SUMARIO

VIOLENCIA y ABUSO SEXUAL INFANTIL

Experiencia en el hospital Álvarez como abordaje interdisciplinario

Dra. Maria Varas,

departamento Materno Infanto Juvenil del hospital Álvarez

Dra. Graciela Barboni,

médica Infectóloga

Lic. Alberto Trimboli,

división Salud Mental del hospital Álvarez

Lic. Silvia Raggi,

división Salud Mental

INTRODUCCIÓN

Constituyen maltrato y abandono infantil la lesión física o mental, el abuso sexual y la desatención de un niño por una persona responsable de su bienestar. Violencia familiar es un patrón de conducta de un adulto o un adolescente con el fin de establecer y mantener el poder y control sobre otro adulto o adolescente; los niños de una u otra forma suelen estar involucrados en la violencia familiar o conyugal; ambas incluyen traumatismo físico, maltrato psicológico, coerción sexual y restricción económica. La violencia familiar no siempre cesa cuando se rompe la relación con el maltratador. Típicamente la víctima es una mujer pero en una proporción menor pueden serlo también los hombres.

Muchas veces la consulta pediátrica puede ser el único momento en que una víctima de violencia familiar esté lejos del agresor y puede revelar su situación sin riesgos. También la consulta pediátrica puede ser la oportunidad para que un profesional avezado detecte el maltrato infantil ante indicios sutiles o menores. La investigación del maltrato infantil y la violencia familiar requiere crear un ambiente de confianza y seguridad, transmitiendo preocupación pero sin juzgar. Se pueden requerir varias consultas para que las víctimas de violencia intrafamiliar puedan expresar su situación por lo cual debe mantenerse el índice de sospecha a lo largo del tiempo.

Factores relacionados con el niño que aumentan los riesgos de maltrato infantil: bajo peso al nacer y nacimiento prematuro; enfermedad crónica; defectos congénitos; lactantes demandantes; lactantes con dificultad para alimentarse; niños con necesidades especiales: discapacidad física, parálisis cerebral, hiperactividad-impulsividad.

Factores relacionados con los padres que aumentan el riesgo de maltrato infantil: el niño no cumple con las demandas o expectativas de los padres; padre/madre maltratado/a en la infancia; creencia en el uso de castigos corporales para disciplinar a los hijos; pobreza, ingresos bajos, hacinamiento; hogar monoparental; aislamiento social; abuso de alcohol y drogas; padres adolescentes; violencia familiar.

Los actos de violencia contra los niños incluyen: maltrato físico; abandono físico; maltrato emocional; abandono emocional; explotación laboral o mendicidad; corrupción; síndrome de Münchaussen; incapacidad parental de control de la conducta del niño; abandono; maltrato prenatal; intoxicación; formas raras y graves de maltrato infantil: ritualismo satánico, niños de frontera o en guerra, niños en situación de calle; secuestro y sustitución de identidad

Abuso Sexual: los datos aquí aportados son aquellos que utilizamos en la práctica diaria para el abordaje de lo niños y niñas con esta problemática.

ABUSO SEXUAL INFANTIL

El abuso sexual, aunque en nuestro país comenzó a estudiarse hace relativamente poco tiempo (1987), es una problemática que ha existido siempre. Su abordaje se complica porque los profesionales, como la sociedad en general, tienden a negar su existencia.

Es habitual observar, cuando en los medios de comunicación se difunde una denuncia de abuso sexual en algún colegio o jardín de infantes, como la primera reacción de las autoridades del colegio, es defender al docente o empleado implicado. Por otro lado, vemos como los padres de los alumnos dividen su opinión. Algunos, a favor del docente, y otros, en el mejor de los casos, ni a favor ni en contra. Por muchos años se creyó que los casos de abuso sexual infantil eran hechos aislados, actos cometidos por personas con graves perturbaciones mentales o “degenerados” que abordaban a niños pequeños en descampados o calles oscuras. Si bien este tipo de episodios existen, sólo representan el 1% o 2% del total de casos de atentados sexuales contra niños. Por el contrario, hoy sabemos que la mayor parte de los casos de abuso sexual a menores son cometidos por personas que el niño conoce (amigos, familiares o amigos de la familia). Otra creencia es que son hechos que se producen solo en familias de bajo nivel socio económico. Nuestra experiencia indica que se produce en todos los niveles sin excepción.

