Asistencia de la víctima de agresión sexual (VAS)

Organización del sector de atención público ante un problema emergente

Por

 Dra. Canido, Liliana

Dr. Casiró, Arnaldo

Lic. Gnisci, Betina

Dra. Kaerger, Andrea

Dra. Nahon, Elba

Buenos Aires, junio 2006

INTRODUCCIÓN

El presente proyecto se orienta a la formación y/o capacitación de equipos para la asistencia a las víctimas de abuso sexual (VAS) en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires con el propósito de asistirlas de manera correcta y eficaz y asegurar la calidad de los servicios y la formación de redes de atención.

JUSTIFICACIÓN

El abuso sexual es una de las formas de violencia más frecuente en nuestra sociedad, y no están aún en nuestro país optimizados los medios en los centros de salud para una eficiente atención a las víctimas.

La violencia es una pandemia social que impacta a la sociedad como un todo. En este contexto, la violencia contra la mujer es considerada por sí sola como un crimen contra la humanidad y una forma de tortura. Es necesario desarrollar acciones para su prevención y para la reparación de los daños que produce en la salud física y mental. (OPS/OMS, Comisión Interamericana de Derechos Humanos, 1985).

METODOLOGÍA

Sensibilizar y formar a los profesionales de la salud en la atención de víctimas de violencia sexual.

Dotar a los mismos de las herramientas conceptuales y estratégicas necesarias para la atención de las víctimas recibidas en guardia o por parte de los profesionales actuantes en los consultorios externos.

OBJETIVOS

Lograr sistematizar la oferta de servicios en la Ciudad de Buenos Aires en la atención y seguimiento de las víctimas de violencia sexual en los servicios de salud del GCBA.

Crear redes de atención, que permitan la asistencia de las víctimas rápida y eficientemente en cualquier área de la CBA.

Se pretende:

- Formar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones: recepción de VAS o identificación de casos, evaluación del camino crítico, Asistencia a víctimas de violación, prescripción médica reparadora o preventiva (ETS, vih-SIDA, anticoncepción de emergencia), asistencia psicológica, internación y/o derivación, consenso de denuncia, intervención policíaca o jurídica, etc.

- Ejercitarlos en el cumplimiento del protocolo de asistencia a víctimas de violación.

- Formarlos en el respeto a la confiden-cialidad y en la realización de la ana-mnesis en lugar físico adecuado, en el uso del lenguaje y la comunicación, en evitar el riesgo de una posible doble victimización, en el cumplimiento de los plazos establecidos para cada uno de los pasos previstos en el camino crítico, en el seguimiento de víctimas internadas o bajo proceso de control.

- Posibilitar a los profesionales el cuidado de su propia salud (Burn out).

RESULTADOS ESPERADOS

Que al término de la ejecución de las actividades previstas, los profesionales de la salud:

1. Tengan una visión amplia del sujeto en situación de violencia (visión cultural) y se hayan ejercitado en la resolución de casos.

2. Fortalezcan el enfoque de atención de víctimas de violencia.

3. Sepan cómo identificar casos de VAS en la consulta de salud por otros motivos (ginecológicos, salud mental, obstétricos, clínica general, etc.).

4. Adquieran herramientas para la ayuda a víctimas de violencia sexual (abuso sexual y violación).

5. Conozcan los riesgos a los que se hallan expuestos.

6. Sepan utilizar recursos existentes, tales como medios de comunicación (difusión y promoción de los servicios) y el 0800 666 MUJER.

PRINCIPALES ACTIVIDADES DEL PROYECTO

El proyecto comprende:

a) La presentación de una Guía de atención a las victimas de violencia sexual.

b) La capacitación de profesionales de la salud, orientada a la atención de víctimas de violencia sexual.

c) El asesoramiento para la creación o reorganización de dichos servicios.

d) La creación del sistema unificado en red.

MATERIAL Y MÉTODOS

Guía de atención a la víctima de agresión sexual

La guía de atención o de tratamientos a las VAS o protocolo cumple con diversos propósitos y sirve para múltiples funciones.

