SUMARIO

ARTÍCULO ORIGINAL

CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN FETAL
Dra. Viviana Caramés, médica legista; docente de la cátedra de Medicina Legal (UBA)


El objetivo de este artículo es reforzar los conceptos básicos sobre la importancia de la correcta confección de los certificados médicos de defunción fetal y la forma en que deben ser expedidos, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes en nuestro país.
Ante el hecho de una muerte, el médico debe completar un formulario que está integrado por dos secciones: certificado de defunción, cuyo objetivo es el registro del hecho (en nuestro caso la muerte) con fines legales y el informe estadístico de defunción que tiene por finalidad la captación de datos con fines estadísticos.
El certificado de defunción es un documento legal, la responsabilidad de confección recae sobre el médico; de allí, la importancia de su correcta elaboración. El certificado médico de defunción y el certificado médico de defunción fetal son sumamente trascendentes, ya que a través de ellos se labra un instrumento público: el acta de defunción.
Involucra a la seguridad jurídica, a la falta de precisión en la identificación de las causas de muerte, a la falsedad en una causa de muerte o a la consignación de causas inexistentes o diferentes de las reales. Si esta situación se repitiera en el instrumento de recolección de datos con fines estadísticos (informe estadístico de defunción), traería como consecuencia fallas en la planificación de una correcta política de salud a nivel del estado.


DEFINICIONES

Etimológicamente, la palabra certificado deriva del latín certificatio que significa seguro, cierto, que no admite duda.
Certificado médico es un documento, de carácter público o privado, según quien lo solicite (a pedido de pacientes, familiares o disposiciones legales); escrito por un médico (manuscrito, firmado, matriculado); de un hecho por él comprobado (existencia o inexistencia, presente o pasado, lesión o enfermedad) en el ejercicio de su profesión.
En la República Argentina, se utiliza la definición de defunción fetal recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), entendiéndose como tal a: “la muerte del producto de la concepción antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de la contracción voluntaria”.
De acuerdo con esta definición, todo producto de la concepción que al ser separado de la madre no presenta signos de vida es una defunción fetal y debe ser registrada como tal. Los abortos son parte de las defunciones fetales.
Nacido vivo es la expulsión o extracción completa, del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, tal como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se considera como un nacido vivo.
El certificado médico de defunción fetal forma parte de la denominada documentación médica, entendiéndose como tal a: todo medio en el que se demuestra la actuación médica.
Se describen diferentes tipos de certificados, los cuales serán: oficiales (aquellos que derivan de normas o disposiciones legales) o no oficiales (también denominados ordinarios).


MARCO LEGAL

El certificado médico de defunción fetal es del tipo oficial y las normas que lo regulan son: Ley Nº 14586/58, artículo 54; artículo 36 del Decreto Ley Nº 8204/63; Ley Nº 16478/65; Ley Nº 18327/69; inciso 8, artículo 19 de la Ley Nº 17132/67 y DR 6216/67.
Basándose en el Decreto Ley Nº 8204/63, del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, que rige para toda la República Argentina a partir del 1 de enero de 1964 (capítulo VI, artículo 36), es el médico o la obstétrica quienes deben extender el certificado en las siguientes condiciones: si del certificado del médico u obstétrica sugiera que se trata de un nacido muerto, se registrará la inscripción en el libro de defunciones; si de dicho certificado surgiese que ha nacido con vida, aunque fallezca inmediatamente, se asentarán ambos hechos en los libros de nacimientos y de defunciones.
La disposición 040-DGRC/2000 del Registro Civil de las Personas, en sus capítulos 35 y 36 se refiere al tema

Capítulo 35. Requisitos de los certificados médicos
El certificado médico deberá contener:
a) Nombre y apellido, sexo, domicilio, clase y número de documento de identidad del fallecido.
b) Causa de muerte, lugar, hora, día, mes y año en que hubiese ocurrido la defunción.
c) Firma del médico inscripto en la Central de Defunciones.
d) Sello aclaratorio del médico con número de matrícula y en su caso, sello aclaratorio de la institución pública o privada.
e) El mismo no podrá tener tachaduras, ni enmiendas salvo que fueran salvadas por el profesional que emite el certificado, se debe firmar y sellar la enmienda realizada.
f) Los datos deberán completarse con tinta azul.
g) En el caso de que el certificado médico fuera rechazado, el oficial público consignará en él, la causa de su rechazo, sellándolo y firmándolo. Si el certificado contiene datos incorrectos o no coincidentes con la documentación acompañada, deberá enmendarse y salvarse por el médico que lo emitió.

