| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
8 Nº65 Marzo de 2001 Enfermedades mentales y Salud Pública Incidencia de la patología mental Políticas Sanitarias, una prioridad Cómo medir los trastornos mentales
Enfermedades Mentales y Salud Pública La
Organización Mundial de la Salud (OMS) instauró al próximo 7 de abril como
el Día Mundial de la Salud Mental. Bajo el eslogan “Sí a la
atención, no a la exclusión”, en esa fecha se llevarán a cabo acciones de
promoción y prevención tendientes a mitigar los efectos de los trastornos
mentales a partir de su detección y tratamiento precoz. Si bien existen
diferentes tipos de patologías mentales, la OMS trabaja sobre aquellas que
tienen impacto sobre la salud pública. Los
problemas mentales aumentaron dramáticamente y constituyen, en la actualidad,
una de las principales causas del crecimiento global de las enfermedades y
discapacidades: 400 millones de personas en el mundo sufren trastornos
mentales o neurológicos, o problemas psicosociales, como los vinculados con
el abuso de alcohol y drogas. Los
trastornos neuropsiquiátricos representan el 11,5% de las causas de
enfermedades. Según estimaciones (1990), cinco de cada diez causas de
discapacidad están asociadas a
desórdenes mentales como depresión bipolar, esquizofrenia, obsesiones
y compulsiones. Existe
un numeroso grupo de personas que, por consecuencia de condiciones y circunstancias
extremadamente difíciles, corren un riesgo especial de ser afectadas por
problemas de salud mental. Esto incluye: niños y adolescentes que
experimentan trastornos alimentarios; abandono de mayores; abuso de mujeres;
trauma-tismos por guerra o violencia; refugiados; algunos grupos de indígenas;
y por supuesto, personas en extrema pobreza. Es
innegable que las enfermedades mentales adquirieron una dimensión mucho
mayor. La Directora General de la OMS, Gro Harlem Brundtland1, intentó una explicación a la amplia pregunta de por qué
se ha dado este crecimiento: “Por muchas razones. La primera es que, con el
aumento de la esperanza de vida, el cuerpo a menudo resiste mejor que la mente
(…) La segunda explicación es que muchas sociedades y comunidades que
habitualmente apoyaban a sus miembros más necesitados a través de los vínculos
familiares y sociales, ahora tienen muchos más problemas para hacerlo. En
tercer lugar, no hay que olvidar los efectos obvios de las situaciones de
guerra civil y de caos, así como las amenazas más sutiles que, a juicio de
un colaborador del Boletín (N.R: se refiere a la publicación
oficial de la OMS), ‘constituyen los cambios radicales de la sociedad en
materia de tecnología, los cambios experimentados por los pilares y
entramados familiares y sociales, y la comercialización de la existencia,
factores que podrían explicar la actual epidemia de depresiones y de otros
trastornos psiquiátricos’2”. En
1992 Daniel Frankel ya advertía, durante las II Jornadas de Psiquiatría
del Mercosur, que “La inclusión de nuevas problemáticas (drogadicción,
desadaptación por factores migra-torios, conflictos de pareja y familia,
problemas de la juventud, de la tercera edad, etc.) ha hecho caducar los
saberes psiquiátricos tradicionales, obligando a replantear políticas y
estrategias en materia de salud mental”3. En
esta edición del Boletín de Temas de Salud presentamos una síntesis
de los últimos documentos de la OMS y una actualización de la incidencia de
los problemas de salud mental sobre la salud pública. 1 Editorial publicada en el Bulletin of the World Health Organization,
2000, 78 (4): 411. 2 Garfinkel PE, Goldbloom DS. 3 “Las políticas de salud mental
en capilla: década de definiciones en Iberoamérica”, Cuadernos Médicos
Sociales, N°63, Rosario, 1993.
