos de acceder a centros de salud por un mes, al
menos: . 30
niños con diarrea no serán tratados . 55
niños con infección respiratoria seguirán sin tratamiento . 5 niños
con neumonía no recibirán antibióticos que pueden salvarles la vida . 150
diabéticos insulino-dependientes serán privados de tratamiento . 150
mujeres embarazadas no recibirán cuidado prenatal . 20
mujeres embarazadas parirán sin asistencia especializada Cuadro 2 Indicadores
básicos de salud en iraq (2001)
PetrOleo por comida sobre
la salud Fundado por
la Resolución 986 (14 de abril 1995) del Consejo de Seguridad de las Naciones
Unidas, el programa Petróleo por comida (Oil-for Food)
permite
a Iraq exportar petróleo (al principio en cantidades limitadas, pero la
restricción se dejó sin efecto en 1999) e invertir el dinero de la venta en
comida, medicamentos y suministros esenciales. Petróleo por comida se
inició en diciembre de 1996 y los primeros beneficios humanitarios llegaron a
principios del año siguiente. Petróleo por comida alivió en cierto
modo la escasez de medicamentos, suministros médicos y equipamiento
hospitalario. Los servicios de prestación de salud mejoraron
significativamente. Un
informe de UNICEF da cuenta de las adversas condiciones de vida y de salud de
los niños en ese país. Hoy, se sabe que la situación se agravó notablemente.
Antes de la guerra, el 70% de las muertes infantiles se debía a enfermedades
evitables Algunas
cifras de UNICEF, previas al inicio de los ataques a Iraq, dan cuenta de las
condiciones de vida y de salud de los niños en ese país. Hoy, se sabe que la
situación se agravó notablemente. Los datos siguen siendo demostrativos: 1,3
millones de niños iraquíes están en riesgo de desnutrición, 4,2 millones
tienen necesidades insatisfechas de atención primaria de la salud, 5,7 millones
de niños en edad escolar no acceden a la educación. Con
la guerra, la interrupción en los servicios primarios de salud y del suministro
de suplementos nutricionales provocaron el inmediato deterioro de los niños mal
alimentados. UNICEF proyecta un agudo incremento en los índices de
desnutrición en niños menores de cinco años, como resultado de la escasez
de comida y un incremento en los índices de morbilidad en niños (especialmente
por enfermedad diarreica) por el consumo de agua contaminada. El
serio deterioro del agua y la estructura de saneamiento en el país desde 1991
disminuyó el acceso de la población ira-quí a estos servicios. Cerca de cinco
millones de personas (25% del total de la población) está en riesgo por la
falta de acceso a agua y saneamiento. Entre 1990 y 2000, la porción diaria de
agua potable bajó de 330 a 150 litros en Bagdad (donde reside el 25% del total
de la población). Por otro lado, la mayoría de los campos de refugiados no están
equipados con adecuado suministro de agua, ni mucho menos con desagües ni
estructura y equipamiento sanitario. LA
SALUD DE LOS NIÑOS
Los
principales problemas de salud de los niños iraquíes incluyen: desnutrición,
diarrea, infecciones respiratorias agudas, deficiencia de vitamina A,
deficiencia de yodo, malaria, leshmaniasis y sarampión. Los índices de
morbilidad entre niños menores de cinco años es muy alto por infección del
tracto respiratorio y enfermedad diarreica, representando más del 70% de la
morbilidad. Una encuesta conducida por UNICEF mostró que entre 42% y 54% de los
niños por debajo de los cinco años sufrieron diarrea en las dos semanas
previas; entre 38% y 43% padecieron infecciones respiratorias agudas; y más del
51% tuvo fiebre. La prevalencia de enfermedades diarreicas en niños menores de
cinco años se incrementó de cuatro episodios por año en 1990 a casi 15 en
1999, como resultado de la baja calidad del suministro de agua y las prácticas
inade-cuadas de higiene en el hogar. El
índice de casos fatales por diarrea e infecciones respiratorias aumentaron más
de 10 veces a partir de 1991. Los neonatos (bebés de menos de 28 días) son
más vulnerables a morir, debido a la desnutrición de mujeres embarazadas y
complicaciones durante el parto, prácticas de partos obsoletas y peligrosas,
es-casez de los equipamientos y suministros esenciales, ausencia de
amamantamiento, así como la escasa higiene y saneamiento, y el consumo de agua
contaminada, que ocasionan principalmente diarrea y deshidratación. En la
emergencia y la guerra, la situación de las embarazadas es extremadamente grave. Las
campañas de inmunización fueron muy problemáticas en los últimos años
debido a la combinación del irregular, y muchas veces de baja calidad,
suministro de vacunas y los equipos de cadena de frío. Encuestas y evaluaciones
llevadas a cabo por UNICEF sugieren que actualmente el índice de cobertura de
sistemas de cadena de frío es menor que los niveles reportados: los indicadores