En primer lugar, brinda al profesional de la salud los conocimientos necesarios y sugiere las habilidades requeridas para la mejor atención y cuidado de las víctimas de violencia sexual. En ese sentido posibilita la toma de decisiones mínimas necesarias para llevar a los servicios a un estándar de calidad, cualquiera sea la complejidad de los mismos o la cobertura de su atención.

En segundo lugar, posibilita el mayor soporte médico y mental a las víctimas, al ofrecer un preciso ordenamiento de la acción en la dirección debida, paso a paso, sin pérdidas de tiempo, evitando las superposiciones en la intervención de los diferentes profesionales y en los registros de atención, con el cuidado pertinente para no incurrir en comportamientos de revictimización.

Los profesionales de la salud inter-vinientes en los procesos o cadenas de atención podrán adquirir a través de la guía una actitud positiva frente a las víctimas, lo que en esencia se convierte en principal componente de confianza de éstas hacia los mismos y les posibilita asumir en conciencia, sus propios derechos y la defensa de su propia vida.

En tercer lugar, la guía posibilita conocer los pasos necesarios para la recolección de evidencias forenses y por último se convierte en una efectiva herramienta para ofrecer seguridad y cuidado post traumático.

La guía de atención o protocolo es en sí una pieza comunicativa. Por lo tanto debe ser didáctica, sencilla en su redacción, mostrar claramente sus propósitos y alcances, estar inscripta en la defensa de los DDHH y clarificar los pasos a seguir, tanto en la atención médica, psicológica, forense y post traumática como en los registros de información y el relevamiento de pruebas con vistas a la intervención judicial. También deberá contener información suficiente para el cuidados de la salud mental de los profesionales, dado los altos costos psicológicos a los que se hallan expuestos.

Fundamentación de una red de atención

El trabajo en red es una asociación entre personas y/o equipos que intercambian conocimientos, esfuerzos y experiencias, para el logro de fines comunes. Sus características son: adaptabilidad, flexibilidad, horizontalidad, y la fluidez de las relaciones.

En el caso particular de las VAS nos encontramos con un problema al que hasta ahora (salvo excepciones) no se le ha dado respuesta institucional: las víctimas son asistidas por el voluntarismo del personal de las guardias o consultorios de los hospitales, aunque no tienen la necesaria formación específica en el tema.

Por la magnitud del problema y las connotaciones sociales y personales de la tarea, los profesionales que atiendan los casos de VAS deberán ser reclutados voluntariamente. La distribución geográfica de los hechos es universal, y por lo tanto para la correcta atención de las víctimas, se deberán tener en cuenta, la localización geográfica y la complejidad de los hospitales del GCBA que vayan a integrar la red.

La capacitación de dichos equipos deberá estar garantizada por aquellos que ya están ejerciendo la tarea (hospitales Muñiz y Álvarez) y por lo tanto tienen mayor experiencia en el trabajo. En el marco del respeto por el voluntarismo de la tarea, el personal deberá ser elegido en forma consensuada con las autoridades de cada hospital, designando al personal con horarios específicos para dicha actividad y creando lugares físicos adecuados. Se deberá también asegurar la provisión de la medicación y los reactivos correspondientes.

Una vez elegidos los lugares y el personal, se harán talleres de capacitación teniendo en cuenta la adaptación de los programas a la realidad de cada hospital.

Los contenidos serán médicos, psicológicos y legales. Se les ofrecerá asesoramiento permanente y supervisión de las tareas a través de encuentros periódicos para discusión y evaluación del trabajo realizado.

Funcionamiento

La asistencia deberá estar garantizada durante las 24 horas los 365 días del año; con por lo menos un profesional médico y un psicólogo en cada guardia. La intercomunicación entre hospitales deberá ser cubierta por un móvil para trasladar a las víctimas o a los insumos faltantes, para evitar las demoras que pudieran producirse. En función de minimizar el impacto que para una VAS significan los trámites tales como la denuncia policial y el examen médico legal deberá existir un aceitado mecanismo de acción conjunta entre el ámbito netamente asistencial y el Judicial (Policía Federal, Ministerio del Interior, Asistencia a la Víctima, Procuración, etc.)

Desde el punto de vista práctico, este mecanismo conjunto podrá ser cubierto a través de los móviles anteriormente citados, cuyo personal estará debidamente entrenado para la función específica de acompañamiento y contención.