Incidencia de la Patología Mental Los trastornos mentales son una de las principales causas
del crecimiento global de las enfermedades y discapacidades. La depresión es
la más común de estas patologías, y está asociada al consumo de alcohol y
drogas y a la creciente incidencia del suicidio Actualmente,
400 millones de personas en el mundo sufren desórdenes mentales, neurológicos
o problemas psicosociales, como aquellos relacionados con el alcohol o el
abuso de drogas. De cada cuatro personas que concurren a los servicios de
salud mental en busca de ayuda, por lo menos una está afectada por estos
trastornos, que con frecuencia no son correctamente diagnosticados y por lo
tanto, no son tratados. Los
problemas mentales son considerados como uno de los principales contribuyentes
al crecimiento global de las enfermedades y discapa-cidades: cinco de cada
diez causas de discapacidad son motivadas por desórdenes mentales. Existen
diferentes tipos de trastornos mentales, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) trabaja sobre aquellos que tienen un fuerte impacto sobre la salud pública. Depresión
La
OMS define a la depresión como el más común de los trastornos mentales. Se
presenta con alteraciones en el humor, pérdida de interés o placer,
sentimiento de culpa, baja autoestima, trastornos del sueño o del apetito, pérdida
de energía y poca concentración. Estos problemas se pueden volver crónicos
o recurrentes y ser perjudiciales para las capacidades del individuo en el
cumplimiento de sus responsabilidades diarias. En el peor de los casos, la
depresión puede llevar al suicido, una tragedia que está asociada a la pérdida
de un millón de vidas por año. La
depresión se proyecta para el 2020 –según datos de la OMS- como la principal
causa de las disca-pacidades y la segunda causa que contribuirá a las
enfermedades. La depresión ocurre en personas de todos los géneros, edades y
estratos. Afecta alrededor de 340 millones de individuos en todo el mundo a
pesar de poder diagnosticarse precozmente. Los medicamentos antidepresivos y
las diferentes formas de psicoterapia son efectivos en el 60%-80% de los
pacientes y pueden ser puestos en marcha en el nivel primario de atención.
Sin embargo, menos del 25% de los afectados (en algunos países menos del 10%)
recibe tratamiento. Para esto, la más efectiva de las barreras es la falta de
recursos y el estigma social asociados con los disturbios mentales, incluida
la depresión. Ricardo
Muñoz, en el artículo “En camino a un mundo sin depresión”1 enfatiza sobre la necesidad de enfocar el problema de la
depresión desde la prevención, para poder enfrentar los numerosos problemas
de salud pública que están vinculados con esta patología. Muñoz analiza la
evidencia empírica que demuestra que la depresión tiene gran influencia en
el abuso de sustancias, y que la administración de intervenciones enfocadas
en normalizar el estado de ánimo, produce mejorías en los problemas
vinculados a la depresión. Epilepsia Existen
entre 40 y 50 millones de personas que padecen epilepsia en el mundo, y el 85%
de ellos vive en países en desarrollo (datos de la OMS). Se estima que dos
millones de nuevos casos aparecen anualmente en el mundo y al menos el 5%
surgen en la infancia o en la adolescencia. Entre el 70% y el 80% de las
personas con epilepsia podría llevar una vida normal si accediera a un
tratamiento adecuado. En los países en desarrollo, del 60% al 90% de los
afectados recibe tratamientos inapropiados, con los consecuentes resultados
negativos sobre la salud y los estigmas sociales que acompañan esta
enfermedad. Este
desorden puede causar una predisposición individual hacia algunas
enfermedades cerebrales tales como las perinatales u otros traumas;
infecciones como la meningitis o encefalitis; enfermedades vasculares;
enfermedades degenerativas; tumores; abuso de alcohol, algunas drogas u otras
sustancias tóxicas. En los países en desarrollo, algunos casos de epilepsia
están relacionados con enfermedades parásitas, como por ejemplo, la malaria. Esquizofrenia
La
esquizofrenia es una de las formas más severas de las enfermedades mentales,
afecta a siete de cada mil adultos, mayormente en la edad entre 15 y 35 años.