Capítulo 36. Defunción fetal
Se labrará el acta de defunción fetal cuando la expulsión del seno materno se produjera sin vida y hubieran transcurrido más de 180 días desde la concepción.
Se expedirá licencia de inhumación sin labrar el asiento respectivo, cuando la edad gestacional fuere inferior a 180 días.
Con respecto al certificado médico en general, según el artículo 19 de la Ley Nº 17132/67 (DR 6216/67) “Normas para el ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración”, los profesionales que ejerzan la medicina, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, están obligados (dentro de otras obligaciones) a: extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que con fines estadísticos les fueren requeridos por las autoridades sanitarias.
De lo expuesto ut supra, se infiere que el médico tratante está obligado a realizar el certificado de defunción ante:
- Muerte por enfermedad aguda asistida en las últimas 24 horas.
- Muerte por enfermedad crónica asistida en los últimos siete días.
- Dentro del marco laboral, los médicos que tienen a cargo una determinada área.
El médico tratante no debe realizar el certificado de defunción ante:
- Muerte por causa violenta: suicidio, homicidio, accidente.
- Muerte por causa dudosa: sospechada de criminalidad.
INFORME ESTADÍSTICO DE
DEFUNCIÓN (IED)

El “secreto estadístico” (Ley 17622768 y DR 3110/70) es el motivo por el cual los datos contenidos en el IED no pueden utilizarse para fines legales. Los datos de mortalidad que se registran en el IED son los que permiten elaborar las estadísticas de mortalidad, programar y evaluar políticas de salud; son importantes también para investigaciones médicas y epidemiológicas. De la información brindada por la causa de muerte que figura en estos informes, va a depender la calidad de los datos obtenidos.

¿Quién debe completar el informe estadístico?
El llenado del informe estadístico es de competencia y responsabilidad del profesional que certifica la defunción fetal. En el momento de la inscripción en el Registro Civil, se completan los ítems de 1 a 4, donde además se debe revisar el resto del informe y agregar toda aquella información que falte, indagando para ello al solicitante de la inscripción. En casos de registros de excepción, el informe estadístico deberá ser cumplimentado en su totalidad por el Registro Civil, salvo los ítems a ser informados por el médico.

Recomendaciones generales
- El llenado de este formulario es obligatorio para toda inscripción de defunción fetal. En el caso de parto múltiple se debe cumplimentar un informe estadístico de defunción fetal por cada caso producido de defunción fetal y uno de nacido vivo, por cada niño nacido vivo.
- El llenado de este formulario es gratuito para el solicitante de la inscripción.
- El contenido de este formulario es para fines estadísticos y, por lo tanto, para su llenado no se requiere que el solicitante de la inscripción presente documentación alguna.
- Escribir letras y números fácilmente legibles. Emplear letra de imprenta.
- Las preguntas cuya respuesta se indica marcando con una cruz, sólo admiten una única marca. En el informe no hay ninguna pregunta donde corresponda marcar más de una de las alternativas posibles.
- No dejar datos sin responder, de lo contrario faltará información. Recuerde que quien cumplimenta el informe estadístico es la persona que mejor puede indagar sobre la defunción fetal que registra y quien puede dar una información completa y veraz del acontecimiento.


CAUSA DE LA DEFUNCIÓN FETAL

Para prevenir futuras muertes fetales, es necesario conocer las enfermedades fetales y maternas que pudieron haber afectado al feto, siendo necesario para tal fin, identificar la causa de muerte.
Su correcta y precisa identificación se ve reflejada en la información estadística que brindan los médicos al llenar dicho informe.