Para contener a las víctimas y ofrecer un trato no culpabilizador hacia ellas se requiere de conocimientos y actitudes que trascienden la problemática médica para instalarse en lo psicosocial. Por lo tanto,  se deben hacer efectivas también redes integradas de atención con la participación activa de la sociedad civil organizada y a una decidida articulación entre los diferentes sectores de responsabilidad: salud, educación, acción social, áreas de la mujer, justicia, policía etc.

La presencia intersectorial contribuye esencialmente a dar mayor visibilidad a la problemática en cuestión permitiendo la elaboración y puesta en práctica de estrategias más amplias y profundas para cubrir las necesidades existentes, minimizar los riesgos a que se exponen las personas en peligro de ser victimizadas y prevenir la ocurrencia de nuevos casos de violencia sexual (VS).

El Estado y la sociedad civil determinarán las estrategias y las políticas necesarias para minimizar el volumen e impacto de la VS. Al sector salud le compete atender a los sujetos en situación de VS con la finalidad de atenuar sus dolores, impedir nuevas agresiones, neutralizar traumas o trastornos futuros y ofrecerles un sostén emocional.

Organización de la atención

La atención dirigida a la víctima de VS debe ser organizada bajo los últimos conocimientos técnicos científicos disponibles por lo tanto, requiere de la actualización continua de los profesionales de la salud involucrados.

Por otra parte los servicios deben ser totalmente accesibles a la población comprendida en el área geográfica de atención. Las condiciones de accesibilidad a los servicios incluyen la debida información sobre la existencia de los mismos, conocimiento referido a la localización y rápida identificación de las unidades de salud y la celeridad de los tiempos de recepción y tratamientos. También incluye el resolver situaciones tales como espacios de atención adecuados, la centralización en los mismos de la totalidad de las acciones que se lleven a cabo y con un sistema único de registro.

A los efectos de que la asistencia a las víctimas de VS se realicen sin dilación en las unidades sanitarias donde se prestan los servicios requeridos -atención inmediata de lesiones físicas, contención psicológica, recolección de evidencias que certifiquen lo ocurrido, registros y trámites legales- es necesario que la policía, los servicios de emergencia o guardias, las escuelas y la sociedad civil organizada tengan el conocimiento actualizado necesario. A toda costa debe evitarse la revictimización, ocasionando mayores daños a la persona afectada.

No es necesario crear un lugar específico para la atención, aun cuando se debe disponer, tal como se dijo de un espacio íntimo y cálido. Sólo requiere que los profesionales integrantes de los servicios involucrados cuenten con la capacitación y el entrenamiento adecuado para la atención médica, psicológica y legal.

Área física

Los espacios sugeridos para la realización de las prácticas médicas, psicológicas y legales necesarias deberán garantizar la debida privacidad durante la entrevista y los exámenes, en un clima relacional de confianza y respeto.

Recursos humanos

Es necesario que las unidades de atención cuenten con un equipo interdis-ciplinario integrado idealmente por médicos/as, psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales. Todos ellos deberán estar compenetrados en la calidad de la intervención, en cuál momento deberán actuar y cuál es la responsabilidad que les cabe en la cadena de atención de las víctimas de VS. Sin excepciones, los profesionales pertenecientes a las diferentes unidades sanitarias deberán estar sensibilizados frente a la problemática y contar con los recursos necesarios para una muy pronta atención o a una eficaz derivación. Asimismo es imprescindible que conozcan las normas vigentes y a la obligatoriedad y responsabilidad a las que se hallen sujetos.

Equipamiento e instrumental

Las unidades sanitarias deberán contar, en las áreas de atención de VS, con equipamientos e instrumentos propios, en buenas condiciones de uso y mantenimiento, para funcionar en forma autónoma con la celeridad debida.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN MÉDICA

Hepatitis viral

La inmunoprofilaxis para hepatitis B está indicada en casos de violencia sexual en los que hay exposición al semen, sangre u otros fluidos corporales del agresor. El abordaje serológico para la mujer que sufre violencia sexual (interpretación de los resultados, ver cuadro 1). Cabe resaltar que la decisión de iniciar profilaxis para hepatitis B no debe estar condicionada al pedido o realización de exámenes complementarios, por motivo de tiempo. En condiciones de desconocimiento o duda sobre los antecedentes de vacunación y el status serológico, la profilaxis deberá ser administrada.