de vacunación DPT3 y TT2 están por
debajo del 70% y 63%, y la inmunización del sarampión fue menor del 80%. El
sarampión es actualmente la principal preocupación. Proteccion infantil
Los
últimos diez años fueron testigos del incremento sustancial en el número de
niños con necesidad de protección (niños con discapacidades, niños de la
calle o que trabajan, niños en conflicto con la ley y huérfanos). Este fenómeno
emergió como resultado de la incapacidad de un creciente número de familias
para poder cuidar de sus propios niños o cumplir sus fines. Consecuentemente,
muchos son marginados de la escuela, comprometidos en trabajos full
time o en actividades riesgosas para obtener ingresos. Muchos más
chicos, tanto varones como mujeres, en edades de entre 6 y 15 años, están
siendo mayormente expuestos a la delincuencia. Actualmente no hay datos
disponibles acerca de esos niños. Educación primaria
La
educación primaria es el sector más golpeado, como resultado de más de 12 años
de sanciones. A principios de los ‘90, Iraq tenía uno de los mejores sistemas
de educación del mundo árabe, con amplia cobertura de la escuela primaria y
reducción significativa del analfabetismo en mujeres. Sin embargo, en 2000, el
24% de niños no asistía a la escuela primaria y cerca del doble de mujeres no
concurrían a la escuela en comparación con los varones: 31,2% de mujeres y
17,5% de varones. Otra tendencia muy preocupante incluye un dramático
incremento de analfabetización en mujeres adultas. Antes de los últimos
ataques a Iraq, había más de 8.000 edificios escolares que necesitaban
reparación urgentemente; por otro lado, se necesitan 5.000 escuelas más para
albergar a la creciente población de niños en edad escolar. Nota: más
información en www.unicef.org/emerg
y www.reliefweb.int
LAS
NECESIDADES MAS URGENTES
La
Organización Mundial de la Salud estima que Iraq necesita con urgencia 185
millones de dólares para hacer frente a la emergencia (OMS)
La población de Iraq necesita con urgencia mejor atención sanitaria; su
situación se deteriora día a día. Las Naciones Unidas han solicitado no menos
de US$ 325 millones de los fondos para emergencias a fin de satisfacer las
necesidades inmediatas de salud, nutrición, agua y saneamiento de los grupos de
población más vulnerables. De esa suma, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) solicita con urgencia US$ 185 millones. Esta petición humanitaria forma
parte de un llamamiento de ayuda más amplio hecho por las Naciones Unidas con
el propósito de obtener US$ 2.100 millones para proporcionar asistencia a la
población iraquí en los próximos seis meses. Las
condiciones de salud de la población se han deteriorado gravemente tras más de
dos décadas de guerra y sanciones económicas. Las actuales tasas de mortalidad
infantil duplican con creces las correspondientes a 1990: uno de cada ocho niños
fallece antes de cumplir los cinco años; uno de cada tres niños padece
desnutrición; y uno de cada cuatro niños nace con peso insuficiente. “La
salud de la población iraquí es en general deficiente, y probablemente
empeorará”, sostuvo la Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la
OMS. El
conflicto se suma a las presiones que ya soporta la población en lo que
respecta a su salud y a las infraestructuras de las cuales depende. Por ejemplo,
se prevé que los daños provocados en los sistemas de suministro de
electricidad y agua en la ciudad meridional de Basora ocasionarán problemas de
salud adicionales, en particular a los niños y otros grupos vulnerables. En
otras partes del país la población podría afrontar muy pronto emergencias
similares o peores. Se
requiere una inversión sustancial para proporcionar atención básica a las
personas que han sido heridas en el conflicto o cuya salud se ha resentido como
resultado del daño causado a las infraestructuras. En los próximos meses se
necesitará más ayuda para comenzar a reconstruir el sistema de salud pública.
Deberá realizarse una inversión sustancial para fortalecer la capacidad de
detección y respuesta en caso de brotes de enfermedades, capacitar y equipar al
personal de salud, y difundir información sanitaria vital para dar prioridad a
la labor sanitaria. En
las próximas semanas y meses el sistema de salud de Iraq se verá sometido
inevitablemente a un grado de presión sin precedentes. La salud es un
aspecto crucial del sistema económico y social. Nota: para más información contactarse con los
portavoces de la OMS, Fadéla Chaib, en Ammán (00 4179 475 5556) o Iain
Simpson, en Ginebra (00 4179 475 5534) - simpsoni@who.int
La
información actualizada sobre la situación sanitaria en Iraq se puede
consultar en el sitio www.who.int/es
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