Aunque la incidencia es baja (3-10.000), la prevalencia es alta debido a su
cronicidad. La
esquizofrenia afecta alrededor de 45 millones de personas en el mundo. Es un
desorden tratable pero el tratamiento es más efectivo si comienza en el
estado inicial. Más del 50% de las personas afectadas no reciben la atención
apropiada. El 90% de quienes padecen esquizo-frenia y no reciben
tratamiento se encuentra en los países en desarrollo. La atención de la
salud de las personas afectadas puede mejorar en el ámbito comunitario con
actividad familiar y el compromiso de la comunidad. Mujeres
y salud mental Las
mujeres son un grupo especialmente vulnerable a las enfermedades
mentales. La depresión representa cerca del 30% de las discapa-cidades
neuropsiquiátricas entre las mujeres, en comparación con el 12,6% de los
hombres (datos de la OMS). Los
principales problemas mentales de los mayores son la depresión, los síndromes
cerebrales orgánicos y las demencias. La mayoría de este grupo etario son
mujeres. Se estima que el 80% de las personas afectadas por conflictos
violentos, guerras civiles, desastres y desplazamientos son mujeres y niños. La
depresión, ansiedad, angustia psicológica, violencia sexual y uso de
sustancias afecta a las mujeres en mayor medida que a los hombres, en los
diferentes países y en diferentes situaciones. Al
menos una de cada cinco mujeres sufre violaciones o intentos de violación
durante su vida. La presión creada por los múltiples roles de la mujer, la
discriminación por género, y la asociación con los factores de pobreza,
malnutrición, hambre, desempleo, violencia doméstica y abuso sexual
combinados, explican por qué los problemas de salud mental afectan más a
las mujeres. La
relación entre los trabajadores de la salud y las mujeres-pacientes es
extremadamente autoritaria en muchos países, y hace que la posibilidad de
revelar sus emociones sea dificultosa, y con frecuencia estigmatizada. Cuando
una mujer se atreve a contar sus
problemas, algunos trabajadores de la salud tienden a ser prejuiciosos. En
un trabajo de la OMS se destaca que en el caso de las mujeres golpeadas o
agredidas sexualmente, el agotamiento emocional y físico puede conducir al
suicidio. Estas muertes son un testimonio dramático de la escasez de opciones
de las que dispone la mujer para escapar de las relaciones violentas. Por
ejemplo, las investigaciones en Estados Unidos han indicado que la mujer
maltratada, comparada con la mujer que no vive con hombres violentos, tiene
cinco veces más probabilidad de suicidarse. Otras
investigaciones indican que las mujeres maltratadas experimentan enorme sufrimiento
psicológico debido a la violencia. Muchas están gravemente deprimidas o
ansiosas, mientras otras muestran síntomas del trastorno de estrés postraumático.
Es posible que estén fatigadas en forma crónica, y no puedan conciliar el
sueño; pueden tener pesadillas o trastornos de los hábitos alimen-tarios;
recurrir al alcohol y a las drogas para disfrazar su dolor; o aislarse y
retraerse. En
un estudio en León, Nicaragua, después de controlar otros factores los
investigadores determinaron que las mujeres que experimentaron maltrato tienen
seis veces más probabilidad de sufrir disturbios que las mujeres que no los
sufrieron. Igualmente, en los Estados Unidos las mujeres maltratadas por su
pareja tienen entre cuatro y cinco veces más probabilidades de necesitar
tratamiento psiquiátrico, que las mujeres que no sufrieron maltrato (datos
OMS). Suicidio
Según
datos de la OMS, durante el 2000 aproximadamente un millón de personas
murieron por suicidio: la mortalidad global es de 16 por cada 100.000
personas, o una muerte cada 40 segundos. En los últimos 45 años las cifras
de suicidio crecieron un 60% en todo el mundo, y actualmente constituye una
de las tres principales causas de muerte en el grupo entre 15 a 44 años
en ambos sexos. Estas estadísticas no incluyen el intento de suicidio, que es
20 veces más frecuente que el suicidio consumado. Estimaciones
de 1998 señalan que el suicidio representa el 1,8% del total de las causas
globales de muerte y se calcula que para el 2020 llegará al 2,4% en los países
con mercado y economías ex socialistas. Aunque
tradicionalmente el suicidio tuvo más incidencia entre los mayores, las
cifras entre las personas jóvenes han crecido y se han extendido de tal
manera que hoy es el grupo de mayor riesgo en un tercio de los países, tanto
desarrollados como en desarrollo. Según
la OMS, los desórdenes mentales, especialmente la depresión y el abuso de
sustancias, están asociados con más del 90% de los casos de suicidio; sin
embargo es más posible que el suicidio ocurra en situaciones socioeconómicas
complejas y situaciones familiares o individuales en crisis (por ejemplo, pérdida
de una pareja, empleo u honor). En
el mundo, la prevención del suicidio no ha sido adecuadamente dirigida debido
básicamente a la falta de conciencia acerca de que es uno de los mayores
problemas y uno de los temas tabú de la salud pública. En algunas sociedades
la discusión sobre este tema se ha abierto; en los hechos, sólo algunos países
incluyen la prevención del suicido como una prioridad. El
registro de los suicidios es un tema que necesita mejorar. Es claro que la
prevención del suicidio requiere de la intervención no sólo del sector
salud sino también de otras áreas que permitan una aproximación
multisectorial. Se deben incluir a ambos grupos, los de la salud y los que
pertenecen a la educación, policía, justicia, religión, derecho, etc. El
alcohol y la salud pública
El
consumo de alcohol está vinculado a muchos trastornos mentales. En 1983 la
Asamblea Mundial de la Salud declaró que los problemas relacionados con el
alcohol eran uno de los más graves en todo el mundo. El consumo de alcohol
aumenta permanentemente en el mundo en desarrollo, en especial en Asia. El
alcoholismo ha adquirido dimensiones epidémicas en estados nacidos de la Unión
Soviética. A nivel mundial, el alcohol causa el 3,5% de las pérdidas de años
de vida, ajustados en función de la discapacidad, y las regiones en
desarrollo pagan buena parte de este tributo. Nota:
para
mayor información visitar el sitio de salud mental de la OMS www.who.int/mental_health/ 1 Rev. psiquiatr. (Santiago
de Chile);17(1):19-28, ene-mar, 2000.
