| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 15 Nº134 Marzo de 2008
DÍA MUNDIAL DE LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS Una enfermedad multirresistente Incidencia mundial y regional de la tb
DÍA MUNDIAL DE LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS UNA ENFERMEDAD MULTIRRESISTENTE La tuberculosis durante el siglo XIX llegó a convertirse, en Europa y América, en una de la más graves epidemias. Hoy en día, a pesar de haber pasado poco más de un siglo, y aunque la situación ha mejorado considerablemente en todo el mundo, la tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de muchas personas. Las estadísticas señalan que cada día más de 20. 000 personas en todo mundo desarrollan la enfermedad activa y que cada minuto muere una persona por el bacilo de la tuberculosis (TB). Con el objetivo de concientizar a la población sobre las consecuencias e impacto de la enfermedad, el 24 de marzo se desarrolla el Día Mundial de la Tuberculosis, patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares (IUATLD). Este año el lema es Yo puedo frenar la tuberculosis, y apunta a crear conciencia en las personas sobre sus propias responsabilidades en el control de esta enfermedad. La tuberculosis infecta a indiviudos de todos los países del mundo, tanto ricos como pobres. Sin embargo, en veintidós países se encuentra el 80% de la carga mundial de morbilidad. Muchos de estos países se ven particularmente afectados por una situación de pobreza, en la que la malnutrición y los problemas de saneamiento y hacinamiento favorecen la propagación de la enfermedad. La tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de las personas alrededor del mundo. Entre las enfermedades infecciosas, la TB es todavía la segunda causa principal de muerte entre los adultos, a nivel mundial, con más de dos millones de muertes relacionadas con la enfermedad cada año. En el mundo se registran 8,8 millones de nuevos casos de TB cada año y 1.6 millones de personas mueren cada año, lo que representa la muerte de 4.400 por día. Un dato que habla de la inequidad en el acceso a la salud, revela que el 98% de las muertes asociada a tuberculosis se dan en las clases bajas y medias. Y por otro lado, 1,8 millones de personas no acceden al tratamiento por año. Más de tres cuartas partes de todos los casos de tuberculosis son personas entre 15 y 54 años, muchas de ellas en sus primeros años de trabajo. La enfermedad es uno de los mayores factores de pobreza y afecta no sólo al individuo sino también a su familia. El VIH debilita el sistema inmunológico y combinado con la TB es letal, sin embargo la tuberculosis es curable aún en personas con VIH aunque tienen cincuenta veces más posibilidades de desarrollar tuberculosis que aquellas que no lo padecen. En un informe que presenta los resultados de la mayor encuesta hecha hasta ahora sobre la tuberculosis farmacorre-sistente, la OMS ha registrado tasas récord de tuberculosis multirresistente. El informe La tuberculosis multirresis-tente en el mundo revela asimismo la existencia de tuberculosis ultrarresistente, una forma prácticamente intratable de la enfermedad, en por lo menos cuarenta y cinco países. En esta edición del Boletín de Temas de Salud presentamos la información actualizada producida acerca de esta enfermedad por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud.
Si bien se han logrado importantes avances, la tuberculosis sigue representando un desafío para la salud pública y afecta especialmente a las poblaciones más vulnerables. En esta nota, se reproducen las partes más salientes de un informe de la Organización Mundial de la Salud (2007)
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa. Se transmite por vía aérea, al igual que el resfriado común. Sólo transmiten la infección las personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para contraer la infección. Una persona con tuberculosis activa no tratada infecta una media de diez a quince personas al año. Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunológico “empareda” los gérmenes que, aislados por una gruesa envoltura cérea pueden permanecer en estado latente durante años. El riesgo de enfermar aumenta cuando el sistema inmu-nológico de la persona está debilitado. Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por el bacilo de la tuberculosis. Una tercera parte de la población mundial está actualmente infectada por el dicho bacilo. Del 5% al 10% de las personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis (y que no están infectadas por el VIH), enferman o contagian en algún momento de sus vidas. Las personas con coin-fección por el VIH y la tuberculosis tienen muchas más probabilidades de enfermar por tuberculosis.
