ETICA Y ADMINISTRACION EN SERVICIOS DE SALUD

Álvarez Ponte, Silvia

Artcanuthurry, Patricia

Doweck, Judith

Pawluk, Víctor

Rodríguez del Sel, Susana

Yarza, Mónica

Zerba, Mariana

Prólogo

“La gran masa médica deambula explotada en un laberinto entretejido por los monopolios de salud. Sometidos a regímenes de eficiencia, deben atender cada vez más pacientes con cada vez menos y en el menor tiempo posible; viven sojuzgados en lo económico, desalentados en lo científico, sin ningún tipo de resguardo social, ni aún cuando se enferman. Una verdadera situación de explotación de la cual en general, no sólo somos conscientes sino que hasta llegamos a ser cómplices del mismo sistema explotador que los instrumenta”. (VER CITA)

Al elegir este tema nos vemos involucrados en uno de los principales problemas del hombre, a nuestro entender, que es establecer una escala, un orden de valores. Nos sentimos atrapados en un sistema que no sólo nos aleja cada vez más de los pacientes, sino que hasta nos hace elegir. Ya que se acepta que la ética es la parte de la filosofía que se ocupa de la moral (en un principio se la consideró como parte de la política), de calificar los actos humanos como buenos o malos, también puede relacionarse con el cumplimiento del deber.

Asclepio (Esculapio) es venerado como el dios de la medicina y se representa con la vara de ciprés y la serpiente. La vara es la fortaleza y la solidez ética en la que se apoya el médico y es a la vez, un instrumento de unión entre el cielo y la tierra. La serpiente representa el misterio de la vida y de la muerte, en síntesis: sabiduría, prudencia y prevención, tres atributos de un buen médico.

En 1902, el cuerpo médico de EE.UU. modificó la vara de ciprés, utilizando el caduceo de Hermes (dios protector de los comerciantes y los ladrones) con dos serpientes entrelazadas y alas en los extremos; es así que el caduceo representa la mercadotecnia, la medicina tecnologizada, poder y complejidad, donde el paciente pasa a ser un cliente.

¿No deberíamos recuperar simbólicamente la vara de ciprés de Asclepio?

“Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero sé indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás muchas veces solo entre fieras humanas, tienes el alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido; si te juzgas suficientemente pagado con la dicha de una madre que acaba de dar a luz, con una cara que sonríe porque el dolor se ha aliviado, con la paz de un moribundo al que acompañas hasta el final; si ansías conocer al hombre y penetrar en la trágica grandeza de su destino, entonces hazte médico, hijo mío” (consejos de Esculapio para ser médico).

Introducción

La bioética estudia, en forma inter-disciplinaria, los problemas creados a tenor del proceso científico-técnico en los campos médico y biológico, tanto a nivel micro social como macro social y su repercusión en la sociedad y sus sistemas.

Los principios éticos en la práctica (beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia) pueden resumirse en tres: beneficencia, autonomía y justicia. Según la beneficencia, los beneficios derivados de la aplicación de una tecnología o procedimiento deben ser superiores a sus riesgos, ya que así no habrá conflicto en términos éticos. Aquí decide el médico, que es quien conoce el balance entre riesgo y beneficio.

El principio de autonomía indica que hay que respetar la decisión del enfermo, en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado. Aquí, aunque en teoría el que decide es el paciente, al no tener los conocimientos suficientes, en la práctica es el médico (o su influencia) quien desempeña el papel rector.

El tercer principio es el de justicia, según el cual una actuación no puede considerarse ética si no resulta equitativa, es decir, si no está disponible para todos aquellos que la necesiten. Aquí, teóricamente, decidiría el político o el responsable de la asignación de recursos, pero en realidad lo hace el médico.

Aludiendo a la economía, Samuelson dice: “es el estudio de cómo las personas y la sociedad eligen, con el uso del dinero o sin él, emplear los escasos recursos productivos que podrían tener usos alternativos para producir bienes y distribuirlos para su consumo, ahora, en el futuro, entre personas y grupos en la sociedad”. La economía analiza los costos y beneficios de alternativas para mejorar los patrones de uso de los recursos.

El financiamiento de la salud es un problema de política sanitaria, aspecto muy significativo de la política general.