¿Cómo se realiza el informe?
Para anotar las causas de la muerte fetal hay cinco partes, identificadas con las letras a-b-c-d-e.
En las partes a) y b) deben anotarse las enfermedades o afecciones del feto. La enfermedad o afección más importante se anota en a) y el resto, si existiera, en b).
Por más importante, se entiende aquel estado patológico que en opinión del médico informante hizo la mayor contribución a la muerte del feto. La manera de morir, por ejemplo, asfixia o anoxia, no se deben anotar en la parte a) a menos que sea la única afección del feto que se conozca.
En las partes c) y d) se deben anotar todas las enfermedades o afecciones de la madre que en opinión del médico, tuvieron algún efecto adverso sobre el feto. Aquí, de nuevo, la afección más importante debe anotarse en c) y las otras, si las hubiera, en la parte d).
La parte e) se ha previsto para anotar cualquier otra circunstancia que el informante considere que tiene alguna importancia en la muerte, pero que no puede ser descripta como una enfermedad o afección del feto o de la madre.

Ejemplo
Gesta de 36 semanas, que presenta metrorragia, acompañada de hiperto-no y no recibe atención médica en las primeras doce horas. Cuando la embarazada es llevada al hospital, nace un feto muerto y se diagnostica desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Antecedente de hiper-tensión inducida por el embarazo. En el formulario debe anotarse: a) anoxia intrauterina; b) desprendimiento de placenta normoinserta; c) hiperten-sión inducida por el embarazo.


CONCLUSIONES

El certificado médico de defunción fetal, no solamente es un documento legal de suma importancia, sino que constituye una fuente primaria de datos con los cuales se elaboran estadísticas de mortalidad. Éstas representan un instrumento imprescindible en la planificación, desarrollo y evaluación de los programas de salud, donde las autoridades sanitarias competentes desarrollan su labor en el campo de la prevención y lucha contra las enfermedades. Para cumplir con estos objetivos, se necesita poseer información estadística completa, veraz y adecuada, en lo que atañe a las causas de muerte.



BIBLIOGRAFÍA

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- Lossetti O, Nigro R, Patito J. “Rol Médico Legal y Consideraciones Generales. Certificado de Defunción”. Praxis médica. Suplemento del diario Mundo Hospitalario. Publicación de la Asociación Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. Año 5, Nº 20, julio 2001.
- Patitó J, Lossetti O, Trezza F, Guzman C. Tratado de Medicina Legal y elementos de Patología Forense. Ed. Quórum, Buenos Aires 2003.
- Florentino JA. Certificado Médico de Defunción. www.samct.org.ar/comites/pediatr/cdefun.doc
- Dirección de Estadística e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. www.deis.gov.ar/formularios.
- Lanas, A. El registro civil y la función legal de la inscripción de las muertes fetales. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
- Correcto llenado del certificado de defunción y muerte fetal. Gobierno del Estado de Jalisco. Secretaría de Salud. México. www.buenosaires.gov.ar/registrocivil/normativa Agosto 2004.
Medicina Legal y Toxicología. Gisbert Calabuig. Edición 2004.

(1) Sancionada el 14 de abril de 1999, promulgada y publicada el 7 de mayo del mismo año en el Boletín Oficial.