El diagnóstico de abuso sexual infantil suele ser muy dificultoso para la mayoría de los profesionales de la salud; esto sucede porque no siempre se cuenta con evidencias físicas o elementos aparentemente vinculados con el hecho. Además, por lo general, las familias no consultan directamente por este tipo de problemas y los niños por lo general no cuentan lo sucedido por temor o vergüenza. Más difícil aun será ocuparse del problema si los profesionales experimentan sensación de incomodidad personal o les resulta difícil hablar con los niños acerca de la sexualidad; también si carecen de entrenamiento y experiencia en el tema. Cuando la incomodidad del profesional es evidente, a los niños se les hace muy difícil hablar sobre lo ocurrido. Son muy pocos los casos en que los niños abusados sienten la libertad para hablar de la experiencia. Lamentablemente, a veces, la ausencia de evidencias físicas se toma como prueba concluyente en la justicia para negar el abuso. De esta manera, se condena a la víctima a seguir viviendo esa pesadilla por muchos años más.

En países como Inglaterra, Estados Unidos o Francia, hace décadas que se ha tomado conciencia sobre el problema, siendo hoy, un tema de interés general. Los profesionales se especializan en la problemática y existen para la sociedad métodos de difusión masiva, como proyecciones de películas en horarios centrales, recomendándose que sean vistas junto con los hijos. Además, a los niños se les habla del tema en la escuela. Aquí, en la Argentina, el toma importancia cuando la opinión pública es conmovida por violaciones o abusos sexuales en donde el implicado es una persona famosa. Igualmente, algunas de las frases que suelen escucharse en relación a la víctima son “algo habrá hecho” o “el chico es medio raro”.

Podemos definir el abuso sexual infantil de la siguiente manera: cualquier actividad con un niño, antes de su consentimiento legal o fuera de su comprensión o consentimiento, con el objetivo de obtener placer sexual por parte de un adulto o un menor significativamente mayor en edad, tamaño o desarrollo. Incluyen la coerción ejercida por el victimario sobre el niño/a o adolescente y la asimetría de edad, poder o tamaño. Incluye incesto, violación, vejación y abuso sin contacto físico. Impacta sobre la salud y el desarrollo normal de un niño porque implica una sexualización traumática y la traición muchas veces de alguien en quien el/la niño/a confiaba. El abuso sexual coloca al niño en un rol indeseable y de sometimiento. En la mayoría de los casos, no es originado por necesidades de tipo sexual del ofensor, sino, que surge en su sentimiento de inseguridad o por conflictos con su sexualidad adulta.

El abuso sexual infantil es una situación de la que, luego de ocurrida, es muy difícil salir ya que siempre están involucrados, no solamente el ofensor y el niño, sino que cada miembro de la familia cumple una función determinada. Algunos autores, a este tipo de familias las llaman “prisioneros del incesto”. Antes de seguir adelante, debemos tener en cuenta que si bien el abuso sexual infantil involucra a la violación y por lo tanto tienen puntos en común, también tienen sus diferencias y por lo tanto ambos temas deben ser estudiados como problemáticas con características propias. Mientras la violación es siempre un abuso sexual, un abuso sexual no es siempre una violación.

Algunas similitudes entre el abuso sexual y la violación son las siguientes: ambos involucran los genitales y las regiones sexuales del ofensor y/o la víctima. Si bien cada vez se conocen más casos sobre ofensores sexuales mujeres, en la mayoría de los casos violación son hombres. En ambos casos suelen existir sentimientos de culpa y vergüenza de la víctima.

 Asimismo, es importante tener en cuenta las diferencias que existen entre abuso sexual y violación, ya que, según sea el caso, se deberá encarar el problema de diferente manera. Las personas que abusan sexualmente a niños generalmente son amigos, vecinos o miembros de la familia, es decir que en los casos de abuso sexual el niño conoce al ofensor. En cambio, los casos de violación son cometidos, en la mayoría de los casos, por personas que el niño no conoce (a veces, en casos graves de abuso, se puede llegar a la violación). El abuso sexual infantil consiste en incidentes repetidos, es decir, desde que ocurre la primera vez, puede llegar a repetirse durante varios años. No es raro que este tipo de relación comience a temprana edad y continúen por 5, 10 o 15 años. En cambio, la violación ocurre típicamente una sola vez.

