SUMARIO

La entrevista médica

Un análisis de su incidencia en el riesgo legal de la praxis médica

Dr. Juan Mazzu

Médico Cirujano hospital Alvarez - Médico Auditor

Análisis retrospectivos de las litis por praxis médica tienden a demostrar que falencias en la relación médico-paciente son casi el catalizador más frecuente de demandas. Un estudio acerca del estilo de entrevista médica encontró que los médicos interrumpían a los pacientes a los 18 segundos de que estos comenzaban a hablar y solo el 2% de los usuarios podían completar lo que querían decir. En otro trabajo en que fueron grabadas setenta entrevistas, se realizó una muestra en forma individual y se solicitó que tanto médicos como pacientes detuvieran la grabación cuando sintieran que la comunicación se había cortado. Llamativamente, tanto médicos como pacientes frenaban la grabación en momentos similares (Noble SA; 2007).

Si la relación médico-paciente es un sistema comunicacional: ¿son suficientes las herramientas con las que cuenta el profesional para establecer una buena relación?, ¿qué origina el conflicto?

El estudio quedará delimitado en las herramientas de la entrevista médica en el marco de la relación con el paciente. Se describirá la estructura y sus herramientas, posteriormente se analizarán las causas probables de ruptura de esta relación: ¿falta de elementos o ruptura del método?

La entrevista médica

La entrevista médica continúa siendo el eje donde se articulan los datos del examen físico, los exámenes diagnósticos; en ella se definen las indicaciones terapéuticas con la finalidad de alcanzar un diagnóstico eficaz y un tratamiento eficiente. Pero en los últimos años se alteró la escucha del médico, probablemente por el escaso tiempo destinado a la consulta y en otros casos por la posibilidad de obtener imágenes u otro tipo de datos biológicos. La recolección de experiencias subjetivas es esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente: “La entrevista tiene el objetivo principal de obtener la información necesaria relacionada con su problema de salud y enfermedad, pero es requisito y también objetivo para desarrollar una buena relación médico-paciente” (Buzzi, 2005; Engel, Blanco Aspiazu y cols, 2003).

El American Board of Internal Medicine hace 20 años recomendó el entrenamiento y la evaluación de las habilidades de comunicación y presentó los doce objetivos principales de la entrevista médica:

1. Hacer que el paciente se sienta cómodo, de manera que pueda comunicarse con la mayor libertad posible.

2. Evaluar y superar las barreras que puedan presentarse para la comunicación, como dificultades auditivas, diferencias idiomáticas o culturales, ansiedad excesiva o síndrome cerebral orgánico.

3. Facilitar la comunicación utilizando preguntas indirectas con respuesta abierta con una transición gradual a preguntas acotadas, expresando interés y empatía cuando sea necesario, permitiendo a los pacientes contar su propia historia de las molestias que los aquejan.

4. Escribir la historia clínica en el contexto amplio de los condiciones de vida del paciente (personales, familiares, habitacionales, laborales y socioeconó-micas). Esta información ayuda con frecuencia a entender cómo y por qué un determinado paciente cayó enfermo.

5. Evitar un comportamiento contraproducente, como usar un lenguaje técnico, interrumpir reiteradamente y leer la historia clínica o los exámenes complementarios mientras el paciente está hablando.

6. Generar y evaluar diferentes hipótesis durante la entrevista y probar su validez pidiendo información adicional.

7. Evaluar el perfil de la personalidad del enfermo y adecuar al mismo, el estilo de la entrevista. Por ejemplo, algunos pacientes pasivos y dependientes pueden responder mejor a un enfoque paternalista. Los pacientes con tendencias obsesivo compulsivas suelen necesitar explicaciones detalladas.

8. Saber apreciar que las reacciones y sentimientos del médico provocados por el paciente durante la entrevista, como sentimientos de tristeza, atracción, rechazo o piadosos suelen ser indicios importantes del afecto subyacente del enfermo.

9. Valorar los aspectos positivos y negativos de las relaciones familiares y sociales.

10. Formular estrategias terapéuticas, recordando que una entrevista cálida y empática suele ser terapéutica por sí misma.

11. Tranquilizar, confortar y reasegu-rar al paciente. Aun cuando un médico no puede ofrecer un diagnóstico o pronóstico optimista, puede enfatizar su experiencia con pacientes similares y la dedicación para trabajar en su cuidado.

12. Acordar con los pacientes con respecto a las tareas futuras que cada uno debe llevar a cabo (Buzzi, 2005).

En Cuba (Blanco Aspiazu y cols, 2003) se ha propuesto un modelo de evaluación de la entrevista considerando tres aspectos:

- Aspecto de complementariedad: recoger toda la información biopsicosocial necesaria para plantear una hipótesis diagnóstica y conocer al enfermo.

- Aspecto afectivo: corresponde al acercamiento del profesional hacia el enfermo sin cometer iatrogenia; lograr la empatía (es comprensión del estado afectivo hacia el enfermo).

- Aspecto psicomotor o conativo: referido a la claridad de la comunicación del profesional en forma clara y organizada; prioriza el estilo de entrevista centrada en el enfermo.

También describen una serie de herramientas para la comunicación durante la entrevista que facilitan la exposición del paciente (ver recuadros)

Luego de conducir la entrevista en un estilo centrado en el paciente, basado en sus preocupaciones e intereses, se debe pasar a un estilo centrado en el médico guiado por las hipótesis diag-nósticas creadas. Se retoma el estilo centrado en el paciente a medida que surja más información. Otros elementos son los resúmenes, aclaraciones y confrontaciones. El resumen es la herramienta empleada por el profesional, porque retroalimenta al paciente con lo más relevante, ya que a veces surgen discrepancias en el relato que necesitan ser aclaradas (Blanco Aspiazu y cols, 2003).