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ARTÍCULOS SELECCIONADO

CONCEPTOS JURÍDICOS Y LA FUNCIÓN DEL ANESTESIÓLOGO EN EL EQUIPO QUIRÚRGICO

Dr. Miguel Ángel Pini, médico anestesiólogo del hospital Álvarez; médico Legista

INTRODUCCIÓN

Cuando el médico anestesiólogo es reprochado por los resultados adversos de su actividad profesional, el proceso legal que enfrenta dentro del marco jurídico es similar al de cualquier otro profesional de la medicina. Pero se debe tener en cuenta que las características de la actividad asistencial que presta tienen rasgos particulares: aunque si bien no lo diferencian de otros médicos en cuanto a los principios de su responsabilidad, deben ser bien analizados. Si bien no se trata de una especialidad terapéutica, el especialista debe conocer y saber resolver todas las complicaciones que se le pueden presentar en el perioperatorio que involucra el preoperatorio, el in-traoperatorio y el preoperatorio, ya que los resultados nefastos de un accidente anestésico deben ser atendido por profesionales de otras especialidades, siempre y cuando no culminen en forma inmediata con el óbito del paciente.
También denota peculiaridades en la relación que establece con el paciente, aunque tampoco se aleja de los principio bioéticos que rigen a la medicina actualmente y que descansan en cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, básicos, por otra parte, para entablar una relación entre dos seres humanos que se encuentran en posiciones muy diferentes: el paciente (como ser sufriente) y uno de los profesionales del equipo quirúrgico que colaborará en su atención. Por eso, esa relación debe ser lo más fluida posible para generar una vital confianza que le permita al enfermo, disminuir al máximo su ansiedad, ya que muchas veces se le teme más al acto anestésico que a la cirugía. Además, el anestesiólogo forma parte de un equipo médico que trabaja en un quirófano cumpliendo una función que tiene autonomía científica y técnica, por lo cual si bien tiene autoridad para tomar decisiones, no está separado del resto (principalmente el cirujano o el cardiólogo que cumple con el monitoreo) con lo cual se pueden intercambiar opiniones; si bien éstas no deben condicionar la conducta anestésica decidida, sí pueden unificar criterios en beneficio de la atención del paciente. Por último, la relación contractual que se establece con el paciente no es la misma que la establecida con el cirujano. No es habitual que el paciente elija al aneste-siólogo (contrato entre paciente y anestesiólogo) y llegado el caso de que así se plantee, tiene que ser en un total acuerdo con el cirujano más aún, si éstos no se conocen, ya que ambos se reservan el derecho de la duda en cuanto a la relación profesional que puede entablarse, no es un tema menor. Lo habitual es que el cirujano en su práctica privada, lo integre a su equipo basándose en la tesis llamada “principio de la confianza” y como señala Vázquez Ferreira desde el punto de vista jurídico: “la división del trabajo horizontal, o división de trabajo en sentido estricto” es la que se da entre profesionales que por su capacidad, competencia e independencia se encuentran en situación de igualdad: caso típico en la relación establecida entre cirujano y aneste-siólogo. Este tipo de contrato llamado estipulación a favor de terceros, no releva a este último de la responsabilidad de su tarea, porque la relación interpersonal entre el paciente y aquél ha quedado ligada a través de un contrato tácito.
Finalmente, si bien el anestesiólogo (al igual que el resto de la comunidad médica) está bien informado sobre los aspectos médico legales que le competen al ejercicio profesional, al no tener una formación jurídica formal y ante la gran angustia que le genera el hecho de pensar en la posibilidad de ser demandado, prefiere muchas veces evadir el tema, ya que éste le genera mayor estrés cada vez que encara la tarea. Esta reacción no es beneficiosa para el desempeño profesional por ir en detrimento de la atención que brinda y además, no resuelve ni evita la posibilidad de ser encarado judicialmente. Profundizar los pormenores jurídicos de la profesión que ejerce quizá no evite una demanda, pero ayudar a salir airoso en la contienda.