En la mayoría de los casos de abuso sexual no hay empleo de la fuerza física, por lo general, sólo basta la autoridad o poder de persuasión del adulto para que se establezca el contacto sexual. En cambio, la violación o intento de violación, va acompañada de amenazas o empleo de la fuerza como única estrategia, suele producir lesiones físicas y en ocasiones hasta poner en peligro la vida del agredido/a. En el abuso sexual muy difícilmente se llegue al coito. El adulto que intenta abusar sexualmente a un menor busca una gratificación sexual mucho más infantil que la que el coito puede ofrecer. Las experiencias son pre-genitales, como pueden ser la masturbación o el exhibicionismo. En cambio, la violación involucra el acceso carnal (anal, vaginal o bucofaríngea), el coito o intento de coito.

ETAPAS DEL ABUSO SEXUAL

El niño abusado sexualmente pasa por diferentes etapas. En la etapa de la seducción el adulto utiliza todas las estrategias posibles para estar con el niño y lo prepara para el contacto sexual (le hace regalos, juega, le demuestra cariño, etc.). La segunda, es la etapa del contacto sexual, donde el adulto involucra al niño en experiencias sexuales como exhibicionismo, besos, caricias, felatio, simulación del coito, penetración con el dedo u otro elemento. Sigue la etapa del secreto, aquí el ofensor vuelve a utilizar las mismas estrategias de la primera etapa, pero esta vez, para hacer que el niño mantenga el secreto sobre lo ocurrido. También puede incluir amenazas. La cuarta, es la etapa del descubrimiento, que ocurre por lo general, de manera casual. El niño tiende a no contar lo sucedido, por este motivo, los profesionales de la salud tenemos que estar alertas para reconocer abuso sexual infantil. Muchas veces cuando se atreve a contar lo sucedido, su familia no le cree. La ultima, es la etapa de la retractación, aquí la familia trata de tapar o negar lo sucedido, entonces, también el niño comienza a negar u “olvidar” lo que antes había contado, esto surge a consecuencia del miedo, la culpa y la vergüenza que el episodio provoca. Estas dos ultimas etapas muchas veces no se producen, sencillamente porque son muy pocos los casos descubiertos.

Cuando el niño pasa por este tipo de experiencias debe tenerse en cuenta lo siguiente:

Si el ofensor no pertenece a la familia y las condiciones de confianza y comunicación del niño con su familia son relativamente buenas y creen lo que cuenta, el pronóstico es mejor, ya que el niño tiene la ventaja de tener a sus padres de su lado.

Si el abusador es allegado o familiar del niño la posibilidad contenedora del grupo familiar es nula y si no se toman medidas urgentes, la evolución es hacia la patología como tendencia a exponerse a nuevos episodios, repetir activamente lo que soportó pasivamente (futuro abusador sexual).

FACTORES DE RIESGO

Los estudios realizados sobre el tema indican que los preadolescentes son los más vulnerables. Los niños cuyas madres están enfermas o ausentes son más susceptibles.

Tener un padrastro en estas condiciones aumenta el riesgo. El aislamiento social es un factor que favorece el abuso sexual, los miembros de una familia se gratifican unos a otros, ya sea por desarrollar valores desviados o por no estar expuestos a la supervisión de la sociedad. Otro factor importante es cuando la madre cambia constantemente de pareja. Las madres inmaduras que no están capacitadas para hacerse cargo de su rol de madre, depositan en sus hijos esa responsabilidad. En este tipo de familias vemos que generalmente la niña abusada es la que toma el lugar de la madre que no puede hacerse cargo de sus obligaciones, la niña cuida a sus hermanos menores, cocina, limpia y complace sexualmente a su padre o padrastro.

EPIDEMIOLOGÍA

Si bien hay acuerdo en que las diferentes formas de abuso sexual de niños y adolescentes no son desestimables, es absolutamente complejo contar con cifras reales. El mayor porcentaje de víctimas infantiles o adolescentes de agresión sexual registrado en nuestro hospital es del sexo femenino (83%) y en un 60% el agresor era una persona del grupo familiar o cercano al mismo. En la gran mayoría de los casos se trataba de agresiones reiteradas y de larga evolución (80%). En los casos de abuso crónico el agresor fue más frecuentemente un varón adulto, no obstante se registraron casos de mujeres adultas y también adolescentes agresores. En el caso de agresiones aisladas casi todas fueron mujeres adolescentes víctimas de violación por un desconocido, el único varón adolescente asistido por violación padecía una discapacidad psicomotriz. La franja etaria más afectada es la prepuberal.

De 215 niños/as internados por maltrato en el Servicio de Pediatría del hospital Álvarez en los últimos 3 años, 93 (43,25%) lo hicieron por agresión sexual.