El avance de la ciencia, de la tecnología y de los diversos sistemas de salud plantea nuevos problemas que exigen un análisis con una nueva perspectiva, la bioética como disciplina, que integra los valores del paciente y de la sociedad a las normas de comportamiento de los profesionales de la salud y de las autoridades administrativas sanitarias.

Gómez Robledo explica: “suele entenderse por ‘ética’ la parte de la filosofía que mira al valor de la conducta humana: no al ‘hacer’, sino al ‘obrar’; al bien y al mal, en suma, sin ulterior calificación”.

Maglio, citando a Aristóteles en Ética para Nicómaco define a la ética como: “la búsqueda de la felicidad orientada por la razón, es la inteligencia aplicada a la conducta y se identifica con el bien obrar y el bien vivir”.

La ética del equipo de salud es un aspecto especial de la ética (artículo 1), en el artículo 2 distingue ética de moral (a veces usadas como sinónimo), confundiendo principios y práctica. En el artículo 3, considera moral al “conjunto de reglas universales de la conducta determinadas a mantener los fundamentos de convivencia entre humanos... Los ‘actos humanos’ son producto de la reflexión y del dominio de la voluntad; los ‘actos del hombre’ pueden no serlo como en el caso de las acciones llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad”. En el artículo 4, explica que la ética “son las guías de la conducta, que basadas en conductas morales, se orientan hacia una clase particular de acciones dentro del grupo social específico o cultural, en un momento histórico determinado. Plantea cuál es el valor de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto a condición de que ellas sean libres, voluntarias y conscientes”.

Finalmente, la Organización Mundial de Salud la define como: “Estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la atención de la salud en la medicina que esta conducta se examina a la luz de los valores y principios morales”.

La moral (artículo 6 de Ética para Nicómaco) es considerada implícita en la naturaleza humana. Toda moral (artículo 7) se encuentra conformada sobre un núcleo común constituido por ideas de igualdad, solidaridad, justicia y bien común.

Se acepta que las normas morales básicas que permiten llevar a la práctica los principios éticos fundamentales son tres: la confidencialidad, la veracidad, y la fidelidad (artículo 12). En el marco general se observa que el paciente actúa guiado por el principio moral de la autonomía, el equipo de salud, por el de beneficencia - no maledicencia y la sociedad, por el de justicia (artículo. 13).

El concepto de virtud es también, a su vez, mucho más amplio en la mentalidad helénica. Virtud (areté) quiere decir no sólo una perfección moral propiamente dicha, sino toda excelencia o perfeccionamiento en general y contribuye a plasmar un tipo mejor de humanidad. Entonces, debemos recurrir no sólo a una ética de los principios, sino además a una ética de las virtudes: integridad - ecuanimidad - respeto.

Integridad: responder con conciencia y con fidelidad a la confianza depositada en nosotros.

Ecuanimidad: atender por igual a todos.

Respeto a tres situaciones: dignidad como persona (y no precio), priva-cidad y confidencialidad.

Objetivos

Teniendo en cuenta las premisas anteriores, el objetivo de este trabajo es analizar cómo se ensamblan estos valores éticos con los aspectos económicos de la medicina de hoy, considerando que la crisis económica actual, que en el dominio de lo sanitario va agravándose paulatinamente, obliga a tomar decisiones acerca de la distribución de recursos, siempre escasos ante la demanda ilimitada de todo tipo de prestaciones y de coberturas sociales. Esto trae aparejado el riesgo de acentuar inequidades sociales por la incorrecta elección de conductas y/o asignación de recursos.

En la práctica clínica, los dilemas o conflictos éticos que con mayor frecuencia hacen necesaria una reflexión profunda, imparcial y multidisciplinaria se refieren a: la aplicación de tratamientos aparentemente despropor-cionados o extraordinarios, prolongación o suspensión de tratamientos, ingreso o no a unidades de cuidado intensivo, órdenes de no resucitar, suspensión de ventilación mecánica, cirugías complejas en pacientes con daños crónicos o congénitos severos, cirugía y cuidados paliativos de pacientes terminales y otras situaciones propias de la práctica hospitalaria. A ello hay que agregar los conflictos que plantean los diagnósticos prenatales y las conductas posibles que de ellos se derivan, el tratamiento de prematuros extremos de conocido mal pronóstico, particularmente cuando no se cuenta con apoyo social para su seguimiento, los problemas del consejo genético, y todo lo relacionado con la medicina ambulatoria en sus variadas formas de ejercicio.