- Inmunoprofilaxis contra hepatitis B:

Mujeres inmunizadas contra hepatitis B, con esquema de vacunación completo, no necesitan refuerzo ni el uso de inmu-noglobulina humana anti-hepatitis B (IGHAHB) siempre que tengan niveles de anticuerpos presentes.

Mujeres no inmunizadas o que desconozcan su estatus vacinal deben recibir la primera dosis de la vacuna y completar el esquema posteriormente. Mujeres con esquema de vacunación incompleto deben completar las dosis recomendadas (cuadro 2). Después de haber sido administrado el esquema completo de vacunación, índice de inmunización es del 90% a 95 % en todos los casos.

Las mujeres en situación de violencia sexual también deben recibir una dosis única de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM, en un sitio de aplicación diferente al de la vacuna. Puede ser administrada hasta 14 días después del ataque sexual, aunque se recomienda usarla en las primeras 48 horas. La vacuna para hepatitis B debe ser aplicada en el deltoides. Se debe evitar su aplicación en la región de los glúteos, por resultar menor inmunoge-nicidad. Algunos estudios indican el uso de IGHAHB apenas cuando se sabe que el agresor tiene hepatitis B aguda. Sin embargo, debido a las dificultades para comprobar esto en situaciones de violencia sexual, se recomienda el uso de IGHAHB en todas las mujeres en situación de violencia sexual que no se encuentren inmunizadas o que tenga el esquema de vacunación incompleto. Cabe destacar que no existen alternativas de inmunoprofilaxis en el caso de la hepatitis C.

El embarazo en cualquier edad gestacional, no contraindica el uso de la vacuna para hepatitis B, ni IGHAHB.

- Informaciones importantes:

1- No deberán recibir la inmunoprofilaxis para hepatitis B mujeres que hayan sido víctimas de violencia sexual crónica o repetida con un mismo agresor, situación frecuente en casos de violencia sexual intrafamiliar;

2- No deberán recibir la inmunoprofilaxis para hepatitis B mujeres cuyo agresor sea sabidamente vacunado o cuando ocurre el uso de preservativo, masculino o femenino, durante el ataque sexual.

Virus de Inmunodeficiencia Humana

- Indicaciones y cuidados fundamentales:

En situaciones en las que el estado serológico del agresor no puede ser conocido, la profilaxis de vih debe ser indicada cuando ocurre penetración vaginal y/o anal, asociada o no al coito oral.

Algunas situaciones excepcionales merecen atención. La realización del test anti-vih al agresor debe ser realizada siempre que sea posible, ya sea después o en el inicio de la quimiopro-filaxis, con el objetivo de suspender la medicación antirretroviral, en caso de que el resultado sea negativo.

La falta de un especialista en el momento inmediato de atención postex-posición no es razón suficiente para retardar el inicio de la quimioprofilaxis. En estos casos, se recomienda el uso de esquemas habituales, como AZT (zidovudina) + 3tc (lamivudina)+ nelfinavir o indinavir.

- Esquemas de administración:

La profilaxis de vih, como el uso de an-tirretrovirales, debe ser iniciada en el menor tiempo posible, con un límite de 72 horas del ataque sexual. Los medicamentos deben ser mantenidos, sin interrupción por 4 semanas consecutivas.

Cuando el esquema antirretroviral seleccionado incluye nelfinavir o rito-navir, la anticoncepción de emergencia debe ser realizada con levonor-gestrel. Estos antirretrovirales reducen significativamente los niveles séricos de estrógenos, debido a la interacción medicamentosa que ocurre en el sistema microsomal hepático.

- Profilaxis para mujeres adultas y adolescentes:

En mujeres adultas y adolescentes se recomienda usar la asociación de zidovudina (AZT) 300 mg y lamivudina (3TC) 150 mg (inhibidores de la transcriptasa reversa), 1 comprimido cada 12 horas, preferentemente combinados de la misma forma. La tercera droga que puede completar el esquema, nelfinavir (NFV) 750 mg o indinavir (IDV) 800 mg (inhibidores de la proteasa), debe ser administrada cada 8 horas (cuadro 4).