En la bibliografía argentina se halló una guía empleada como modelo de entrevista médica a nivel institucional (Durante, E; 2007). Allí se señalan seis fases con sus herramientas respectivas:

- Clima de la entrevista: es la atmósfera en que se desenvuelve la entrevista; si la misma permite el flujo multidireccional de la información, el desarrollo de la confianza, identificación y expresión de diferencias o barreras. Es un proceso que permite generar un contexto colaborativo. El profesional debe ceder el protagonismo para generar el compromiso del paciente.

- Control de la entrevista: es la forma en que el estilo del médico influye en el ritmo y en el foco de la entrevista: Se pueden destacar tres estilo: directivo que es el rol dominante; democrático donde el médico colabora con el paciente; y nodirectivo es el que permite que la sesión se autogestione. El profesional deberá adaptar el estilo a la situación y no adaptar el tiempo a un estilo fijo. En cuanto al foco de la sesión, es útil determinar una agenda (para manejar tiempos y prioridades).

- Recolección de la información: con el objetivo de ayudar al diagnóstico y formular hipótesis. Es el momento de la escucha activa del profesional. Utilizar preguntas abiertas al comenzar la sesión y cerradas para refinar las hipótesis; en otros casos pueden emplearse preguntas reflexivas para ayudar al paciente.

- Mantenimiento de la relación terapéutica: es la relación colaborativa que se desarrolla entre el médico y el paciente y/o la familia para alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado. Es necesario explicar claramente el problema, los objetivos, situaciones de riesgo y negociar un plan. Otra herramienta es ofrecer oportunidades frente a lo aprendido por el paciente.

- Definición del problema: es el momento del proceso donde se define el problema y se estable el contrato terapéutico. Las habilidades requeridas en esta etapa por el profesional son el conocimiento del propio sesgo del médico, la posibilidad de desarrollar empatía, (joining es la relación de confianza que el profesional debió alcanzar) y la negociación para alcanzar el acuerdo terapéutico, el cual deberá expresarse claramente.

- Promoción del auto cuidado: son los abordajes del médico para estimular la motivación del paciente.

Estas referencias o modelos de entrevista médica se dan en el marco de la relación médico-paciente. La relación se constituye con la demanda del paciente y el deseo o la voluntad del médico para brindar una cura. Pero esto no es tan simple como la demanda de un cliente por el ofrecimiento de un servicio. Aquí el sujeto (paciente o usuario) concurre a un otro que encarna un supuesto saber para salir de su padecimiento. La demanda es presentada de dos formas simultáneamente: una conciente y manifiesta y otra demanda que desborda la escucha científica.

Este supuesto saber que el paciente le adjudica al médico, lo incluye en la cura de su padecimiento; es lo que el psicoanálisis entiende como transferencia. Lo primero que se transfiere es la omnipotencia (es un efecto propio de la estructura de esta relación), pero no significa que el profesional responda a la demanda del paciente ocupando este lugar, deberá hacerlo desde la ignorancia para facilitar la escucha (Bracera, oct. y dic. 2000).

En la época de la medicina estética, el alcance de esta relación no sólo debe curar, además debe devolver cierto grado de felicidad. Actualmente, hay demandas por mala praxis aún cuando se considera que “el doctor hizo todo lo posible”, porque se considera que “todo es posible con el médico y con la aparatología adecuada”. Aparece un tercer elemento que se ha dado en llamar la tecnociencia. Con ese factor agregado, el médico sufre también la exigencia de obtener la eficacia asociada al uso adecuado de tecnología para un diagnóstico precoz (Manitta, 2005).

A medida que avanzó el conocimiento médico, aumentó la distancia con el paciente y su familia. Con esta relación desigual creció el rol paternalista del médico alcanzando en muchos casos un abuso del principio de beneficencia sin respeto a la intimidad y a la autonomía del paciente (Paoletta, 2007). El paternalismo médico surge conjuntamente con la medicina Occidental; el médico ocupa un rol técnico y moral mientras que el paciente se encuentra como una persona necesitada de ayuda especializada. Al ingresar a la Edad Moderna, el espíritu social se fue acercando a las alternativas intelectuales basadas en la horizontalidad y la democracia. Los cambios sociales que transcurrieron de los pensamientos verticalistas y/o autoritarios hacia otras formas más participativas y democráticas permitieron incorporar la noción de autonomía (Sorokin, 2004). Así es como las interacciones médico paciente se modificaron en la historia de esta relación y aún hoy podemos identificar y clasificar por el grado de actividad y participación de los integrantes:

- Nivel 1. Actividad del médico/pasividad del paciente: el médico asume la responsabilidad del tratamiento. Esta relación es esperable en situación de urgencia, con pérdida o alteración de la conciencia.

- Nivel 2. Dirección del médico/cooperación del enfermo: correspondería en la atención de enfermedades agudas, cuando el paciente es capaz de cooperar.

- Nivel 3. Participación mutua: es la relación más adecuada, en enfermedades crónicas cuando el paciente puede asumir una participación activa (Paoletta, 2007).

Discusión

Análisis retrospectivos sobre juicios de mala praxis muestran que los pacientes son reacios a iniciar acciones legales, aún con mala evolución, si al médico lo hubieran sentido como su socio, si este hubiera mostrado atención e interés hacia ellos como personas y si fue honesto acerca de la comunicación de los riesgos. Una encuesta realizada entre abogados que defienden profesionales médicos refleja que las demandas fueron desencadenadas por una mala comunicación con el médico (Noble SA, 2007).