DESARROLLO Y ANTECEDENTES

Desde épocas remotas, los resultados de los que ejercieron la profesión de atender personas enfermas fueron cuestionados. En Babilonia, uno de sus primeros reyes, Hammurabi (1728-1686 A.C.) a través de un código de leyes estableció claramente un sistema de premios y castigos según los resultados de la actividad asistencial del médico. Además, según cuenta Hero-doto en su historia, escrita 450 años A.C, en Babilonia no estaba permitido pasar por delante de un enfermo sin hablarle, en la calle. En el antiguo Egipto, los médicos que no observaran las reglas de los colegios secretos, incurrían en falta. Lo importante es que desde tiempos inmemorables, el médico respondió de alguna manera por los resultados de su práctica.
En Francia, en el siglo XIX, para ser más exactos en 1825 y en 1832, se publicaron dos procesos judiciales por mala praxis contra dos médicos, que encuadran el valor de esta temática en la actualidad. El primero hace referencia a la atención de un parto distócico por el Dr. Helie con presentación de hombros, con la presidencia del brazo derecho. Sin intentar ninguna maniobra, se lo amputó. Luego hizo lo mismo con el brazo izquierdo cuando de inmediato apareció fuera de la vulva. Fue condenado a pagar una indemnización vitalicia al menor por haber actuado “imprudentemente y con una precipitación increíble, no habiendo intentado ninguna maniobra obstétrica, ni llamado a consulta…”. En 1832, el Dr. Thouret Noroy debió indemnizar, en forma vitalicia, a un paciente cuyo brazo tuvo que ser amputado. En la sentencia se hace mención a conceptos como “impericia, negligencia grave, falta grosera, y olvido de las reglas elementales”. Es interesante lo que la fiscalía dijo al respecto: “El médico y el cirujano no son indefinidamente responsables pero lo son a veces; no lo son siempre, pero no se puede decir que no lo sean jamás. Queda a cargo del juez, en cada caso, sin apartarse de esta noción fundamental, determinar cuándo debe ser considerado responsable de un acto cometido en el ejercicio de su profesión (…) Para que haya responsabilidad civil no es necesario buscar si existió intención, basta que haya habido negligencia, imprudencia, impericia grosera, y por lo tanto inexcusable”. El profesional cuestionado asistió a un paciente con un aneurisma arteriovenoso con lesión en la arteria braquial en uno de sus miembros superiores, el cual no diagnosticó; se limitó a practicar una sangría, y colocar un vendaje luego de detenida la hemorragia. Al formarse una tumoración dolorosa, se lo llamó nuevamente en consulta y lo medicó con pomadas locales. El cuadro empeoraba y se negó a concurrir cuando se le solicitó que volviera. Otro profesional hizo el diagnóstico, intentó un tratamiento pero la infección gangrenosa que presentaba obligó a la amputación. Si bien, desde el punto de vista médico y médico legal esta exposición es bien ejemplificadora, más lo es el razonamiento jurídico de la fiscalía, y es el principio doctrinario que se sigue aplicando actualmente.


DERECHO. ORDENAMIENTO JURÍDICO: RESPONSABILIDAD CIVIL

Para entender la responsabilidad médica, competencia de la responsabilidad profesional, y/o inherente a la responsabilidad civil, es menester conocer lo que significa el derecho, y el sentido jurídico de la palabra responsabilidad.
Derecho significa “guiar rectamente” basado en le principio de justicia que implica la búsqueda de la verdad “para dar a cada uno lo que le corresponde”. Se trata de un orden que a través de leyes, códigos y normas se impone a una sociedad en forma compulsiva, para que regule obligatoriamente la conducta humana. Regulación que por otra parte establecerá, según Genaro Carrió, aquello que está jurídicamente prohibido, lo jurídicamente permitido, y lo jurídicamente obligatorio. Se habla, entonces, de un orden jurídico que la sociedad establece en pos de su tranquilidad y armonía, mediante normas que lo garantizan. Toda conducta humana que se manifieste contraria a las prohibiciones o no obedezca el mandato que la ley formula, será una conducta antijurídica que recibirá por parte del derecho vulnerado lo que “le corresponde”: la aplicación de una pena o una sanción al responsable de esa conducta.
El tema de la responsabilidad fue estudiado a través del concepto de la obligación desde el derecho romano antiguo hasta el derecho moderno. Filosóficamente, responsabilizar consiste en la posibilidad de preguntarle a otro obligándole a dar explicaciones y aún a conceder una satisfacción. Dice López Olaciregui que un planteo de responsabilidad se compone de tres supuestos: a) un deber, b) un acto de un individuo y c) una infracción; cuando el acto no se ajusta al deber, el individuo incurre en responsabilidad. Para Atilio Alterini el sentido estricto de la palabra responsabilidad se centra en la reparación y deriva de sanción. Los hermanos Mazeaud sostienen que una persona es responsable, siempre que deba reparar un daño.
La responsabilidad civil es una consecuencia de la violación de la ley (tanto la ley penal, como la civil) y consiste en la obligación de reparar los daños y perjuicios ocasionados, ya que se infringe otra obligación que es la de no causar daños a terceros.