VIH y tuberculosis La infección por el VIH y la tuberculosis constituyen una combinación letal, ya que se potencian mutuamente. La primera debilita el sistema inmunitario. Ante una infección por el bacilo de la tuberculosis, una persona VIH-positiva tiene muchas más probabilidades de enfermar de tuberculosis que alguien VIH-negativo, por lo cual la tuberculosis es una importante causa de mortalidad en la población VIH-positiva. En África, la infección por el VIH es el factor aislado que más ha contribuido al aumento de la incidencia de tuberculosis desde 1990.
Tuberculosis farmacorresistente Hasta hace 50 años no existían fármacos que curaran la tuberculosis. Actualmente, se ha documentado la existencia de cepas resistentes a algún fármaco en todos los países estudiados y, lo que es más significativo, ya se conocen cepas del bacilo resistentes a todos los antituberculosos principales. La tuberculosis farmacorresistente se desarrolla como consecuencia de un tratamiento parcial o anómalo, cuando el paciente incumple el tratamiento al mejorar su sintomatología, las pautas terapéuticas dictadas por el personal sanitario son erróneas o el suministro del fármaco no está garantizado. La tuberculosis multirresistente es una forma especialmente peligrosa de tuberculosis farmacorresistente que se define por la resistencia del bacilo a, como mínimo, la isoniazida y la rifampicina, los dos tuberculostáticos más potentes. Las tasas de tuberculosis multirresistente son altas en algunos países, sobre todo en la antigua Unión Soviética, y amenazan las estrategias de control de la tuberculosis. Aunque por lo general la tuberculosis farmacorresistente tiene tratamiento, requiere quimioterapia prolongada de hasta dos años con fármacos antituber-culosos de segunda línea, más caros que los de primera elección y con efectos secundarios más graves aunque controlables. La aparición de la tuberculosis extremadamente farmacorresistente, particularmente en contextos en los que muchos pacientes tuberculosos están también infectados por el VIH, amenaza seriamente el control de la tuberculosis y confirma la necesidad urgente de fortalecer el control básico de la tuberculosis y aplicar las nuevas directrices de la OMS para la gestión programática de la tuberculosis farmacorresistente.
Tratamiento A pesar de lo grave de la situación, la tuberculosis tiene cura. El tratamiento recomendado en todo el mundo para esta enfermedad infecciosa es el llamado DOTS (Tratamiento Breve Bajo Observación Directa). La estrategia DOTS ha ayudado a salvar a miles de vidas de enfermos de tuberculosis, a evitar el desarrollo y la propagación de la resistencia a los medicamentos y a reducir la transmisión de la enfermedad. En 2005, aproximadamente el 60% de los nuevos casos bacilíferos fueron tratados con el DOTS, justo por debajo del objetivo del 70% (ver recuadro Estrategia Alto la Tuberculosis). El éxito del tratamiento en la cohorte de 2,1 millones de pacientes que recibieron el tratamiento DOTS en 2004 fue del 84% en promedio, porcentaje cercano a la meta del 85%. Sin embargo, las tasas de curación en las regiones de África y Europa fueron sólo del 74%. Sin embargo, el acceso de algunas personas enfermas de tuberculosis al tratamiento DOTS se ve limitado por falta de voluntad política, escasez de recursos, mala gestión, ubicación de poblaciones en lugares aislados y condiciones geográficas difíciles, falta de viviendas y estigmatización social, factores todos ellos que impiden que las personas, en especial las mujeres, soliciten tratamiento. Según el informe anual mundial de la OMS sobre la tuberculosis (2007), las dos metas de 2005 se alcanzaron en la Región del Pacífico Occidental y en veintiséis países (incluidos tres de los veintidós países con alta carga de morbi-lidad: China, Filipinas y Vietnam). La tasa de incidencia mundial de tuberculosis probablemente alcanzó su valor máximo en 2005 y, si se aplica la estrategia Alto a la Tuberculosis según lo expuesto en el Plan Mundial, las mejoras resultantes en el control de la tuberculosis deberían reducir a la mitad la prevalencia y las tasas de mortalidad en todas las regiones, excepto en África y Europa Oriental para 2015. DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS Con la celebración del Día Mundial de la Tuberculosis, el 24 de marzo de cada año, se conmemora la fecha en que, en 1882, el Dr. Robert Koch presentó su