En cuanto al problema de la necesidad creciente de la aplicación de la ética o de la utilización de esta para los análisis de costos y recursos para la salud, nace de la esencia misma de la medicina: ¿deben volcarse todos los recursos para la atención de la salud? ¿O en otras palabras, todo lo que puede hacerse, debe hacerse? ¿Y lo que no. debe hacerse?

Ética y administración

El papel de la economía de la salud no es gastar menos, sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios sociales con menores costos. No debemos olvidar también lo que Lain Entralgo señalaba como paradigma de la medicina de hoy está modelada por cuatro factores: a) extrema tecnifica-ción con la consecutiva actitud del médico ante este fenómeno; b) introducción de la “persona” como tal, dentro del corpus científico; c) colectivización casi universal de la atención médica y d) la prevención, promoción y mejora de la salud, con miras a la obtención de una respuesta acerca de si es realmente posible mejorar la naturaleza humana.

Desde el punto de vista macroeconó-mico, el sistema social de salud se halla confrontado con dos funciones contradictorias. Por un lado, brindar una asistencia mínima adecuada para toda la población y por el otro, controlar el constante aumento de los costos en salud, que no siempre se correlacionan con una mejor calidad en la asistencia de los grupos más carenciados o que no pueden acceder a la tecnología actual, fallando el principio de equidad.

“América latina está enferma de inequidad distributiva. Si el objetivo básico de los sistemas sanitarios radica en mejorar niveles de salud de la población general, el desafío primario de los gobiernos de Latinoamérica debiera centrarse en promover en forma mucho más rápida y concreta una mejora en la salud de los más pobres” (Dr. Sergio del Prete).

El Dr. Julio Bello es más contundente: “existe una inequidad a favor de los que tienen más dinero. ¿El Programa Médico Obligatorio (PMO) va a hacerse en función de la epidemiología, de las necesidades de las regiones o va a ser para bajar el costo e incrementar la acumulación en los prepa-gos, siguiendo con su línea de atender a los sanos? La solución correcta estaría asegurada si tuviéramos un espacio efectivo de participación de pacientes, familias y profesionales; porque si no, las únicas voces que se escuchan son aquellas que representan intereses sectoriales”.

Este autor plantea que “por lo menos hay dos Argentinas”:

1) Desde el punto de vista del negocio es una.

2) Desde la gente, necesariamente se precisa una boca de entrada, niveles de referencia y niveles de complejidad. No podemos definir un PMO para el país y otro para las prepagas. La inequidad no pasa sólo por el sistema de salud. Acá hay conciencia de que tenemos derecho a la salud y a ser atendidos, que nadie debe quedar sin atención. En eso se basa la histórica presencia del hospital público como garantía y recurso indiscutible.

Pero no se debe olvidar, como lo refiere el Dr. I. Katz: ”cuando los hospitales, que por definición deben ser hospitalarios, contenedores y reparadores del sufrimiento humano, son prendas políticas o feudos económicos, se viola la garantía más elemental en toda sociedad que se precie de civilizada: el derecho a la vida. En tanto, el único dueño del hospital, el paciente sin alternativas en la medicina privada, no tiene acceso a lo que le pertenece. Y es así como su propia característica de hospital para pobres, lo transforma en un pobre hospital”.

El Dr. Bello continúa así: “la equidad forma parte de la ética social, de la bioética y la justicia. No debe haber un PMO para una unidad-país, debe haber tantos PMO como realidades socio-sanitarias existan. Forma parte de un tema cultural, de distintas eficiencias, y regional. Esto es lo que reclama la justicia social”.

Por su parte, dice el Dr. A. Sonis:

1) “Mejor salud acrecienta el ingreso y este creciente ingreso mejora la salud” (The Lancet. Vol 359. 29/1/00 y Vol. 355. 22/4/00).

2) “Pobre salud conduce a bajo ingreso y este bajo ingreso a una mala salud”. La enfermedad  y la pobreza es un círculo vicioso(Abraham Horwitz), de allí la importancia de inversión en salud como estrategia para el desarrollo (Organización Panamericana de la Salud, 1964. Salud y desarrollo económico y social).