EL CONCEPTO DE DELITO

El delito se define por cinco características: es un hecho típico, antiju-rídico, culpable y punible. Todo hecho implica un acto humano voluntario, una acción, en la que hay que considerar además del elemento volitivo, un factor mecánico: por lo tanto es la exteriorización de una conducta; por ejemplo, si una persona parada en el andén de una estación ferroviaria es empujada por otra que tropieza, que afecta a su vez a una tercera que cae a las vías y es arrollada por el tren, la medicina legal la considera una muerte violenta. Si la justicia concluye que el hecho fue accidental porque no hubo intencionalidad ni voluntad de los protagonistas, sólo el factor mecánico, ese hecho no se puede ser imputado a nadie, por lo menos en el fuero penal. En materia civil se analizan otras cuestiones.
La exteriorización de ese acto voluntario, llamado hecho constitutivo del delito, se divide en dos grandes grupos: 1) las acciones, también llamados delitos de comisión (comisión significa cometer por acción), 2) las omisiones son los llamados hechos omisi-vos, ambos se pueden resumir como “hizo o dejó de hacer”, cuyo resultado implica una determinada consecuencia sobre terceros, o sea el daño. Media a su vez entre la acción y el resultado, una relación de causalidad. Pueden estar involucrados en el hecho uno o varios protagonistas y además, muchos factores intercurrentes que determinen ese resultado. Todos estos elementos -protagonistas más factores- desencadenan un curso causal, que en el derecho se conoce como la problemática de la concausa, o sea qué protagonistas y qué factores son los de mayor relevancia en el desenlace final. Esto es primordial en los juicios de mala praxis, porque implica demostrar cuál fue realmente el curso determinado que causó el daño, quiénes y cuáles elementos intervienen en la relación de causalidad. Esto debe ser tenido en cuenta por el equipo quirúrgico en los reproches judiciales por mala praxis.
La tipicidad describe la conducta, la culpa, la punibilidad y está presente en todas las características del delito, por ejemplo, el artículo 79 del Código Penal hace referencia al homicidio y lo tipifica como doloso: “El que matare a otro (…) prisión o reclusión de 8 a 25 años”, el verbo matar implica una acción voluntaria de ultimar a un tercero y el Código lo describe y clasifica como homicidio simple, con agravantes y atenuantes. Describe a su vez, las penas con las que se castiga. El artículo 84 del mismo código dice: “El que por imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia (...) causare a otro la muerte”, también se refiere al homicidio, pero el elemento subjetivo, que es la intención y voluntariedad con la que obra el autor cuando ejecuta el delito, cambia ya que, como describe Ricardo Núñez en su Manual de Derecho Penal, existe una voluntad contraria a la precaución que el autor está obligado a observar en determinadas circunstancias para no dañar y señala que son las descritas en el artículo 84, lo que tipifica a este tipo de homicidio como culposo. Lo mismo sucede con el artículo 94, cuando se refiera al tema de las lesiones. Se concluye entonces, basándose en esta descripción jurídica que el “hizo o dejó de hacer” según la intención y voluntariedad con la que se haya obrado, tiene un carácter doloso o culposo. El tipo culposo es el que describe la culpa médica, por los errores cometidos en mala praxis.
Antijurídico implica estar en contra del derecho. Involucra la noción de lo lícito y de lo ilícito: lo permitido y lo prohibido.
La culpa es el elemento subjetivo del delito y se refiere a la actitud anímica (conducta) jurídicamente reprochable del autor, que en los procesos por mala praxis se juzga la falta de precaución.
Por último, la punibilidad se refiere al castigo. El castigo de un hecho típico, antijurídico y culpable obliga a analizar el tema de las penas. Los ilícitos reciben penas que se califican en resarcitorias y retributivas. El resarcimiento es típico del derecho civil. Como se mencionó anteriormente, se fundamenta en la prohibición de hacer un daño a otro y en la obligación de repararlo. Se encuentra regulado en el artículo 1109 del Código Civil cuando dice: “Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia ocasiona un daño a otro, está obligado a la reparación del perjuicio” y se basa en el principio que fija el artículo 1083 del Código Civil, donde se normatiza que la forma de reparar un daño es la “reposición de la cosas al estado anterior”; como en materia de muerte o lesiones esto es imposible, se fija un resarcimiento económico. Las penas retributivas son típicas del derecho penal, y la conducta transgreso-ra se sanciona según el artículo 5 del Código Penal: “Las penas que en este Código se establecen son las siguientes: reclusión, prisión, multa e inhabilitación”. No busca la reposición de las cosas al estado anterior, sino que la sociedad, a través de la ley penal, reprime al infractor privándolo de un derecho: la libertad (reclusión o prisión) o la de seguir ejerciendo su profesión (inhabilitación), además, de imponerle una carga económica (multa).