descubrimiento del bacilo de la tuberculosis a un grupo de médicos en Berlín. A finales del siglo XIX, la tuberculosis causaba la muerte a una de cada siete personas que vivían en los Estados Unidos y Europa y hasta este momento, el hallazgo de Koch fue el paso más importante respecto al control y eliminación de esta mortal enfermedad. También, este evento se propone educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global. Este año, el lema del día mundial de la tuberculosis es Yo puedo frenar la tuberculosis, y apunta a concienciar a las personas sobre sus propias responsabilidades en el control de esta enfermedad. TUBERCULOSIS, UNA REALDIAD INACEPTABLE: Número de casos: hay 8,8 millones de nuevos casos de TB cada año en el mundo. Transmisión: un enfermo de TB puede infectar 10-15 personas en un año tosiendo cerca de ellos. Muertes causadas: 1,6 millones de personas mueren cada año, lo que representa la muerte de 4.400 por día. Inequidad: el 98% de las muertes asociada a tuberculosis se dan en las clases bajas y medias. TB y VIH: TB es una causa importante de muerte entre los enfermos de sida. Acceso: 1,8 millones de personas no acceden al tratamiento por año. ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS Plan Mundial para Detener la Tuberculosis, 2006-2015 y metas del control de la tuberculosis. En 2006, la OMS puso en marcha la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis. El núcleo de esa propuesta es el DOTS, la propuesta de control de la tuberculosis iniciada por la OMS en 1995. Desde su creación, se han tratado más de veintidós millones de pacientes con principios basados en el DOTS. El éxito se fundamenta en la nueva estrategia de seis puntos, al tiempo que reconoce los principales desafíos de la tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente. También tiene en cuenta los obstáculos al acceso, la equidad y la calidad, e incorpora innovaciones basadas en la evidencia en colaboración con los dispensadores de atención de salud privados, habilitando a las personas y comunidades y reforzando los sistemas de salud, así como fomentando la investigación. Los seis principios de la estrategia Alto a la Tuberculosis son: - Ampliación y perfeccionamiento del tratamiento DOTS de alta calidad. A fin de que todas las personas que los necesiten, en particular las más pobres y vulnerables, puedan acceder a servicios de alta calidad, es preciso ampliar el tratamiento DOTS para llegar incluso a las zonas más remotas. En 2004, 183 países (incluidos los veintidós con mayor carga de mor-bilidad, que representaban el 80% de los casos de tuberculosis a nivel mundial) aplicaban el tratamiento DOTS al menos en una parte de su territorio. - Afrontar la combinación de tuberculosis y VIH, la tuberculosis mul-tirresistente y otros retos. Para ellos es preciso adoptar medidas y aportar contribuciones mucho más importantes que las que requiere la aplicación del tratamiento DOTS. - Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud. Los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis deben contribuir a las estrategias generales encaminadas a promover los sistemas de financiación, planificación, gestión, información y suministro, así como la introducción de métodos innovadores para ampliar la prestación de servicios. - Colaborar con todos los dispensadores de atención. Los enfermos de tuberculosis recurren a una amplia variedad de dispensadores de atención de salud: públicos, privados, empresariales y voluntarios. Para poder llegar a todos los pacientes y garantizar que reciban una atención de alta calidad, es preciso que colaboren todos los tipos de dispensadores de atención sanitaria. - Potenciar la capacidad de acción de los enfermos de tuberculosis y de las comunidades. Los proyectos de atención comunitaria de la tuberculosis han demostrado que las personas y las comunidades pueden realizar algunas tareas esenciales de lucha contra la tuberculosis. Estas redes deberían movilizar a la sociedad civil, además de garantizar el apoyo político y la sustentabilidad a largo plazo de los programas de lucha contra la tuberculosis. - Fomentar y promover las investigaciones. Si bien los instrumentos actuales permiten luchar contra la tuberculosis, el perfeccionamiento de las prácticas y la ulterior eliminación de esta enfermedad dependerán de las innovaciones en materia de métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas.