Múltiples variables conspiran contra el diagnóstico del abuso sexual infantil colaborando de esta manera con el subregistro. Una variable importante es la influencia nociva que ejerce el agresor sobre la víctima, especialmente en el abuso reiterado, generando en el niño sentimientos de temor, culpa o fantasías de que alguien va a sufrir si se devela su secreto. Al tratarse en muchos casos de niños pequeños o en ocasiones de niños con retraso madurativo la dificultad en la comunicación puede resultar una limitante, así como el desconocimiento por parte de ellos que ciertas conductas son abusivas. La negación de recuerdos traumáticos puede también dificultar el diagnóstico en el caso de abuso sexual infantil. Mitos y creencias populares confabulan en no pocos casos a favor de los agresores. Pensar que los niños pueden mentir o fantasear y la creencia de sostener secretos familiares como forma de preservar la estabilidad familiar solo logran prolongar situaciones traumáticas.

Profesionales avezados en el tema sostienen que aún hoy esos mitos y creencias colaboran con el subregistro, algunos de los mencionados son: si bien ha aumentado, es una situación excepcional; los niños son abusados por desconocidos; los agresores son generalmente enfermos psiquiátricos; sólo las niñas son abusadas; especialmente en adolescentes “algunas se las buscan”; los niños mienten con facilidad; se deben sostener secretos para preservar la intimidad familiar; la violencia acompaña siempre al abuso sexual; la ausencia de signos físicos desestima el diagnóstico; sólo ocurren en ambientes y situaciones especiales; una madre no permitiría o denunciaría siempre el abuso de un hijo.

MOTIVO DE CONSULTA O FORMA DE ACCESO

Las formas de acceso a la atención de un niño que ha sido abusado sexualmente incluyen: relato del abuso a un adulto por parte del niño; indicadores físicos o emocionales percibidos por adulto cercano: familiar, vecino, docente; hallazgo casual de indicadores de conducta o de lesiones por un profesional; sintomatología sugerente de Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS); derivación de organismo educativo o judicial; denuncia de testigo calificado; embarazo de una adolescente.

Hay que tener en cuenta como datos sugestivos: falta de relato o relato cambiante; disidencia del relato entre los adultos a cargo del niño; incoherencia entre el relato y las evidencias clínicas; retraso en la búsqueda de atención por parte del adulto; subestimación del adulto hacia la situación; antecedentes de violencia familiar.

CARACTERISTICAS DE LAS ENTREVISTAS

Entrevistar a un niño que ha sido víctima de abuso sexual implica tener en cuenta: mínimo número de entrevistas de modo de no reiterar preguntas o comentarios. (Si el niño/a viene acompañado por un adulto referente, el profesional realizará la entrevista con el adulto y en lo inmediato entrevistará al niño/a; si el niño/a o adolescente llega solo a la consulta el profesional realizará también la entrevista). La presencia de un acompañante durante la entrevista se pautará con el niño/a-adolescente, independientemente de la edad puede requerirse: ambiente adecuado que garantice confort, intimidad y privacidad; persona avezada en el abordaje de niños y de la problemática; ausencia del agresor o supuesto durante las entrevistas; lenguaje adaptado a edad; empleo de dibujos/muñecos sólo por personas con experiencia en el tema; observación de interacción familiar; trascripción textual en historia clínica de lo relatado por el/la niño/a y acompañantes (con las propias palabras del entrevistado). En todo momento es necesario manifestar al niño nuestra intención de ayuda y la convicción de que no ha sido responsable de lo sucedido, que romper el silencio es un acto de valentía y que por hacerlo nada malo puede sucederle

INDICADORES DE ABUSO SEXUAL INFANTIL

Constituyen manifestaciones conductuales, físicas y/o emocionales sugestivas pero no diagnósticas de abuso sexual o señales de alarma. Varían según la edad.Las conductas sugestivas de abuso sexual son inespecíficas y surgen luego de un tiempo de haberse iniciado

Indicadores en la edad preescolar: inquietud – irritabilidad – llanto injustificado; trastornos del sueño; conductas regresivas – enuresis – encopresis; miedos excesivos; juegos sexuales repetitivos e inesperados a su edad; masturbación compulsiva; ansiedad de separación – dependencia excesiva.

Indicadores en la edad escolar: conocimientos sexuales avanzados (juegos, dibujos, lenguaje) - curiosidad extrema; trastornos del sueño; trastornos de aprendizaje; relación inadecuada con sus pares - aislamiento; trastornos de la imagen corporal; cambios de humor o comportamiento; modificación de hábitos alimentarios; conductas erotizadas o hipersexualizadas; pudor exagerado; somatizaciones: cefaleas – dolor abdominal recurrente.