EL DAÑO EN LA PRÁCTICA MÉDICA

El daño es la consecuencia de un error en la práctica médica (anestesiológica y/o acto anestésico-quirúrgico) donde puede comprometerse la vida o la integridad física, por faltar a un deber de cuidado. Se vio en la introducción que en la especialidad que nos ocupa, el óbito o graves daños neurológicos suelen ser lo habitual. Por ser el elemento objetivo fundamental de la responsabilidad médica, jurídicamente es ineludible su presencia y constatación. Será mensurable y objetivable física y/o psíquicamente. Si no existe el daño, no hay de qué asumir responsabilidad.
La palabra homicidio, de origen latino, es la conjunción de dos términos: homo (persona, hombre) y caeda (matar) y consiste en el “acto en virtud del cual una persona mata a otra”. El homicidio culposo es lo que caracteriza a la responsabilidad médica.
Desde el punto de vista jurídico, se define como lesión a todo daño en el cuerpo o en la salud, consistente en el debilitamiento funcional del servicio que presta el sentido, órgano o miembro, por no poder alcanzar la normalidad. Puede ser permanente o transitoria, y lleva implícita la idea de perjuicio (en lo físico, psíquico, moral y material).
El Código Penal para analizar el perjuicio utiliza un criterio cronológico laboral, refiriéndose al tiempo de inutilidad para el trabajo, y dinámico funcional, en cuanto al menoscabo que en escala ascendente perjudica la salud. De allí, que si bien el Código no lo enumere textualmente, la costumbre tiende a clasificarlas en “lesiones leves, graves y gravísimas” (arts. 89, 90 y 91 del Código Penal).
En la mala praxis, las lesiones son culposas y están tipificadas en el artículo 94 del Código Penal, donde se refiere a la violación del deber de cuidado: “Se impondrá prisión por un mes a dos años, o multa de $1.000 a $15.000 e inhabilitación especial por 1 a 4 años, al que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o la salud”.