El indinavir puede ser, eventualmente, asociado con un cuarto medicamento, el ritonavir (RTV), como adyuvante farmacológico, en este caso indinavir (IND) 800 mg + ritonavir (RTV) 100- 200 mg cada 12 horas con o sin alimentos. No se recomienda el uso de nevirapina o de otros análogos no nucleósidos en estas situaciones.

- Profilaxis para niños:

Para los niños, se recomienda la asociación de AZT y 3TC, con la posibilidad de elegir la tercera droga entre NFV o RTV, todas disponibles en solución oral (cuadro 5). La dosis de AZT es de 90 a 180 mg/m2 cada 8 horas (máximo de 600 mg/día). Para el 3TC, la dosis es de 4 mg/kg cada 12 horas (máximo de 150 mg cada 12 horas). El NFV debe ser usado con una dosis de 30mg/kg cada 8 horas (dosis máxima de 750 mg cada 8 horas). Por último, el RTV es usado de 350 a 400 mg/m2 cada 12 horas (dosis máxima de 600 mg cada 12 horas). El cuadro 5 resume el esquema de administración.

Acompañamiento del laboratorio

La recolección inmediata de sangre y de una muestra de contenido vaginal realizada en el momento de la admisión de la mujer que ha sufrido violencia sexual es necesaria para establecer una eventual presencia de ETS, vih o hepatitis, anteriores al ataque. La realización del test anti-vih en los servicios de emergencia debe ser hecha después de obtener el consentimiento por escrito de la mujer, debiendo seguir el diagrama de flujo de detección de anticuerpo anti-vih. La realización de un hemograma y tran-saminasas es necesaria sólo para mujeres que inicien profilaxis con antirretrovirales.

El apoyo de laboratorio es fundamental para auxiliar en el diagnóstico e investigación de ETS/ vih/ hepatitis. El diagnóstico final debe resultar del examen clínico junto al ginecológico asociados a los test complementarios. Las instituciones de referencia deben tener acceso a la asistencia del laboratorio para poder ejecutar los exámenes recomendados (cuadro 6) y de otros que, a criterio clínico, puedan ser necesarios.

Profilaxis de ETS en Adolescentes y Adultos

No es posible establecer, con exactitud, el tiempo límite para el uso de profilaxis de ETS en situaciones de violencia sexual. A diferencia de lo que ocurre con la profilaxis de infección por vih, la prevención de las ETS puede ser eventualmente postergada; por ejemplo en caso de intolerancia gástrica, frecuente en situaciones de stress. Esta medida no acarrea, necesariamente, daños para el tratamiento. De cualquier manera, la recomendación es que sea realizada precozmente, siempre que sea posible. El esquema de medicamentos para la profilaxis de las ETS en mujeres adultas y adolescentes con peso igual o mayor a 45 Kg se encuentra en el cuadro 7.

Profilaxis para gestantes y niños

En el embarazo no está contraindi-cada la profilaxis. El esquema de medicamentos recomendados se encuentra en el cuadro 8. Metronidazol y sus alternativas (tinidazol y secnidazol) deben ser evitados durante el primer trimestre, y tianfeni-col está contraindicado en todo período gestacional. El uso de quino-lonas está contraindicado en niños, adolescentes y gestantes con peso menor de 45 Kg.

Alternativas

En mujeres con historia comprobada de hipersensibilidad a medicamentos de primera, en especial a penicilina, se debe utilizar una alternativa de profilaxis. Las drogas de primera clase, cuadros 3 y 4, podrán ser substituidas por alternativas en caso de contraindicación, según el cuadro 5.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (AE)

La AE debe ser prescrita para todas las mujeres en edad fértil, que hayan tenido contacto cierto o dudoso con semen, independientemente del período del ciclo menstrual en que se encuentren, que hayan tenido su primera menstruación y que se encuentren antes de la menopausia. La AE no es necesaria si una mujer o adolescente estuviera utilizando regularmente un método anticonceptivo de elevada eficacia al momento del ataque sexual, por ejemplo anticonceptivos orales, inyectables o DIU, La AE hormonal es el método preferido debido a su bajo costo, tolerabilidad, eficacia y ausencia de contraindicaciones absolutas.       