Indicadores adolescentes: falta de confianza; aislamiento; mala relación con pares - violencia; fuga del hogar; trastornos del sueño; trastornos del rendimiento escolar; consumo de drogas y alcohol; anorexia y bulimia; depresión – autoagresión – baja autoestima; intento de suicidio; contactos sexuales promiscuos – prostitución.

CARACTERISTICAS DEL ADULTO AGRESOR

Los adultos que en su rol de cuidadores agreden sexualmente a un niño o toleran dicha agresión suelen presentar algunas de las siguientes características: extremadamente protector o celoso del niño; antecedentes de maltrato físico, emocional y/o sexual en su infancia; criado en una familia disfuncional; violento con otros miembros de su familia; socialmente aislado; abusa de drogas y/o alcohol; frecuentemente ausente del hogar; madre sumisa y pasiva; madre que sufrió abuso sexual y que consiente o participa en el abuso de la siguiente generación; conoce al niño y utiliza su influencia para manipular, engañar o chantajearlo; desmiente o niega todo lo relacionado con el abuso sexual (el acto, el planeo, la responsabilidad, la gravedad de la conducta, la autoculpabilidad); parece que es la víctima.

ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DE VICTIMAS DE AGRESIÓN SEXUAL

En la mayoría de los casos de abuso intrafamiliar y dentro del hogar, la hospitalización resulta una alternativa que permite separar a la víctima del victimario y agilizar el proceso diagnóstico y terapéutico interdisciplinario. En los casos que el agresor no forme parte del entorno íntimo preferimos el abordaje ambulatorio, no obstante la permanencia de unas horas en el hospital permite poner en marcha los mecanismos mencionados.

Con la coordinación del médico pediatra se inician las correspondientes evaluaciones clínico, ginecológicas, psicológicas, sociales y la intervención y asesoría legal.

EXAMEN FISICO

La mayoría de los niños abusados no tienen signos físicos para sospecharlo. Hay variables que pueden afectar las evidencias al examen físico: uso o no de fuerza; abuso agudo o crónico; tamaño de objeto introducido: resistencia del niño; tipo de actividad sexual; uso de lubricantes – preservativos; baño del niño o lavado de ropa; tiempo de transcurrido.

Premisas para el examen físico de un niño víctima de abuso sexual: correcta exploración inicial evita exploraciones futuras; contar con un ambiente adecuado y examinador avezado; debe ser realizado en presencia de un familiar (no victimario) y/o profesional; seguir un orden sistematizado; incluir evaluación global del niño.

Hallazgos consistentes al examen físico: dificultad para andar o sentarse; ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada; eritema, erosiones y/o petequias intraorales; hematomas por succión en cuello y/o mamas; signos de sofocación parcial (petequias periorbitarias, marcas en cuello); semen en piel, genitales, ano, región perioral, oral, o ropa; irritación, abrasión, hematomas en cara interna de muslos o rodillas; lesiones genitales o anales en ausencia de explicación adecuada: edemas, laceraciones, abraciones, contusiones, desgarros, cortes transversales, hematomas, equimosis, petequias, marcas de mordedura, cicatrices, quemaduras; cicatriz en fosa navicular;

lesión en horquilla posterior; cuerpo extraño en vagina; en himen: disminución, restos, sinequias, ausencia, cicatriz, escotadura o distorsión entre hora 3 y 9; en ano: dilatación, borramiento de pliegues, sangrado, hematomas, hendiduras, congestión venosa, hiperpigmentación cutánea vecina, fisuras posteriores, verrugas perianales; hemorragia genital o rectal; vulvitis - vulvovaginitis persistente o recurrente; balanitis – balanopostitis – parafimosis; disuria - infección urinaria recurrente; defecación dolorosa; embarazo especialmente al inicio de la adolescencia; lesiones en otros sitios.

Infecciones de transmisión sexual y evidencias de abuso sexual infantil (no adquiridas por vía perinatal). Seguro: sífilis, gonococcia, clamidia trachomatis, hiv. Muy sospechoso: trichomona vaginal. Sospechoso: herpe genital, condiloma acuminado. No concluyente: vaginosis bacteriana (gardnerella), hepatitis B, molusco.