Los defectos y errores por acción u omisión en la entrevista médica pueden surgir por control excesivo de la entrevista por parte del profesional y esto puede llevar a una información incompleta de los antecedentes personales por limitar la espontaneidad del paciente; falta de atención de los síntomas, sin hipótesis en cuanto a diagnóstico y tratamiento. En cuanto a errores de técnica de la entrevista, corresponde la interrupción prematuramente del relato del paciente, aceptar síntomas poco definidos y respuestas monosílabas como “si” o “no” y escritura excesiva de datos interfiriendo con la atención hacia el paciente (Buzzi, 2005).

Referido al estilo de preguntas, otro estudio mostró que los profesionales que utilizaron preguntas abiertas estuvieron más cerca de los resultados terapéuticos que quienes emplearon preguntas cerradas (Noble SA, 2007).

Un trabajo publicado en JAMA compara las características de las consultas realizadas por los médicos que habían recibido más de dos reclamos por mala praxis, con aquellos que nunca recibieron ningún reclamo. Quienes no tuvieron reclamos orientaron mejor a sus pacientes respecto a lo que iba a ocurrir en la consulta, demostraron buen humor, facilitaron la participación del paciente, estimularon la formulación de preguntas y destinaron algunos minutos más en la entrevista (18’ vs 15’) (Levinson, 1997).

En cuanto a la participación del paciente en las decisiones, las ciencias sociales apoyan la evidencia de que estos se comprometen más con el cumplimiento acordado con el médico. Pero en este punto, en general muestran que: no todos los pacientes desean esta participación, como sucede con los ancianos o pacientes crónicos muy comprometidos. Otro grupo no tiene la expectativa de la participación, pero lo hacen inducidos por el médico. El tercer estilo de pacientes muestra la mayor satisfacción con la participación y más aún están los que firmemente demandan estar involucrados en las decisiones Pero no deberá confundirse el deseo de información con el de participación en las decisiones (Noble SA., 2007).

Respecto a estos estilos, un estudio en Alicante clasificó las visiones del médico y de los pacientes acorde a su actitud durante la entrevista (Girón, 2002). Entre los médicos se reconocen una actitud biomédica, donde el profesional se siente más cómodo con los problemas orgánicos y otro con actitud humanista considerando al paciente con una visión integral de su problema en salud. En cuanto a los pacientes, se identificaron dos actitudes, una instrumental que considera que el profesional le quite rápidamente su malestar, y otra actitud humanista que espera una relación más personal.

En el marco de la transferencia de la relación médico-paciente, la transferencia de la soberbia (de la que se hablaba en otro punto) es la que fácilmente puede ubicar al médico en una posición de omnipotencia. Pero si el médico entiende la carga de angustia del paciente-sujeto cuando recurre al profesional-el otro para responder a su dolencia, no deberá encarnar ese supuesto de omnipotencia, decidiendo que se instale o no esta situación en su praxis (Barreras, 2007).

Pero existe otro factor que ingresa en esta relación interpersonal y actúa muchas veces desfavorablemente, lo que hoy se llama el proceso de medicalización: el acopio de situaciones que no eran tradicionalmente consideradas problemas médicos. Se suma a esto que muchos medios de comunicación social se han apropiado de instancias de investigación propias del ámbito judicial como instancias creíbles para la sociedad, aún en temas de actividad médico-asistencial. Al mismo tiempo, la prédica de los medios de comunicación medicalizados publicitan métodos, drogas milagrosas, instrumentos diagnósticos, etc.; obligando al médico a un resultado no muchas veces alcanzado. Esta compleja situación actúa desfavorablemente sobre la confianza que debería instalarse en la relación médico-paciente (Maglio,1998).

La conflictividad del sector salud es tan amplia y numerosa como complejo es el propio sistema de salud. Esta conflictividad puede estar representadas a través de las quejas, y por eso hay que reconocer las acepciones para el término: 1) expresión de dolor; 2) manifestación de disconformidad, disgusto o descontento; 3) recurso a interponer por la parte interesada en contra de algo; 4) querella (Real Academia Española).

Es muy difícil establecer prioridades en la prevención de esta conflictividad del sector cuando a nivel nacional no se conocen estadísticas provenientes de un centro único de reclamos en salud, excepto los casos que llegan a nivel Judicial. La Superintendencia de Servicios de Salud, entidad que regula la seguridad social bajo la Ley 23660, registra los reclamos por falta, incumplimiento o corte de la cobertura, según la Resolución 75 (1998); pero no alcanza a los reclamos del subsector privado, estos reclamos se deben presentar en las entidades de defensa del consumidor. En tanto las quejas en el subsector público quedan para el nivel descentralizado correspondiente (autoridad de la institución, autoridad sanitaria o defensoría).

La experiencia en Latinoamérica comienza a mostrar otra situación respecto a la litigiosidad del sector salud y sus métodos de resolución. En Chile, no se puede iniciar una demanda civil sin previa mediación. Pero en el Consejo de Defensa del Estado de Chile sólo se pueden presentar casos que presenten los siguientes requisitos: existencia de daño por prestación asistencial, que el daño sea ocasionado sólo por prestadores institucionales públicos y que el causante actúe en cumplimiento de sus funciones (Consejo de Defensa del Estado Chile).