Contraindicaciones

Todas las mujeres pueden usar el método con seguridad, incluso aquellas que habitualmente tengan contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Las mujeres con antecedentes de accidente vascular cerebral, tromboembolismo, jaqueca severa o diabetes con complicaciones vasculares son clasificadas como categoría 2 por la OMS. En estos casos, la AE debe ser realizada preferentemente sustituyén-dose el método de Yuzpe por levonor-gestrel.

Para las mujeres en situación de violencia sexual con atraso menstrual, en las que se sospecha embarazo aunque este no sea confirmado, la AE no está totalmente contraindicada. En estos casos, también debe evitarse el método de Yuzpe optando por la administración de levonorgestrel. No se recomienda que la decisión del uso de AE esté condicionada por la realización del test de embarazo, excepto cuando éste se encuentre disponible y ofrezca el resultado en un corto plazo. En caso de falla de AE no se han reportado evidencias de aumento de riesgo de anomalías fetales.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más frecuentes de la AE son nauseas (40%-50% de los casos) y vómitos (15%-20%). Estos efectos pueden ser minimizados con el uso de antieméticos cerca de una hora antes de tomada la AE. Otros efectos pueden presentarse, aunque con menor frecuencia: cefalea, dolor mamario y vértigo; remitiendo espontáneamente en las primeras 24 horas posteriores al uso de la AE. En caso de vómito dentro de las dos primeras horas de tomada la dosis de AE, se recomienda repetir la misma. En caso de que el vómito se repita, dentro del mismo plazo, se recomienda la administración de AE por vía vaginal. La misma recomendación vale para las mujeres en estado de inconsciencia, en que la vía oral no puede ser usada.

Eficacia

La eficacia de la AE es elevada, con un índice de efectividad medio de 75% y un índice de PearI (índice de falla) de cerca de 2%. Significa esto que la AE puede evitar tres de cada cuatro gestaciones que ocurrieran posteriores al ataque sexual. La eficacia de la AE puede variar en función del número de horas entre el ataque sexual y su administración. La tasa de falla del método de Yuzpe varia del 2% (0-24 hs) al 4.7% (49-72 hs). Entre el cuarto y quinto día del ataque sexual la AE aún puede ofrecer razonable protección, aunque con tasas de falla considerablemente mayores. Por lo tanto la AE debe ser administrada tan rápido como sea posible dentro de los cinco días del ataque sexual.

Orientaciones para la mujer

La mujer en situación de violencia sexual debe ser orientada a retornar al servicio de salud, en caso de atraso menstrual, ya que éste puede ser indicador de embarazo.

Debe informarse a todas las mujeres que la mayoría de las veces, poca o ninguna alteración significativa ocurrirá en su ciclo menstrual. La AE no provoca sangrado inmediato después de su uso y cerca del 60% de las mujeres tendrán su siguiente menstruación sin atrasos o anticipaciones. En el 15% de los casos, la menstruación se podrá atrasar hasta 7 días, y en el 13% el atraso puede ser mayor a 7 días.

CONCLUSIONES

La violencia sexual es un problema de antigua data y características sociales de extrema gravedad. Por diferentes circunstancias (sociales, culturales, familiares y de revictimización) son pocas aquellas víctimas que se acercan tanto a la atención médico-psicológica como a la legal.

Disponemos, en los hospitales del Gobierno de la CBA de personal en condiciones de ser capacitado en la atención de dichas víctimas y la prevención de muchas de las secuelas físicas y psicológicas que provoca tamaña agresión.

Es un derecho de los ciudadanos acceder, y un deber de las organizaciones del Estado, proveer de la mejor atención posible ante hechos que no por ser poco previsibles sí pueden verse disminuidos en sus consecuencias.

Pensamos que con poca inversión de nuevos recursos humanos y materiales es posible hacer frente a un problema cuya frecuencia de ocurrencia es cotidiana y sus secuelas gravísimas.

Contamos con los recursos, pero necesitamos la decisión política que materialice las ideas en hechos concretos. El desafío está planteado. Será del Estado y de todos nosotros como actores sociales, la responsabilidad de que la tarea pueda ser llevada a cabo.

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