Políticas Sanitarias, una prioridad Las políticas de salud mental dependen hoy, en parte, de
los programas sociales. Sin embargo, existen medidas sencillas que mejorarían
la calidad de vida de las personas afectadas y que no son puestas en marcha El
modelo socioeconómico y la reforma del sector salud, caracterizados por
recortes del gasto social, han causado un fuerte impacto en los sistemas de
salud de América Latina1. Las
reducciones en los crecimientos nacionales produjeron altos índices de
desocupación y reducción de los ingresos, con el respectivo deterioro del
bienestar de la población y las comprobadas repercusiones sobre la salud
mental. Daniel
Frankel2 señala, en un
trabajo publicado en 1993 que “El agravamiento de la situación económica-social
y el aumento de contradicciones sociales (consecuencia de las políticas
instrumentadas), han incidido en la progresiva desintegración de los núcleos
familiares y en la destrucción de las redes de solidaridad de la
comunidad”. Los jóvenes, los niños, los mayores, los pobres y las mujeres
constituyen grupos especialmente vulnerables a los problemas de salud mental. En
ese sentido, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), Gro Harlem Brundtland reconoció:
“En cierta manera la salud mental depende de la justicia social, y
debe tratarse en la medida de lo posible en el nivel primario. Gran parte de
la labor debe hacerse en la mitigación de la pobreza y en la resolución de
conflictos”3. Si bien
existen numerosos tipos de trastornos mentales, en este contexto la OMS
trabaja en los que están vinculados con el impacto sobre la salud pública.
Este organismo sostiene que se dispone de remedios para tratar muchos
trastornos y lograr que las personas con problemas mentales/cerebrales se
desenvuelvan en la comunidad. Sin embargo, las sociedades siguen levantando
barreras tanto a la asistencia que requieren esas personas como a su
reintegración, a pesar de que existen algunas intervenciones muy sencillas y
bastante baratas. El
retraso mental es quizás el tipo de trastorno mental más frecuente en los países
en desarrollo, y su prevalencia se puede reducir sencillamente añadiendo
yodo a la sal, y con mejoras en la atención obstétrica. Un proyecto de
demostración realizado en China ha puesto de manifiesto que simples
intervenciones familiares, unidas al uso de medicamentos psicotrópicos,
pueden reducir considerablemente el costo del tratamiento de la esquizofrenia.
Por lo tanto, los programas de rehabilitación psicosocial pueden ayudar a las
personas con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, a convertirse
en miembros productivos de la sociedad. Aunque
hoy no es posible curar la demencia, existen intervenciones baratas y
culturalmente idóneas que pueden ayudar a las familias y las comunidades a
atender mejor a los afectados por ese trastorno. ¿Por
qué no se abordan estas soluciones? “Se
distinguen varias razones, entre las cuales se destacan las siguientes: la
poca prioridad que se da generalmente a la salud mental; la centralización
tradicional de los servicios de salud mental en grandes instituciones psiquiátricas
y la escasa aplicación de estrategias de reconocida eficacia, ya sea por
desconocimiento entre los agentes de salud y los responsables de dictar
normas, por la deficiente organización y financiación de los servicios, por
la inexistencia de sistemas de garantía de la calidad o por la falta de
medicamentos psicotrópicos esenciales. Se añade a ello el estigma asociado a
las enfermedades mentales, que a menudo disuade a los enfermos mentales de
buscar tratamiento, e incluso puede minar la disposición a intervenir de los
dispensadores de atención de salud mental”, explica la Directora General de
la OMS4. Políticas de salud mental
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