En México funciona la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, con un criterio más amplio que el de Chile y con un registro nacional de reclamos. En este sistema se puede observar una clasificación de las inconformidades recibidas en: tratamiento quirúrgico, tratamiento médico, diagnóstico, otros motivos, atención de parto y puerperio inmediato, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, relación médico-paciente y atención inicial. La problemática en la relación médico-paciente fue presentada como problema principal en la narración de las presentaciones en la mayoría de los casos (Valdés-Salgado, y cols, 2001).

La evaluación de la calidad de la atención médica considera tres etapas en el proceso de atención: la estructura, el proceso y resultados y las quejas que pueden clasificarse según esta aproximación. De igual forma, se describió la calidad de la atención en salud en tres dimensiones: la técnica como la aplicación de la ciencia y la tecnología para la solución del problema de salud del paciente; la interpersonal que es la relación entre el prestador y el usuario; la de las comodidades en cuanto a los elementos del ambiente físico que rodea el proceso de atención (Donabedian, A. 1984).

Considerando las etapas de evaluación de calidad el 69% de las quejas corresponden al proceso, el 21% a los resultados y el 10% a la estructura sobre las quejas recibidas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico mexicana (CONAMED).

En México, con la centralización en la presentación de reclamos y la implementación de un método de resolución de conflictos; sobre el total de reclamos en salud, sólo el 2% llega a la instancia de un dictamen médico pericial, en el 53% no se generan compromisos sobre las quejas y sólo un 8% requiere indemnización.

Si relacionamos el lugar que ocupa el paciente en los distintos subsectores de salud y los tipos de quejas más frecuentes, los usuarios de la seguridad social mostraron insatisfacción por el diagnóstico, problemas administrativos y relación médico-paciente; los del sistema público presentaron conflictos por la relación médico-paciente y las intervenciones quirúrgicas, y en el sistema privado predominó la insatisfacción con el tratamiento y con las intervenciones quirúrgicas (inconformidades con los resultados). Las quejas clasificadas por la relación médico-paciente se originan con mayor frecuencia en los servicios médicos generales, especialidades de traumatología y ortopedia (Valdés-Salgado, y cols, 2001).

Conclusiones

Desde hace veinte años que se recomienda el entrenamiento de las habilidades de comunicación para alcanzar los objetivos de la entrevista médica. Sin embargo, este vínculo interpersonal por donde tanto el paciente como el profesional debieran transitar, pasó a ocupar un lugar preponderante en los conflictos que desencadenan la demanda en el sector salud.

Fueron consultadas distintas fuentes sobre el proceso de la entrevista médica con el fin de actualizar sus etapas y elementos que permitan el desarrollo de una adecuada relación médico paciente. Los elementos en esa entrevista son suficientes, pero algo sucede en tanto parece favorecida la ruptura de esta interacción. Surge la presencia de un tercer elemento en esta relación que inicialmente fue de dos individuos. Este nuevo elemento puede tener muchas lecturas, ya mencionamos la tecnociencia como una situación que tiende a distanciar a las personas. También se citó que así como hay actitud biomédica en profesionales, también hay una actitud instrumental en algunos pacientes a quienes no les interesa establecer relación con su médico más allá del diagnóstico biológico. Pero en esta relación desigual entre paciente y médico, es este último quien debería contar con los elementos para discernir a quién tiene frente a él.

Otra lectura de ese tercer elemento que se filtra en esta relación es la económica: el tercer pagador (obra social, prepago o entidad pública), que no solamente es el que responde por la obligación pecuniaria del paciente, también exige al profesional eficacia y eficiencia con los límites correspondientes a tiempo de consulta y al gasto que origina el diagnóstico. Podemos hablar además de la medicalización, el miedo al juicio, etc.; como factores que interfieren y que llevan a la ruptura de esa relación.

La necesidad del entrenamiento del profesional en habilidades de comunicación sigue aún vigente para conservar una óptima relación médico-paciente, prevenir y disminuir futuras demandas en cuanto las presiones sufridas son incesantes y crecientes.

Bibliografía

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- Superintendencia de Servicios de Salud: http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?opc=reclamos, 1998

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- Valdés-Salgado, R; Molina-Leza J; Solís-Torres C. “Aprender de lo sucedido. Análisis de las quejas presentadas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico”. Salud Pública Mex 200; 43:444-454.

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ARTÍCULO SELECCIONADO

SOBRE LA LIBERTAD EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO *

(Segunda parte)

Abigail Alonso Ortega y Marisa Tellado 

Tratamientos “seguros”. Sus reales perjuicios y terapias alternativas

En este aspecto, nos referiremos específicamente y como ejemplo paradigmático a las transfusiones de sangre, consideradas como tratamiento seguro durante mucho tiempo, e inclusive en la actualidad. Es sabido que los Testigos de Jehová se abstienen de las transfusiones de sangre en base a textos bíblicos tales como Génesis 9: 4, 5; Levítico 3: 17; 17: 10, 11; Deuteronomio 12: 16 y Hechos de los Apóstoles 15: 20, 29, entre otros. Este último texto prescribe a los cristianos: “abstenerse de carne sacrificada a los ídolos, de sangre de animales estrangulados y de uniones ilegales…” (1). Los Testigos de Jehová interpretan que las Escrituras prohíben sin excepción no sólo la sangre, sino también la idolatría y la fornicación.