No podemos ignorar que la ambición es motivada por el lucro ¿Cómo se regula el lucro en salud? Marracino opina que habría tres principios índices: equidad - calidad - eficiencia (imagen de Boticelli de las Tres Gracias que sustentan estos principios). Gandhi dice: “en realidad todo hombre tiene todo para subsistir en el planeta, pero no lo tiene todo para la ambición del hombre”.

¿Cómo se relacionam lucro - solidaridad - salud? Y a esto responde García Díaz: “saquemos eficiencia del 1° lugar y pongamos equidad”. Además,  el Dr. Eneas Pompliega propone pensar cómo se debe moderar el tema lucro sin caer en la ineficiencia.

Muchos de los factores del incremento en los costos son parte de las consecuencias del aumento de la tecnología, de la población anciana y de las patologías crónicas.

Pero a esto debemos agregar que también los médicos somos responsables de este deterioro del sistema en el cual nos hallamos inmersos.

En primer lugar, debemos reconocer que nuestra formación ética presenta serias deficiencias, no sólo por carencias humanizadoras de su gestión sino también por olvidar que antes que lo técnico y administrativo debe estar la relación médico-paciente, el punto crítico de cualquier acercamiento empá-tico.

El médico no trabaja de tal. No es meramente un título obtenido en una facultad. Es una vocación (vocare: llamado). Es médico, con todas sus implicancias y obligaciones. Es médico por sí mismo, proyecta y que trasciende, sea cual sea su situación en un sistema de salud, en el cual es vital conservar el sentido de trascendencia de la relación humana entre el que sabe y el que sufre. La deshumaniza-ción de la medicina de hoy sólo podrá ser revertida con la firmeza de las posturas éticas, que sirvan para plantear el “mínimo moral común” debajo del cual ningún médico debiese aceptar ejercer su profesión.

Carlos García Díaz plantea el desafío entre el saber y saber hacer, basándose en los principios de bioética en las reformas de los sistemas de salud. No sólo enunciar principios sino llevarlos a la práctica.

Pero por otra parte, también nos cabe la responsabilidad de modificar la educación médica que estamos dando y que en pos de la tecnología, deja de lado la base de la medicina que es el acercamiento al paciente y el buen examen clínico. De manera cotidiana vemos cómo por falta de formación o por el sistema médico actual y el tiempo que se le depara a la atención médica, se crea indirectamente un aumento del pedido de estudios complejos que por supuesto, no dejan de ser exámenes complementarios al saber médico ausente y que sólo colaboran a incrementar los gastos en salud y en última instancia, perjudican al que debiera ser beneficiario de la atención médica: el paciente.

Debemos hablar entonces, de calidad de atención sin descuidar la calidad de educación. Sobre la primera, la ley expresa que las prestaciones deben ser igualitarias, integrales y humanitarias, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, delimitando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distri-butiva (artículo 2, ley 23.661).

Como bien dice el autor a quien seguimos como referencia en esta introducción: “En realidad, un modelo de satisfacción plena de calidad no puede ser soportado por las obras sociales y es en cierto modo incompatible con su existencia. La máxima satisfacción en las prestaciones médicas sólo es posible mediante una difusión del costo en toda la comunidad, y a través de la medicina pública”.

Los sistemas privados ofrecen la calidad como señuelo y garantía para la captación de clientes y éstos a su vez, entienden que lo abonado o invertido representa el precio del valor agregado de lo que han comprado: medicina con garantía de calidad.

Finalmente es a los médicos a quienes les toca decidir, regidos por criterios de beneficencia, de no maleficen-cia y de respeto al paciente, ubicado como está, a la manera de puente entre un sistema y el paciente-cliente. Siendo su criterio, una valiosa herramienta que contribuye al uso racional de los recursos.

El Estado debe ejercer una función activa (salud como derecho humano personalísimo). Jurídicamente es un derecho positivo y en consecuencia, es una decisión política en tanto el Estado interviene activa y sustantiva-mente para asegurar a toda la población, no sólo la promoción y protección de la salud, sino el derecho a la atención de la enfermedad, en forma igualitaria en cantidad y calidad, independientemente de la situación económica, social y cultural.

