SUMARIO

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. SU IMPORTANCIA ACTUAL 

Dr. Héctor Di Salvo

Siempre decimos que cuando se ha establecido un pleito entre un paciente y su médico es altamente probable que se haya roto la relación médico- paciente y que a partir de ese evento, haya surgido el inconveniente. Pero ¿qué es la relación médico paciente? Es aquella que se establece entre dos seres humanos: por un lado, el médico que intentará ayudar al paciente en su enfermedad y las circunstancias que la rodean, su entorno y su misterio; por otro lado, el enfermo que entrega su humanidad al médico para ser asistido, dejando de alguna manera implícito que confía de todas formas en el profesional. Esta relación ha existido desde el principio de la historia y es variable de acuerdo con los cambios mismos que ha experimentado a través de los tiempos la convivencia entre los hombres.

Decía Pedro Laín Entralgo que la relación médico-paciente es la vinculación que inicialmente se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí; vinculación cuya índole propia depende, ante todo, de los móviles que en el enfermo y en el médico han determinado su mutuo encuentro. O sea que es de por sí, un tácito acuerdo de partes, un expreso sometimiento de voluntades pero no en la forma en que lo conocemos como un contrato, sino por el contrario, una muestra mutua de confianza y respeto, de acercamiento como paciente y como médico más que como partes de un contrato.

Se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades de la actividad humana, con una de las más importantes, la cognoscitiva. En el caso de la relación médica, toma forma específica como diagnóstico, es decir, como método para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio o del antes mencionado contrato, sino de una relación más estrecha, interpersonal. El enfermo y el médico se reúnen para el logro de algo que incumbe al paciente y que está inscrito en su propia naturaleza: la salud, que probablemente, se haya perdido o al menos, alterado.

¿Cuánta importancia tiene para el paciente el simple saludo del médico? Ernest von Leyden señalaba, a comienzos del siglo, que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo; y, como lo señala M. Balint, el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe. Es decir, que podemos referir, sin temor al error, que el acercamiento entre el médico y el paciente necesariamente ha de ser la más estrecha relación que pueda establecerse por el mismo acto presencial del médico.

Desde el punto de vista de la ética, la relación médico-paciente, en lo que al paciente se refiere, viene ante todo configurada por el hecho de que el médico no debe ser para el enfermo otra cosa que médico, o sea que el médico es el médico siempre y en toda circunstancia, lo cual hace que no se desdibuje la imagen del profesional bajo ningún concepto.

PRINCIPIOS QUE RIGEN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

En efecto, no es esta relación un hecho azaroso ni mucho menos. Es el fruto de siglos de maduración intelectual de los dos componentes: tanto el médico como el paciente han modificado a lo largo de los años, la actitud y han evolucionado tanto como se supone. Es así que el paciente antiguamente aceptaba sin opinión la conducta y el tratamiento que ordenaba el médico, sin siquiera atreverse a cuestionar u opinar sobre ello. Carecía de crítica y cuanta palabra empleara el profesional para ello, era bienvenida. En la actualidad, el tema ha evolucionado considerablemente.

Partimos de la base de que la relación médico-paciente es actualmente, bilateral: el médico propone diagnósticos y tratamientos y el paciente, consciente de su principio que hemos llamado de autonomía, opina y decide qué hacer. Es decir, que aplicando el principio de autodeterminación del paciente, éste puede y de hecho lo hace, elegir si el tratamiento que el médico sugiere se adapta a las necesidades que el mismo paciente requiere. Con ello, la responsabilidad es también compartida.

Así, el médico simplemente se ha de colocar como oferente de tratamientos variados que el paciente elige, asesorado por el profesional. ¿Qué inconvenientes tiene esto para ambos? Para el médico, el mayor inconveniente surge porque debe necesariamente, sujetar su tratamiento a la voluntad del paciente en todo momento. De esta manera, puede decirse que el médico se halla obli-gadamente sujeto a la elección del paciente en cuanto al tratamiento que ha seleccionado y que no siempre ha de ser el más eficaz. Por lo tanto, la curación o no de un caso en mucho ha de depender si el paciente ha sabido elegir con criterio su curación.

Para el profesional, la ventaja es que comparte en todo momento la responsabilidad del tratamiento con el paciente y que entonces, si este tratamiento no es del todo exitoso, no ha de correr con toda la responsabilidad el mencionado profesional solamente. Es una forma de decir que conjuntamente, comparten la responsabilidad que le cupo a cada uno por lo que les tocaba.

FORMALIDADES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Como toda relación de asistencia técnica, tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social.