La situación conflictiva se presenta cuando está en peligro, real o aparente, la vida de las personas. En tal sentido, se ha podido determinar que el dar transfusión de sangre no equivale necesariamente a dar vida y que no recibirla implica, indefectiblemente, morir. Científicamente se ha establecido que los riesgos de las transfusiones de sangre son numerosos. Cifuentes cita de Antequera Parilli los siguientes: “a) transmisión de infección, especialmente, hepatitis; b) reacciones hemolíticas, por incompatibilidad del grupo sanguíneo; c) endotoxemia por transfusión de sangre contaminada con bacterias gramnegativas; d) reacciones anafilactoides por anticuerpos para la IgA; e) reacciones febriles por aglutininas leucocitarias o plaquetarias, etc. Ahora, se ha descubierto la transmisión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)” (2). Estos riesgos no son los únicos que se derivan de las transfusiones sanguíneas. Entre otros, y dentro de lo más conocido estaría el mal de Chagas, la sífilis, infecciones por citomegalovirus, etc.

Los Testigos de Jehová no buscan su muerte ni la de sus hijos. Existen numerosos tratamientos médicos de alternativa mencionados en las obras jurídicas comunes como la del Dr. Rabinovich-Berkman, la de Cifuentes y la de Ghersi, citadas en un artículo escrito por el Dr. Gerardo Judkovsky. Este autor habla de la posición científica de los Testigos de Jehová. Para no mencionar sólo obras jurídicas, tomemos como ejemplo el artículo intitulado Estrategias para prevenir y controlar hemorragias y anemia sin transfusiones de sangre, basado en referencias tomadas de artículos médicos, que está subdividido en siete subtemas: 1) Instrumentos quirúrgicos y técnicas para localizar y detener hemorragias internas; 2) Técnicas y recursos para el control de la hemorragia y shock; 3) Técnicas operatorias y anestésicas para limitar la pérdida de sangre durante la cirugía; 4) Dispositivos para monitorear el oxígeno sanguíneo y técnicas que limitan la toma de muestras de sangre; 5) Expansores de volumen; 6) Agentes hemostáticos para problemas de hemorragia/coagulación; 7) Agentes terapéuticos y técnicas para manejar la anemia.

A todo ello, ha de agregarse que los Testigos de Jehová cuentan con un servicio de Información Hospitalaria, con antecedentes y artículos de todo el mundo disponibles para los médicos de todas las instituciones hospitalarias que acepten recibirlos y son muchos los que lo hacen en la República Argentina. Sea por este medio o por otros, a simple título de ejemplo, mencionamos tres intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo en nuestro país sin el uso de sangre.

Por supuesto, no son las únicas, pero se destacan por el alto grado de complejidad de las mismas. El diario La Mañana de Córdoba, del 30 de septiembre de 1997, relata el primer trasplante de corazón en la provincia a un Testigo de Jehová, realizado en el hospital Italiano de la capital cordobesa. El diario La Reforma de General Pico, La Pampa, del 9 julio de 1998, da cuenta de la realización de cirugía cardiovascular a una paciente de igual creencia. La Nación del jueves 1 de marzo de 2001, refiere el primer trasplante hepático local sin sangre a un Testigo de Jehová, llevado a cabo en el Hospital Italiano de la Ciudad de Buenos Aires.

Aunque sólo sea de paso, insertamos una breve reflexión acerca de los menores o incapaces. Estos son también seres humanos y pueden sufrir perjuicios derivados de las transfusiones sanguíneas y para ellos también están disponibles las alternativas referidas. Esto se pasa muchas veces por alto en los fallos judiciales acerca de los menores envueltos en los mismos y no se debe hacer. No se trata sólo de la objeción de conciencia de los padres, sino también de la salud de aquellos.

Con lo expuesto, se ha hecho una muy breve síntesis de los riesgos que involucran las transfusiones de sangre y de las alternativas existentes para dicho tratamiento. En el caso “Vázquez Ferrá, Evelin Karina s/ incidente de apelación”, fallado con fecha 30 de septiembre de 2003, la Corte Suprema de Justicia de la Nación en parte dijo: “Forzarla a admitir el examen de sangre resultaría, pues, violatorio de respetables sentimientos y, consecuentemente, del derecho a la intimidad asegurado por el art. 19 de la Constitución, a más de constituir una verdadera aberración la realización por medio de la fuerza de la extracción a la cual se niega”.

Entendemos que este principio una vez más ratificado por Nuestro Máximo Tribunal añade peso a la posición sostenida por los Testigos de Jehová y todos los objetantes de conciencia. Invadir el cuerpo de la persona es ilícito no sólo cuando se trata de extraerle sangre sino también cuando se la introduce contra su voluntad.  

Declaraciones vitales de voluntad

Estas declaraciones no son disposiciones de última voluntad ni tienen contenido patrimonial. Son de voluntad, existenciales y extrapatrimoniales. Parece que se han popularizado en los Estados Unidos en donde varios estados tienen regulación acerca de las mismas. Se trata de una declaración escrita por la cual la persona formula para el futuro una serie de directivas anticipadas referentes a su salud. Normalmente, hacen alusión a aceptar o rechazar tratamiento médico, al caso de una situación de enfermedad terminal e incluso pueden designar un apoderado o representante que tome las decisiones en sustitución del enfermo incapacitado. Desde luego que la persona debe ser capaz para otorgar válidamente el denominado living will.

En la Argentina, la mayoría de edad se alcanza a los veintiún años, pero, por analogía con la Ley 24193 y el art. 3614 del Código Civil, la mayoría de edad, a nuestro juicio, se alcanza, a estos fines, a los dieciocho años de edad. Por otra parte, a efectos de acreditar la validez de los actos, debe certificarse la firma del otorgante ante escribano público. Dichos “testamentos vitales” son esencialmente revocables, pues la persona puede cambiar de criterio. Los médicos deben respetar tal decisión y, en caso de objeción de conciencia del profesional, éste debe derivar al otorgante de dicho documento a otro profesional de la salud.