Diagnósticos diferenciales de hallazgos físicos sugestivos de abuso sexual infantil: 1. lesiones accidentales: lesión por caída en horcajadas (penetrante o no), lesión producida por el cinturón de seguridad (accidente de automóvil); 2. Lesiones no accidentales: masturbación, prácticas incorrectas de cuidado genital; 3. Afecciones congénitas: fusión de labios, hemangioma, defectos de la línea media, rafe prominente, línea vestibular, hiperpigmentación perianal, colgajos de piel anal en la línea media, bandas periuretrales, malformaciones de genitales, diástasis anal, variación del músculo bulbocavernoso; 4. Problemas dermatológicos: liquen esclerosante y atrófico, liquen simple crónico, liquen plano, dermatitis del pañal, dermatitis seborreica, atópica o por contacto, psoriasis, irritación por jabón (baños de burbujas) u otros productos o ropas, mala higiene, lesiones de rascado por parasitosis (oxiuros), penfigoide bulloso; 5. Problemas anales: sangrado rectal por diarrea infecciosa (salmonella, shigella), colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn), fisura, síndrome hemolítico-urémico, pólipo rectal u otro tumor de recto, estreñimiento crónico, prolapso rectal, congestión venosa perianal, hemorroides, celulitis perianal, verrugas perianales, atonía neurógena asociada a espina bífida o lesión baja de la médula espinal, dilatación anal postmortem; 6. Problemas uretrales: prolapso, carúncula, hemangioma, sarcoma botroide, ureterocele; 7. Problemas vulvovaginales: vulvovaginitis inespecífica, bacteriana, candidiásica o por otros agentes; lesiones por varicela; 8. Otros: sangrado genital por pubertad precoz o síndrome hemorragíparo; enfermedad de Behçet.

LABORATORIO

Estudios indicados: hemograma completo; VDRL: detecta infección anterior. Reiterar a las 4 semanas; serologías: hepatitis B (solicitar Hbs Ag al ingreso y tres y seis meses) y hepatitis C (IgG – IgM al ingreso y tres y seis meses). Hiv: previo consentimiento informado de la paciente o adulto responsable (solicitar ELISA en primer contacto y a las 6 semanas. Repetir a los 3 y 6 meses. En caso de ser positiva la primera muestra se debe repetir; ante un nuevo positivo realizar Western Blot).

La búsqueda de estos agentes en los casos crónicos u ocurridos tiempo atrás pueden dar positivo y contribuir incluso al diagnóstico de abuso sexual. En el caso de agresiones recientes las enfermedades transmisibles no cuentan con el tiempo suficiente para desarrollar una respuesta inmunológica, la prueba de laboratorio inicial permite conocer la presencia o no de infección previa y será necesario repetir la toma de muestras posteriormente.

Detección de embarazo: una de las muestras de sangre se destinará a dosaje de subunidad Beta de hormona gonadotrofina coriónica, a fin de conocer si la púber o adolescente estaba o no embarazada antes del ataque sexual o hacer diagnóstico de embarazo en caso de abuso previo o crónico. En algunas ocasiones el diagnóstico de abuso sexual y embarazo en una puber se ha realizado en el mismo momento.

Se recomienda: hisopado vaginal (útil para trichomona vaginales) y hisopado rectal, endocervix y faringe (útiles para N. Gonorreae).      

El hallazgo de semen en el cuerpo o ropa de la víctima puede tener valor legal, solicitar la presencia de médico legista y preservar la ropa manchada envuelta en papel blanco (sellada y rotulada por el operador interviniente).

CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS

(Tomado de la clasificación de Muram de 1968 con modificaciones de acuerdo a la clasificación de Adams de 1997)

Categoria 1. Sin datos de abuso sexual (AS). Examen genital normal (la ausencia de signos físicos no invalida la posibilidad de AS o violación ni el relato del niño)

Categoria 2. Hallazgos inespecíficos de AS (abuso posible). Signos físicos que podrían estar causados por AS o por otras causas: vulvitis, lesiones por rascado, hipervascularización del introito vaginal, fisuras de la piel o abrasiones en la horquilla vulvar coalescencia de labios menores, secreción o flujo vaginal, condilomas en niña menor de dos años. En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal con materia fecal en la ampolla rectal.

Categoria 3. Hallazgos específicos de AS (abuso probable). Presencia de uno o más signos sugestivos de AS como desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumáticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual, condilomas en niños/as mayores de dos años. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxitud del esfínter anal, condilomas, gérmenes de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal.