CONCLUSIONES

El anestesiólogo o el equipo quirúrgico puede, ser demandados a través del derecho penal o civil, o solamente afrontar un juicio civil. La carátula penal será: “Homicidio o lesiones cul-posas” y, civilmente responderá por “Daños y perjuicios”. La absolución penal no implica absolución civil, ya que ambos no son vinculantes.
Desde la óptica penal, la condición de médico con título y matrícula, lo res-ponsabiliza, sea éste un jefe de servicio o un médico residente de primer año. La legislación civil normatiza que el grado de cuidado es inherente al cargo, currículum y grado de experiencia, y además responderá por la falta cometida por un colega que esté bajo su supervisión.
Como se dijo en la introducción, el evadir la temática de la mala praxis o el estrés que puede generar tenerla siempre presente, no evita al anestesiólogo que pueda ser querellado. Es más, pueden ser esos extremos el que lo lleve a cometer un error. Si bien es difícil alcanzar un equilibrio, es conveniente tener presente que la mala praxis se trata justamente de eso: de un error en la práctica médica, con daños ocasionados “con” o “por” las cosas (maniobras con instrumental, el factor mecánico de la acción antijurídica). Pero para que sea considerado mala praxis tiene que demostrarse primero que existió el perjuicio ocasionado, llámese lesiones o muerte, y segundo, tiene que ser consecuencia directa del acto médico. Es decir, tiene que existir una relación de causalidad: condición fundamental para que exista responsabilidad. Por ese mismo motivo, no todo error puede ser considerado mala praxis. Pero cuidado, porque éste es el nudo de la cuestión en donde gira la querella. Los demandantes tratarán de demostrar que existió el perjuicio y un curso causal, por una conducta imprudente y negligente, que se le puede imputar al anestesiólogo o a todo el equipo quirúrgico, surgiendo acá el problema de la concausa. De allí la importancia que tiene la confección de una buena historia clínica, ficha preanestésica, ficha anestésica y toda otra documentación en la que se deje constancia veraz de que se obró con pericia, prudencia y diligencia, no solamente del aneste-siólogo, sino de todo el equipo. Ésta es la mejor arma que puede tener la defensa, primero porque prueba que se cumplió con el deber de cuidado que consiste en poner al alcance del paciente todos los medios necesarios para evitar el daño (objetivo principal), segundo, demuestra que se lo documentó (que también es un deber del médico), tercero, que contiene además el consentimiento informado (otro deber de los médico, basado en principios bioéticos) y cuarto, lo expone ante los tribunales para colaborar con la justicia en la búsqueda de la verdad. Es decir, esgrimir que a pesar del extremo cuidado que se puso en la atención, y de ser un error previsible, el daño no pudo evitarse, con lo cual queda configurado como “error de hecho no imputable”.
Se dijo que los hechos ilícitos podían ser por acción (también llamados hechos positivos) u omisión. Entre los primeros se encuentran las conductas imprudentes, es decir se hizo lo que no se debía haber hecho. Entre las segundas, las conductas negligentes: se dejó de hacer lo que se tendría que haber hecho. La impericia es la ausencia de capacidad necesaria frente a un determinado paciente en referencia al diagnóstico y tratamiento. Por ello, hoy ningún médico puede dejar de recertificar su título de especialista. Certificar es hacer cierta una cosa por medio de un instrumento público, que en este caso asevera el proceso de evaluación permanente de las capacidades adquiridas para el ejercicio de la especialidad.
El razonamiento jurídico durante un juicio se basa, entre otros, en los medios de prueba. Ya se analizó el valor de la prueba documental, sobre la que deben trabajar los peritos (prueba peri-cial). Otros son la declaración de los testigos, las presunciones judiciales, y toda otra cuestión que sirva para aportar a su Señoría, los elementos necesarios para la formación de la sana crítica, es decir que el juzgador pueda valorar, en base a los principios de las leyes (Ley 17132 de Ejercicio Legal de la Medicina, Código de Ética de la Confederación Médica Argentina -COMRA-, Código de Ética de las distintas especialidades, códigos de fondo y de forma en materia civil y penal, principios bioéticos), si la conducta reprochable de los médicos es condenatoria o absolutoria. Teniendo en cuenta lo expuesto, se debe considerar en forma superlativa que las demandas pueden ser cursadas después de varios años de ocurrido el hecho. Con lo cual, no se dejará de insistir en la extrema importancia que tiene la prueba documental, como elemento decisor del fallo.
Por último, todo médico, que es consciente de su misión y que asume su trabajo con vocación, debe saber que la palabra medicina (medonai) significa: tener cuidado.


BIBLIOGRAFÍA
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II Jornadas de prevención del riesgo legal de la praxis médica. Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1997.
Responsabilidad médica mala-praxis. www.dva.com,ar./artículos
Cómo aparece la responsabilidad contractual y extracontractual en el derecho romano. Significado de la palabra responsabilidad, Dra. Nelly Dora Louzan Soli-mano en: www.salvador.edu.ar

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