También existen en los Estados Unidos las llamadas órdenes de no resucitar (DNR=Do not resucitate), cuya validez ha sido reconocida por muchos estados. Ante su exhibición, los servicios de emergencia médica deben restringirse a brindar oxígeno, calmantes o los medios tendientes a reconfortar al enfermo, absteniéndose al mismo tiempo, de intentar técnicas de resucitación o de internación. Para mayor información, puede consultarse con provecho la obra citada del Dr. Rabinovich-Berkman. Asimismo, para el caso de ser de utilidad y de ampliación del tema se puede analizar el formulario Directivas Anticipadas y Designación de apoderado para el cuidado de la salud que usan los Testigos de Jehová.

Fundamentos normativos del derecho a la libertad de elegir tratamiento médico

Aparte de todas las normas ya expuestas y de la jurisprudencia mencionada a lo largo del trabajo, haremos referencia especial a ciertas normas constitucionales, nacionales y provinciales, y otras de orden internacional.

Además del art. 19 de la Constitución Nacional (CN) y sus correlativas normas constitucionales provinciales, el derecho que venimos sosteniendo halla su fundamento en el art. 33 de la CN que expresa: “Las declaraciones, derechos y garantías que enumera la Constitución, no serán entendidos como negación de otros derechos y garantías no enumerados; pero que nacen del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno”.

Entendemos que dicha norma halla un complemento en la feliz redacción del art. 56 de la actual Constitución de Pcia. de Buenos Aires que establece: “Las declaraciones, derechos y garantías enumerados en esta Constitución, no serán interpretados como negación o mengua de otros derechos y garantías no enumerados o virtualmente retenidos por el pueblo, que nacen del principio de la soberanía popular y que corresponden al hombre en su calidad de tal”.

La última parte de la norma citada hace referencia a la dignidad humana, la cual debe ser respetada a ultranza. A dicha dignidad también hacen referencia otras constituciones provinciales, cuando, por ejemplo, garantizan el derecho a la salud. Entre otras cabe mencionar a la Constitución de la Pcia. de Jujuy, la que en su art. 21 inc. 3 establece: “Nadie puede ser obligado a someterse a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley y siempre dentro de los límites impuestos por el respeto a la persona humana”. Asimismo, la Constitución de la Pcia. de Santa Fe en su art.19 in fine dispone: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley, que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”.

Por último, la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, aparte de ratificar expresamente todos los derechos humanos reconocidos en la Constitución Nacional, repetidamente se refiere al derecho a la dignidad humana. En especial su art. 11 establece lo siguiente: “Todas las personas tienen idéntica dignidad y son iguales ante la ley. Se reconoce y garantiza el derecho a ser diferente, no admitiéndose discriminaciones que tiendan a la segregación por razones o con pretexto de raza, etnia, género, orientación sexual, edad, religión, ideología, opinión, nacionalidad, caracteres físicos, condición psicofísica, social, económica o cualquier circunstancia que implique distinción, exclusión, restricción o menoscabo. La Ciudad promueve la remoción de los obstáculos de cualquier orden que, limitando de hecho la igualdad y la libertad, impidan el pleno desarrollo de la persona y la efectiva participación en la vida política, económica o social de la comunidad”.

A su vez, la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (Nº 153) establece en su art. 4: “Derechos. Enumeración. Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de salud y con los servicios de atención:

a. El respeto a la personalidad, dignidad e identidad individual y cultural; b. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden; c. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso salud-enfermedad; d. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso; e. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relación entre el profesional y el paciente, en la atención e información que reciba; f. Libre elección de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad; g. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando intervenga un equipo de salud; h. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos; i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas. j. Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de actividades docentes o de investigación; k. Internación conjunta madre-niño; l. En el caso de enfermedades terminales, atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento; m. Acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste y en instancias superiores; n. Ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a la información, educación, métodos y prestaciones que los garanticen; o. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores”.

Amén de las constituciones provinciales, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y leyes citadas, varias normas del derecho internacional, las cuales tienen jerarquía constitucional en virtud del art. 75 inc. 22 de la CN, consagran el derecho a la dignidad humana y su consecuente corolario en el campo de la bioética como lo es el principio de la autonomía de la voluntad. Así, la Declaración Universal de Derechos Humanos en su art. 1 manifiesta: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros”. Más adelante, en su art. 18 reconoce que: “Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia”.

La Convención Americana sobre Derechos Humanos contiene varias disposiciones que aseguran el respeto a la dignidad humana. De la misma extraemos las siguientes normas: “Derecho a la integridad personal. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral” (art. 5 inc. 1); “Protección de la honra y de la dignidad.1. Toda persona tiene derecho al respeto de su honra y al reconocimiento de su dignidad” (art. 11 inc. 1);

“Libertad de conciencia y de religión:

1. Toda persona tiene derecho a la libertad de conciencia y de religión. Este derecho implica la libertad de conservar su religión o sus creencias, o de cambiar de religión o de creencias, así como la libertad de profesar y divulgar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado.

2. Nadie puede ser objeto de medidas restrictivas que puedan menoscabar la libertad de conservar su religión o sus creencias o de cambiar de religión o de creencias.

3. La libertad de manifestar la propia religión y las propias creencias está sujeta únicamente a las limitaciones prescriptas por la ley y que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral públicas o los derechos o libertades de los demás.