INCIDENCIA MUNDIAL Y REGIONAL DE LA TB En un informe la OMS señaló que, pese a los avances alcanzados, la tuberculosis sigue causando la muerte de 4.400 personas por día. Es imprescindible incrementar la disponibilidad de servicios de salud primarios para asegurar que todas las personas tengan acceso al diagnóstico de la enfermedad y al tratamiento
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Región de Asia Sudoriental registró el mayor número de nuevos casos de tuberculosis, correspondiéndole el 34% de la incidencia mundial. Sin embargo, la tasa de incidencia estimada en el África subsahariana es casi el doble que en la Región de Asia Sudoriental, con cerca de 350 casos por 100.000 habitantes. Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005; la región africana fue la que registró el mayor número de muertes y de mortalidad por habitante. La epidemia de tuberculosis en África avanzó rápidamente en la década de 1990 pero el crecimiento se ha frenado poco a poco cada año y ahora las tasas de incidencia parecen haberse estabilizado o haber comenzado a descender. En el mundo, la epidemia crece un 3% cada año. En 2005, la incidencia estimada de tuberculosis por habitante era estable o decreciente en las seis regiones de la OMS. No obstante, esa lenta disminución está contrarrestada por el crecimiento de la población. Como consecuencia, sigue aumentando el número de nuevos casos por año a escala mundial y en las regiones de la OMS de África, el Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental (ver recuadro Incidencia).
El avance de la epidemia La Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció en marzo de 2007 que la epidemia de tuberculosis se frenó por primera vez desde 1993, cuando fue declarada una emergencia de salud pública. En su informe anual sobre la enfermedad, la OMS señaló que, pese a los avances alcanzados, la tuberculosis sigue causando la muerte de 4.400 personas por día. No es casual que el 95% de los casos de tuberculosis se encuentren en los países en desarrollo y que la cuarta parte de las muertes en esos países se deba a esta enfermedad, que afecta en un 75% a personas en la época productiva de la vida Un total de veintiséis millones de pacientes con tuberculosis han recibido tratamiento con programas DOTS en la última década, lo que ha representado un gran logro, con una tasa de curación que se ha estabilizado alrededor del 84%. No obstante los logros alcanzados, la OMS considera esencial atacar el problema de la tuberculosis dentro de un contexto más amplio, lo que implica incrementar la disponibilidad de servicios de salud primarios para asegurar que todas las personas tengan acceso al diagnóstico de la enfermedad y al tratamiento. La OMS informó que de 17.690 muestras aisladas en cuarenta y nueva países, el 20% correspondía a casos de tuberculosis multirresistente y el 2% a casos con multirresistencia extendida; es decir, resistentes a cualquier fluoro-quinolona y a por lo menos una de las tres drogas inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y ami-kacina).