Es decir que como se conoce en derecho y medicina legal, es una relación contractual, por la existencia de un contrato: el médico se compromete a dar lo mejor para el paciente, el deber de cuidado, la asistencia con pericia, etc. y el paciente, cumple su parte del contrato cumpliendo lo indicado por el profesional. Es decir, que de ambos se esperan una serie de conductas, de derechos y deberes, por los que ambos se comprometen a administrar, cuidar y restaurar el bien de la salud del enfermo.

Finalmente, debe tenerse presente que más allá de la mera existencia de una relación contractual existen factores tales como el altruismo, la ayuda espontánea, la confianza en el profesional y viceversa, etc. Ello determina que necesariamente la relación tenga además, otras motivaciones más allá de lo estrictamente normado en el derecho.

Para llamarlo con las palabras certeras, es una relación donde cada uno se ha comprometido en algo que debe cumplir: el médico el deber de cuidado hacia el paciente y éste, se compromete a adoptar las conductas emergentes del acto médico, si es que ha aceptado el tratamiento estimado y acercado por el profesional.

Por todo ello, no debemos olvidar que una buena relación médico-paciente evita la mayoría de los cuestionamien-tos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente tiene derecho y en consecuencia, exige saber, aun el menos ilustrado. En numerosas oportunidades, solicita informes parciales o con detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas.

Deberemos recordar siempre que el paciente es un ser desprotegido que naturalmente, tiene miedo y que muchos de sus miedos solamente necesitan de nuestra comprensión y apoyo. No es suficiente con que le digamos lo que tiene y lo que haremos sino que espera nuestra comprensión, nuestro apoyo, nuestra palabra. Eso es en esencia, la relación médico-paciente. En algunos casos pide de todas maneras nuestra “complicidad” o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son estos los que solicitan nuestro silencio.

Cada enfermo es diferente a otro, aun con similares patologías. No pueden ser nunca comparables. Cada uno puede y debe tener una atención diferente para cada persona, considerando su carácter, su forma de hablar, sus modis-mos, etc. No existen y esto es naturalmente real, dos pacientes iguales, al menos desde el punto de vista de su carácter y de la forma en que encaran sus dificultades.

DIFERENTES TIPOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

1. Según el grado de participación: Szasz y Hollender describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente, considerando el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interacción que ya referimos.

- El nivel 1, o de médico activo y paciente pasivo, es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente no puede valerse por sí mismo: el caso de una urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, alcoholismo, drogadicción, traumatismos craneales, etc. Es aquí donde el profesional médico asume el total protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante. Es en aquellos casos en donde el estado de necesidad se impone frente a las decisiones a compartir con el paciente o bien que éste, dado su estado, no puede participar en tomar.

- El nivel 2, o de médico que dirige y  paciente que coopera, es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, trau-máticas, etc., en las que el paciente es capaz de ayudar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud netamente de dirección, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño. Es también el que puede utilizarse para el caso de necesitar para el tratamiento, de la colaboración constante tanto del paciente como de la familia del mismo.

- El nivel 3, o de participación mutua y recíproca, es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: pacientes diabéticos, enfermedades cardíacas, enfermedades de la vejez, etc. Aquí el médico estima las necesidades, le da instrucciones y controla el accionar del paciente, quien desarrolla el tratamiento por sí mismo. Obviamente, ello se hace según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas. Es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. En la realidad, éste debiera ser el mecanismo a considerar para la mayor parte de nuestros pacientes.

Es habitual que en los tres casos, los dos, médico y paciente, tengan que modificar actitudes para ponerse de acuerdo en cuanto al tratamiento de la enfermedad se refiere.

2. Según el objetivo de la relación: Tatossian ha propuesto una forma diferente que distingue dos tipos de relación, según que la interacción entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano enfermo, o también llamado modelo técnico.

- Cuando se trata de un modelo interper-sonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo, así el trastorno forma parte indisoluble del paciente y se produce una implicación personal en la relación, dado que ésta se establece directamente entre dos personas. Sería una globalización del rol afectivo intelectual. En este caso, el médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. Es una relación típicamente holística, totalizadora. Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aun en psicoterapia.

- En el modelo técnico, la atención se centra en el órgano “que no marcha bien” y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara. Es bien típico de los cirujanos que consideran a veces, y es un gran error, que están frente a una vesícula, una hernia o un aneurisma en vez de ante un paciente con esa patología. Es de por sí, una relación neta-mente pragmática como bien se ha dicho anteriormente.

Naturalmente, ambos modelos se complementan y actúan en forma concurrente. Es el médico quien debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión, tanto de los síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.

3. Según el grado de personalización: para Von Gebsattel, existen diferentes fases por las que pasa la relación médico- paciente de acuerdo al distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico.