4. Los padres, y en su caso los tutores, tienen derecho a que sus hijos o pupilos reciban la educación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones” (art. 12). Por último, dicha Convención expresa que para sus efectos “persona es todo ser humano” (art. 1 inc. 2).

Otras normas internacionales tienen conceptos análogos a los transcriptos.

Existen sobre el tema declaraciones específicas de las cuales solamente haremos referencia a tres. La Asociación Norteamericana de Hospitales (3) el 6 de febrero de 1973 formuló La Declaración de los Derechos del Paciente. En ella se establecen entre otros, estos derechos: “El paciente tiene el derecho de recibir de su médico la información necesaria para dar su consentimiento, con conocimiento de causa al comienzo de cualquier proceso y/o tratamiento. Excepto en casos de emergencia, tales informaciones para consentimiento con conocimiento de causa incluirán, pero sin limitarse a ello necesariamente, el proceso específico y/o tratamiento, los riesgos médicos involucrados, y la probable duración de incapacitación. Cuando existan alternativas médicas importantes para los cuidados o tratamientos, o cuando el paciente requiera información acerca de alternativas médicas, este tiene derecho a dicha información. El paciente tiene asimismo el derecho de conocer el nombre de la persona responsable del proceso y/o tratamiento” (art. 3). “El paciente tiene derecho de rechazar el tratamiento hasta los límites permitidos por la ley y de ser informado de las consecuencias médicas de su acción” (art. 4).

Por su parte, La Carta del Enfermo Usuario del Hospital, emitida por la Comisión de Hospitales de la Comunidad Económica Europea, del 6-9 de mayo de 1979, además de establecer el derecho a ser cuidado con respeto a su dignidad humana (art. 2), tiene el paciente, también, el derecho a ser informado de lo concerniente a su estado y tomar personalmente las decisiones o participar en las mismas, las que puedan tener consecuencias sobre su bienestar (art. 4). Además, tiene el derecho a prestar un consentimiento explícito, que puede ser retirado en cualquier momento, al tratamiento o prestación médica propuesto (art. 5). Otro derecho que el enfermo usuario del hospital tiene es el derecho al respeto y al reconocimiento de sus convicciones religiosas y filosóficas (art. 7). En último término, transcribimos el art. 3 de dicha carta en forma parcial: “El enfermo usuario de hospital tiene el derecho de aceptar o rechazar toda prestación de diagnóstico o de tratamiento”. Existe, también, una declaración similar al derecho del paciente a negarse al tratamiento en el art. 6 en la Carta de Derechos y Deberes del Paciente del Instituto Nacional de la Salud de España de 1984 (4).

El 4 de abril de 1997 fue suscripto en Oviedo, España, por veintiún Estados miembros del Consejo de Europa, la Convención sobre Derechos Humanos y la Biomedicina. Entre los principios rectores de la misma se encuentran la protección de la dignidad e identidad del ser humano; la protección de la integridad de la persona por la vía de la exigencia del consentimiento y otras normas, en general, concordantes con todas las que venimos señalando (5).

Las normas transcriptas, algunas de las cuales se han reiterado, son suficiente argumento para el derecho que sostenemos y que se está desarrollando para dar el fundamento del proyecto de ley que a continuación desarrollamos.

Principios a seguir en la materia

Como corolario de cuanto venimos sosteniendo, creemos que pueden establecerse los siguientes principios rectores para la futura legislación en esta materia:

1. Toda persona mayor de dieciocho debe tener derecho a la libre elección del tratamiento médico. Es una prerrogativa existencial y autorreferente. No debe admitirse ningún tipo de discriminación por razones de sexo, creencia religiosa o filosófica, o ausencia de cualquiera de ellas, de etnia, nacionalidad, opinión política o gremial, posición económica, condición social o caracteres físicos.

2. Las personas tienen derecho a ser informadas adecuada, afectuosamente y en términos claros y sencillos en qué consiste su enfermedad o dolencia, su diagnóstico y tratamiento, las consecuencias (beneficios y riesgos), previsibles del mismo y los tratamientos alternativos que pudieren existir. Dicha información debe ser proporcionada por los médicos que las atiendan, pertenezcan o no a una institución hospitalaria. 3. Las personas tienen derecho de aceptar o rechazar la terapéutica aconsejada. En el caso de existir alternativas, el paciente debe decidir el tratamiento a seguir. En caso de objeción de conciencia por parte de los profesionales de la salud, los enfermos deben ser derivados a otros médicos o instituciones, adoptándose mientras tanto las medidas de urgencia concernientes al caso. En el caso de no existir en el estado actual de la ciencia médica, ninguna alternativa a la terapia propuesta, el paciente tiene el derecho de rechazar la misma aunque tal conducta le provoque la muerte. El respeto a la voluntad del paciente, en ningún caso ha de traer aparejada responsabilidad alguna al profesional de la salud, a su equipo, sus colaboradores o a la institución a la que pertenezca.

4. La voluntad del paciente se debe expresar de manera clara y fehaciente, a través de un instrumento público, un instrumento privado con firma certificada por escribano público o puesta delante del o de los médicos intervinientes o del personal calificado para tal fin pertenecientes a la institución en la cual aquél se interne o se trate. Dicho consentimiento informado se ha de incorporar a la historia clínica del paciente. Además, el médico o la institución deben conservar una copia en sus archivos. Podría exigirse también, la firma de uno o más testigos de la información suministrada al paciente o enfermo y de la declaración emitida por éste, la cual podría ser revocada en todo momento. En caso de urgencia y de no existir documentación alguna, se debe dejar constancia en la Historia Clínica de lo expresado oralmente por el enfermo.