Argentina Por año se notifican en la Argentina alrededor de 12.000 casos de tuberculosis en todas las localizaciones y edades, lo que representa una tasa de 30,5 por 100.000 habitantes. El 5% de los enfermos es multirresistente. A pesar de que el tratamiento es gratuito, no se logra revertir el índice de contagios. El aumento de la pobreza, la marginalidad y el hacinamiento que experimenta desde hace años el país constituyen un obstáculo en la lucha contra esta enfermedad al igual que la imposibilidad de implementar los llamados tratamientos directamente observados o DOTS, que garantizan el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes (ver recuadro). La mayor causa de diseminación de la enfermedad en la población es el número de pacientes contagiantes bacilí-feros. El aumento de los mismos tiene estrecha relación con el empobrecimiento progresivo de la población, el hacinamiento y la marginalidad, el crecimiento demográfico, las migraciones internas y desde países vecinos, la desacti-vación de los programas de control y el deterioro global del sistema de salud, con el agregado de sus consecuencias desnutrición, estrés, alcohol y otras drogas. Datos argentinos Según datos del Ministerio de Salud de la Nación (2004), de los 12.000 casos nuevos anuales de todas las formas de tuberculosis: - 54% son menores de 35 años; - 17% son menores de 15 años de edad; - 56% son varones. La situación de la TB en América Latina La enfermedad afecta sólo en las Américas a 352.000 pacientes cada año, con una cifra de mortalidad que supera las 50.000 personas. La OPS sostiene que más individuos se enferman y mueren por TB hoy que hace 125 años, en 1882, cuando Robert Kock descubrió el bacilo de la tuberculosis. No obstante, los programas contra la TB en las Américas presentan resultados favorables de acuerdo a los reportes epidemiológicos sobre la enfermedad, y el advenimiento de casos nuevos en función de la población (incidencia) se encuentra en permanente reducción en los últimos diez años. Entre los más importantes desafíos para una eficaz respuesta a la carga planteada por la tuberculosis sobre la población y sobre los sistemas de salud de los países, está la necesidad de un trabajo impulsado con un enfoque inter-programático e intersectorial, máxime por los problemas emergentes de la temible tuberculosis multidrorresistente y la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos en la Región, así como por la coinfección del VIH y la TB. Los países más pobres de la región son los más afectados por la enfermedad, y entre ellos, los que más sufren son las poblaciones más desprotegidas y principalmente los jóvenes adultos en sus años productivos. Esto da lugar a dramáticas consecuencias sociales y económicas que generan un continuo e indeseable impacto en el desarrollo de las comunidades. Cada hora se presentan cuarenta nuevos casos de TB y cada diez minutos una persona muere por este mal, con el agravante de que al menos siete de cada diez personas afectadas por la TB en los países en desarrollo son aquellas comprendidas en edades económicamente activas, entre los 15 y los 54 años de edad. DOTS Algunos enfermos de TB o TB multirresistente tienen la suerte de poder acceder a un sistema denominado “tratamiento bajo observación directa” (DOTS). Se trata de un método considerado en todo el mundo el más idóneo. Consiste, en esencia, en designar a un enfermero u otra persona de confianza para que vigile que cada día el enfermo tome sus comprimidos y para que lleve un registro de las tomas. Hay quien encuentra el método invasivo, pero si le pregunta a cualquiera que se haya tratado con el sistema DOTS, invariablemente le explicará cuán útil resultó tener a un amigo cualificado que durante todo el tiempo del tratamiento estuviera sistemáticamente a su lado para ayudarle. Las personas tratadas con DOTS tienen muchas más probabilidades de curarse de la TB o la TB-MR que las que no tienen acceso a este sistema.