Categoria 4. Hallazgos de certeza de AS (evidencia definitiva de AS). Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de niña/o o adolescente. Embarazo (por coito no consensuado). Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante tal como la laceración del himen hasta la base o “hendidura completa”. Cultivos positivos para Neisseria Gonorrhoeae, serología positiva para sífilis o para HIV (descartada la transmisión vertical). Abuso con testigosno la existencia de fotografías o videos que prueben el AS. Confesiones del supuesto agresor de los hechos que describe.

TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL

Premisas en el tratamiento de un niño víctima de agresión sexual

- Atención de lesiones: al ingreso deben identificarse y tratarse las lesiones de acuerdo a su gravedad.

- Priorizar urgencia infectológica: se impone el tratamiento médico en aquellas niñas o adolescentes en que la agresión sexual se ha producido en las últimas horas y por las características de la misma o del agresor se está en riesgo de infecciones de transmisión sexual. La mayoría de los casos que lo requieren corresponden a eventos únicos y sorpresivos de agresión sexual. La detección mediante cultivo de secreciones de determinados agentes puede establecer diagnóstico de certeza y contribuir al tratamiento.

- Prevenir la posibilidad de embarazo.

- Tratar y resguardar la integridad psíquica del menor y su familia.

Profilaxis Antitetánica: ante la presencia de lesiones y de acuerdo a normas.

Profilaxis hepatitis B: 1. Niños y adolescentes no vacunados o no recuerdan: Inmunoglobulina Específica anti hepatitis B (HBIG) en dosis única vía intramuscular en el glúteo. Dosis 0,06 ml/kg (máximo 5 ml), antes de transcurrir 24 horas de la agresión. Vacuna hepatitis B, primera dosis, vía intramuscular en deltoides. Dosis 0,5 ml (10 mcg) hasta 15 años de edad inclusive, 1 ml (20 mcg) en mayores de 16 años, antes de transcurridos 7 días de la agresión. Repetir igual dosis al mes y a los 6 meses de la primera aplicación. 2. Niños y adolescentes vacunados: idealmente se procederá a detección de anti-HBsAg. Vacunados correctamente /anti-HBsAg positivo: n hacer nada. Incorrectamente vacunados/anti-HBsAg negativo: inmunización pasiva con gamma globulina y completar vacunación.

Virus de inmunodeficiencia humana: la tasa de transmisión en niños se estima más alta que en adultos dado la mayor fragilidad de las mucosas y la mayor posibilidad de producir lesiones de la misma que aumenta la posibilidad de contagio.

Tratamiento Preventivo de ETS – Niños y Adolescentes

Para sífilis, gonorrea, clamidia, micoplasma, el siguiente esquema es una estrategia altamente efectiva con escasos efectos adversos

Peso menor de 45 kilos: Ceftriaxone 125 mg I.M. única dosis; Azitromicina 20 mg/kg V.O. única dosis (máximo 1 gr) ( de elección) o Eritromicina 50 mg/kg/día cada seis horas, durante 10-14 días; Metronidazol 15 mg/kg/dia V.O. cada 8 horas, durante siete días.

Peso mayor de 45 kilos: ceftriaxone 125 mg I.M. única dosis; azitromicina V.O. única dosis 1 gr (de elección) o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días; metronidazol 2 gr V.O. única dosis

Anticoncepción de emergencia: Levonorgestrel: 150 mg en una o dos dosis (cada 12 hs).

EVOLUCION Y SEGUIMIENTO

Laboratorio a las dos y cuatro semanas: hemograma; función renal; VDRL; test de embarazo.

Serología posterior: VIH: 6, 12, 24 semanas; VHB: 6, 12, 24 semanas; VHC: 12, 24 semanas; Ante la aparición de cuadro compatible con VIH o un síndrome mononucleósico sospechar infección aguda y pedir ELISA de 4ta generación, PCR y antígeno p24, si se confirma la presunción consulta con especialista.

Los niños mantendrán a posteriori del abordaje inicial sus controles en consultorios externos. El pediatra de dicho sector realizará los correspondientes controles clínicos, solicitud y recepción de controles de laboratorio, refuerzo de inmunizaciones (vacunas antitetánica y hepatitis B) e interconsultas necesarias para el seguimiento (infectología, ginecología).    

Un psicoterapeuta del área Infanto Juvenil o del equipo de Violencia del servicio de Salud Mental continúa el tratamiento psicológico luego del abordaje inicial llevado a cabo por la psicoterapeuta de la guardia general o de internación. La trabajadora social mantiene contacto con las familias en las que se requiere intervención y seguimiento socio-ambiental. La atención del abuso sexual infantil, así como en su abordaje inicial, en su seguimiento requiere ser inter y transdisciplinaria, con comunicación permanente y fluida entre los sectores intervinientes.