5. Los menores de dieciocho años, según su edad, su desarrollo y madurez psíquica y espiritual, deben ser escuchados en cuanto a sus creencias y deseos. De igual manera, han de ser escuchados y respetados los derechos de los padres. En el supuesto de que las creencias de éstos o de los menores referidos entrasen en colisión con el tratamiento médico prescripto, se trataría de utilizar las alternativas médicas compatibles con aquellas.

6. En caso de inconsciencia o alienación mental, se debe respetar la voluntad del paciente expresada, en estado de conciencia o de capacidad, en los documentos en los cuales la haya dejado escrita. De no existir la misma, se ha de consultar a los parientes más cercanos o amigos o personas que conozcan y respeten su voluntad.

7. En los casos de enfermos terminales, se debe respetar la voluntad del paciente, procurando proporcionar todos los cuidados paliativos existentes para aliviar en lo máximo posible sus sufrimientos, salvo decisión en contrario expresada por aquellos, con anterioridad o durante el proceso final de su enfermedad. Si el paciente fuera incapaz de declarar su voluntad, se habría de consultar a sus parientes más cercanos o amigos.

8. Es de desear que en todas las instituciones hospitalarias funcione un Comité de Bioética, de integración interdisciplinaria, al que se consulte si se producen conflictos entre el paciente y sus familiares o los profesionales de la salud, en el caso en que haya menores o incapaces.

Conclusión

Nos parece que en lugar de la omnipotencia médica, aunque en muchas oportunidades existan buenas intenciones, es preferible la colaboración consensuada entre el paciente y el galeno. Propiciamos el diálogo racional y humano entre las partes. Creemos en la persuasión y en el respeto irrestricto de la dignidad humana, traducida en el principio de la autonomía o autodeterminación de la persona involucrada, el cual es rector en el campo de la bioética.

Muy bien lo ha expresado John Stuart Mill cuando escribió: “Ninguna sociedad en la que no se respeten cabalmente esas libertades es libre, sin importar su forma de gobierno…Cada uno es el custodio adecuado de su propia salud, ya sea corporal o mental y espiritual. La humanidad sale más beneficiada si se deja que cada uno viva como le parezca bien, en lugar de obligarle a vivir como les parezca bien a los demás” (6).

Referencias bibliográficas

1) Versión Nueva Biblia Española. Ediciones Cristiandad.

2) Cifuentes, Derechos personalísimos, p.371 y sgtes. Edición 1995.

3) Vidal, Bioética. Estudios de bioética racional. p.150-151. Ed. Tecnos, España, 1998

4) Vidal, op. cit., p.152-154.

5) Nys, Herman. “La Convención Europea de Bioética”, DJA, febrero 16 de 2000, N°6181.

6) Mill, John Stuart. Sobre la libertad (On Liberty).

REGLAMENTO DE PUBLICACION 

1. Podrán presentarse trabajos relativos a las temáticas de responsabilidad profesional y praxis médica, jurisprudencia y derecho médico, bioética y dilemas éticos del equipo de salud, disciplinas de la medicina legal y forense, y medicina del trabajo.

2. Los trabajos se recibirán durante todo el año. Se priorizarán los trabajos inéditos, aunque se recibirán trabajos aparecidos en otras publicaciones científicas (con la cita completa de la fuente).

3. Los trabajos deberán constar de: introducción, planteamiento del problema, material, métodos y discusión (si correspondiera),  conclusiones y bibliografía completa, ordenada de acuerdo a las normas internacionales. Si bien pueden incluirse cuadros, tablas, gráficos y mapas, la publicación de éstos será evaluada por el Comité Académico. No obstante estas exigencias mínimas de es-tructura, el trabajo será evaluado integralmente y considerada la temática que aborde.

4. Los trabajos podrán ser de uno o más autores. Los autores deberán consignar nombre y apellido, títulos de grado y post-grado y ámbito laboral actual.

5. Los trabajos deberán ser escritos en Word, hoja A4, en letra Times New Roman, cuerpo 12, a interlineado simple. Márgenes de 2,5 cm en todo el formato. Deberán tener un mínimo de 3 carillas y un máximo de 5.

6. Se debe remitir un original impreso debidamente firmado y aclarado por los autores, conjuntamente con el texto en soporte informático de CD o disquete, a Junín 1440, CP: 1113, Capital Federal a nombre de Boletín de Responsabilidad Profesional. Atento: Lic. Judith Weiss. Se deberán incluir además, los datos del autor/es (dirección, teléfono, e-mail). Los trabajos también podrán ser enviados por e-mail a mundohospitalario@medicos-municipales.org.ar, pero es necesario previamente acordar la forma de entrega por teléfono de lunes a viernes de 11:30 a 17.30 con la Lic. Judith Weiss al 4806-1011.

7. El Comité Académico someterá a un primer análisis, los trabajos presentados. Podrá reformularlos y devolverlos para su corrección; como así también rechazará, aquellos que no cumplan con el reglamento, no respondan a los fines de la publicación o no alcancen los objetivos académicos. Los trabajos aceptados en principio por el Comité Académico, serán remitidos a la Coordinación Científica para su aprobación definitiva.

8. Los trabajos serán publicados de acuerdo a la fecha cronológica de aprobación definitiva, aunque ésta estará condicionada a las prioridades que fije la temática y las necesidades impuestas por la compaginación y formatos técnicos.