La Organización Mundial de la Salud diagnostica las mayores tasas de tuberculosis farmacorresistente registradas hasta la fecha En un informe que presenta los resultados de la mayor encuesta hecha hasta ahora sobre la tuberculosis farmaco-rresistente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha registrado tasas récord de tuberculosis multirresistente. El informe titulado La tuberculosis multirresistente en el mundo, se basa en la información recopilada entre 2002 y 2006 en 90.000 pacientes con tuberculosis de ochenta y un países. Revela asimismo la existencia de tuberculosis ultrarresisten-te, una forma prácticamente intratable de la enfermedad, en cuarenta y cinco países. Los datos también demuestran la relación entre la tuberculosis multirresis-tente y la infección por VIH. Las encuestas realizadas en Letonia y Donetsk (U-crania) han revelado que la tuberculosis multirresistente es casi dos veces más frecuente en los pacientes infectados por el VIH que en los no infectados por este virus. Tras un análisis de los datos de la encuesta, la OMS calcula que cada año se producen en todo el mundo cerca de medio millón de nuevos casos de tuberculosis multirresistente (aproximadamente un 5% de los nueve millones de nuevos casos anuales de tuberculosis). La tasa más elevada se registró en Bakú, la capital de Azerbaiyán, donde cerca de un cuarto de los nuevos casos de tuberculosis (22,3%) fueron multirresis-tentes. Las cifras correspondientes fueron del 19,4% en Moldova, del 16% en Donetsk (Ucrania), del 15% en el distrito de Tomsk (Federación de Rusia), y del 14,8% en Tashkent (Uzbekistán). Estas cifras superan las mayores tasas de farmacorresistencia publicadas en el último informe de la OMS (2004). Los datos obtenidos en China indican que la tuberculosis multirresistente también está muy extendida en ese país. Por primera vez, el informe mundial incluye un análisis de la tuberculosis multirresistente. Sin embargo, como son pocos los países que en la actualidad están equipados para diagnosticar esta forma de la enfermedad, los datos disponibles en el informe son limitados. Aunque el informe destaca la magnitud de la farmacorresistencia, también señala algunos éxitos. Hace 13 años, Estonia y Letonia eran consideradas por la OMS como zonas álgidas de tuberculosis farmacorresistente. Hoy día, tras importantes inversiones y una lucha constante contra la tuberculosis mul-tirresistente, estas tasas se están esta-bilizando en ambos países bálticos, y las tasas de notificación de casos están disminuyendo. En algunas zonas del mundo todavía se desconoce la verdadera magnitud del problema. Sólo seis países de África (la región con mayor incidencia de tuberculosis) pudieron proporcionar datos sobre la farmacorresistencia para este informe. En otros países de la región no se pudieron llevar a cabo las encuestas porque carecen del equipo y del personal necesarios para identificar la tuberculosis farmacorresistente. “Sin estos datos resulta difícil calcular la verdadera carga de tuberculosis multirresistente y ultrarresistente en la región y sus tendencias. Es probable que se estén produciendo brotes de farmacorresistencia que pasan inadvertidos”, ha dicho Abigail Wright, autora principal del informe. La OMS calcula que en 2008 serán necesarios US$4.800 millones para el control general de la tuberculosis en los países de bajos y medianos ingresos, incluidos US$1.000 millones para la tuberculosis multirresistente y ultrarresis-tente. Sin embargo, hay un déficit financiero general de US$2.500 millones, en el que se incluye un déficit de US$500 millones para la tuberculosis multirre-sistente y ultrarresistente. DEFINICIONES En los albores de este siglo XXI, ha surgido un nuevo frente de tormenta en el tema TB: la XDRTB o tuberculosis extensamente resistente, definida como la provocada por cepas multirresistentes del bacilo, que además lo son a fluoroquinolonas y a alguno de los inyectables que se usan como fármacos de segunda línea (kanamicina, amikacina o capreomicina). Un paciente resistente a las drogas de primera línea, a una quinolona y a uno de los inyectables es altamente probable, por las resistencias cruzadas, que tenga un grado mayor de resistencia no detectada, con lo cual prácticamente se vuelve intratable y más dramáticamente aún, es un propagador de la infección con ese tipo de cepa (Emerg Infect Dis 2007;13:380-7). Fe de erratas Por un error de impresión, se consignó como edición Nº 133 al ejemplar del Boletín de Temas de Salud de noviembre/diciembre 2007 cuando en realidad se trató de la Nº 132.
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