Quienes trabajan en el tema deben conocer los aspectos jurídicos, la implementación de nuevas leyes, el accionar de peritos, la participación del equipo de salud en la posibilidad de imputar al victimario, etc. Avanzar en el tema requiere mucho estudio, trabajo y compromiso. La tarea es compleja, árida, en ocasiones emocionalmente movilizadora y no pocas veces frustrante. Solo en equipo pueden optimizarse los logros.

PRONÓSTICO

Los factores de resiliencia que parecen intervenir en los niños en la constitución de un psiquismo menos dañado, se relacionan con el cuidado y protección que han recibido de otros adultos; con la protección del niño del agresor; con la posibilidad de haber develado los hechos y expresar lo que acontecía, ser creídos (no desmentidos); con los recursos de contención existentes en la familia ampliada; y con lo constitucional.

ABUSO SEXUAL

Distribución por edad

< 1 año                        5,13%

1 a 2 años                    2,56%

2 a 5 años                    28,21%

5 a 10 años                  33,33%

Más de 10 años            30,77%

TRATAMIETNO POR RIESGO DE VIH

Contacto                                             Riesgo                                   Conducta

Tocamientos mutuos-besos                   Nulo o Bajo                              Ninguna

Contacto cutáneo con semen,

sangre o secreciones vaginales,

agresor VIH negativo conocido,

uso de preservativo

Contacto mucoso                                  Moderado o alto                       Quimioprofilaxis *

(oral-anal-vaginal) con semen,                                                  

sangre o secreciones vaginales, 4 semanas

agresor VIH positivo conocido,

agresor VIH desconocido pero

con riesgo de ser positivo (adicto,

carcelario, con otras ETS)

* Quimioprofilaxis: idealmente dentro de las dos horas y hasta las 72 de la agresión. Durante 4 semanas. En los casos de riesgo menor se usarán dos drogas: Zidovudina (menores de 12 años: 160 mg/m2/dosis cada 8 horas) y AZT ó 180-240 mg/m2/dosis cada 12 horas (Vía oral). Mayores de 12 años: 300 mg/dosis más vía oral, cada 12 horas.

Lamivudina: menores de 12 años: 4 mg/Kg/dosis (máximo: 150 mg/dosis). 3TC vía oral, cada 12 horas. Mayores de 12 años: 150 mg/dosis vía oral, cada 12 horas.

Una tercera dosis es necesario en los casos de riesgo mayor (sexo vaginal o anal receptivo): nelfinavir 30 mg/kg/ dosis vía oral, cada 8 horas o 45-55 mg/kg/ dosis cada 12 horas (en adolescentes 1250 mg cada 12 horas). Efavirenz (en lugar de Nelfinavir) es inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa; en mayores de 3 años y no embarazadas. La dosis pediátrica de esta droga es en bebés de 10 a 15 kilos es de 200; de 15 a 20 kilos de 250; de 20 a 25 kilos de 300; de 25 a 32,5 kilos de 350; de 32,5 a 40 de 400; y de más de 40 kilos de 600. La superficie corporal (m2): peso por 4 + 7 sobre peso + 90. La mantención del tratamiento decidido en la urgencia y dosis se supervisará a posteriori con Infectología Pediátrica.

Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

Toma de muestra en un niño que ha sufrido abuso sexual:

Microorganismo                                    Muestra

Gonococo                                            Cultivo de recto, faringe, uretra y/o vagina

Clamidia Trachomatis                            Cultivo de recto y uretra

Sífilis                                                   Examen de campo oscuro de exudado de chancro

                                                           (si lo hubiera) – Serología

Herpes Simple                                      Cultivo de lesión

Vaginosis bacteriana                             Examen en fresco y cultivo de flujo vaginal                    

Virus del papiloma humano                    Biopsia de lesión

Trichomona vaginalis                              Examen en fresco y cultivo de flujo vaginal

Significado del diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual en menores antes de la pubertad:

ETS                                                     diagnóstico de abuso sexual

Gonococcia                                          cierto

Sífilis                                                   cierto

HIV                                                      cierto

Clamidia trachomatis                            cierto

Trichomona vaginalis                             muy sospechoso

Condiloma acuminado                           sospechoso

Herpes Genital                                      sospechoso

Vaginosis bacteriana                             no concluyente

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