- La primera fase, denominada de llamada, el paciente acude al médico solicitando solución para su enfermedad y el médico responde satisfaciendo sus necesidades. Es la relación entre un hombre con experiencia y un hombre que sufre y es aún, desde el punto de vista de la relación entre las personas, anónima.

- En una segunda fase, o llamada de objetivación, el interés del profesional se centraliza en el examen científico del proceso mórbido, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionándose con el paciente más como un objeto de estudio que como una persona. Es el caso del cirujano, volvemos al ejemplo, que estudia el órgano vesícula enferma o colon enfermo más que el paciente en su totalidad.

- En la tercera fase, también nominada de personalización, ya se ha hecho el diagnóstico y trazado el plan terapéutico y es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un caso, sino con una persona enferma determinada, que es ya su enfermo. Es el caso en donde la relación médico-paciente adquiere su máxima expresión y donde, si por cualquier motivo se perdiera, no podría ser re-tomada con facilidad.

De esta manera, habiendo establecido los diferentes tipos de relación médico-paciente, puede uno plantearse cuál ha de ser la adecuada a cada caso y por qué el enfermo tiene derecho a hacer los planteos que hemos enumerado. Como todos sabemos y nunca está de más que se reitere, la rotura de la relación médico paciente lleva en la mayor parte de los casos al inicio de un problema, que puede simplemente ser una queja o reclamo o bien, plantearse en un estrado judicial.

CONCLUSIONES

El quiebre de la relación médico-paciente, es un jalón importante en la génesis de una demanda judicial a tal punto que en la mayor parte de los reclamos que diariamente analizamos, surge que en algún momento existió tal ruptura y que indudablemente pasó inadvertida para el demandado. En la mayor parte de los casos el médico responde con frases tales como “no vino más a la consulta” o “no prosiguió el tratamiento” siendo que ello es la manifestación o el epife-nómeno de la ruptura que hemos referido. Esa ruptura puede o no ser definitiva, y depende en parte de ambos lados. Si el médico advierte ello, puede con buena voluntad, reparar la situación. Simplemente y en la mayor parte de los casos, alcanza con tener una charla profunda de la patología del paciente, explicarle con detalles cada elemento, cada tratamiento, mostrar un verdadero interés en comprender al mismo; estas actitudes son suficientes para zanjar el tema.

Probablemente, ese sería el secreto de nuestros antepasados médicos de cabecera o de familia: ellos cometerían más errores que nosotros actualmente, dada la escasa tecnología y los precarios medios de esa época, pero se tomaban un tiempo, el tiempo justo para sentarse en la cabecera del paciente o en la mesa de su cocina y explicarle todo aquello que necesitaba saber. Esto nos falta en la actualidad, en este mundo de correr de un lado al otro: tomarnos cinco minutos para que el paciente pregunte, saque sus dudas, participe en su tratamiento en forma activa.

Es un viejo aforismo que los cinco minutos que un médico no gasta en explicarle a un paciente, son los cinco años de llevar un juicio encima. Creemos que realmente es así toda vez que a todos nosotros nos ha tocado intervenir en un juicio por responsabilidad médica, en donde, al leer la demanda uno advierte que la sola idea de montar el aparato de la justicia es precisamente, que la familia o el mismo paciente no fueron correcta y satisfactoriamente informados acerca de la patología que el mismo tenía. Y ello, no solamente originó un juicio, sino la acción de abogados defensores, pericias de partes, angustia, años de incertidumbre en cuanto al destino final del imputado. Todo ello se hubiera solucionado evidentemente, con una pequeña charla de algunos minutos.

En varios casos no se apreciaba la actuación médica desde el punto de vista técnico, es decir, nadie pensaba si aquello realizado se ajustaba a las reglas del arte de curar, sino simplemente, nadie le había aclarado o explicado la patología y los procedimientos a realizarle, como tampoco las complicaciones de que ellos podrían surgir.

Finalmente, la mejor forma de concretar una relación médico-paciente adecuada es justamente eso, convenir a crearla entre los dos. La relación médico-paciente tiene más de dos mil años y ha pasado las mismas etapas que ha transitado el resto de la historia. Sin embargo, se mantiene firme y pese a los cambios actuados, existe aún y tiene enorme importancia en la asistencia del paciente en todo sentido. De tal suerte que en la actualidad no se concibe que exista atención de un paciente sin que se estableciera, aun precariamente, una relación con el médico.

Confianza mutua, hablar sin prejuicios, explicar claramente los términos y las conductas o actuaciones de parte del profesional y sobre todo, saludar con un apretón de manos al paciente y su familia son, en muchos casos, el inicio de la relación más interesante entre dos personas con un solo fin: recuperar la salud.