Si se entiende a la salud como mercancía en la economía de mercado (otra posición ideológica), la salud entra en el sistema de oferta-demanda. Es un derecho, en términos jurídicos, negativo, esto indica que el Estado simplemente ‘tutela’ la promoción y protección de la salud, mientras que la atención de la enfermedad entra como mercancía en la economía de mercado”, como se propone en el Plan Federal de Salud.

Los grupos de riesgo son víctimas culpabilizadas. Los pacientes son personas con derechos humanos. Tienen dignidad, no precios. Son sujetos, no objetos. Son fines en sí mismos y no medios.

Los problemas de justicia sanitaria de orden político e institucional, debido a la crisis económica de los años ’70, el abandono de los sistemas de prevención, la inequidad de los servicios de salud y la entrada al campo de la salud de la ley de la oferta y demanda, han convertido a la salud en un consumismo ilimitado, creándose demandas exigidas al Estado que cuenta con recursos cada vez más limitados, situación claramente reflejada en nuestro país a partir de 2001.

El neoliberalismo de la década de 1990, introduce en la economía de mercado a la salud como mercancía  y ésta también se privatiza selectivamente para los pocos de bajo riesgo y alta capacidad de pago y los muchos de alto riesgo y baja capacidad de pago que quedan a merced de un Estado sin recursos.

Regresando a la ética, García Díaz habla del trípode de principio éticos:

autonomía- beneficencia- justicia. Dice: “el trípode de valores éticos de-be actuar en conjunto, en íntima comprensión, para asegurar armonía en los sistemas de salud. Beneficencia, no maleficencia y justicia han estado ausentes. Requieren una participación acorde con los valores humanistas que comportan y la preservación del capital humano que es, al fin, el gran motor del progreso y la paz de los pueblos”.

Maglio propone como principios éticos (y propuestas) la universalidad, igualdad, equidad, participación y solidaridad.

En cuanto a la universalidad, la salud es un derecho humano para todos. Nadie debe quedar excluido. El asisten-cialismo sin justicia es humillación. En cuanto a la igualdad, no hay salud de mínimos y salud de máximos. Toda persona tiene derecho a igual calidad de atención.

Equidad: se les saca a los que menos tienen para darle a los que más poseen, con un sistema fiscal regresivo, esto es inequidad distributiva.

Comunidad: dándole participación funciona como auditora natural.

Solidaridad: convertirla en estrategia política logrando, que los que más tienen, más paguen y viceversa.

Carlos Alberto Díaz se plantea también el problema de la economización: ”La salud sufre una economización perversa, que lo aleja de un bien público y lo acerca a un bien de mercado, impulsado por inversiones que se financian con prestaciones, por los costos crecientes, por la apropiación anticipada de las utilidades, la conformación de estructuras de costos que consideren los mismos, la resultante de los ingresos menos la rentabilidad, no utilizando planteamientos de costo eficiencia, sino simplemente de ahorro”.

Sobre esto el Dr. Camilo Marracino cuestiona: “El derecho a la salud, ¿es una función individual o un fenómeno social?”.

Conclusiones

Como corolario de lo expuesto anteriormente y en el contexto socioeconó-mico actual, donde la justa distribución de los recursos en época de escasez se torna dificultosa, el análisis de la ética en administración de salud nos resultó de máximo interés.

Si bien la ética nos introduce en la esfera de lo abstracto y la administración en la esfera de lo material, parecería que la combinación de ambas variables no siempre resulta compatible. Con la primera surgen conceptos de bueno-malo, justo-injusto; con la segunda ganancia-pérdida, paciente-cliente.

Entonces consideramos que antes de introducirnos en cualquier tema “material”, debemos recordar siempre los principios básicos de la bioética:

Autonomía: como análogo de libertad, como capacidad del paciente para tomar decisiones por sí mismo, basado en sus propios principios morales.

Beneficencia - no maleficencia: como base moral de todo acto médico, relacionado con el bien que el médico está obligado a dar al paciente procurando no causarle ningún daño.

Justicia - equidad: considerando aquí no sólo el deber del médico de preservar los máximos intereses del paciente (vida, salud y felicidad), sino también el deber que tiene el Estado sobre la distribución igualitaria de bienes y servicios a la comunidad toda.

Actuando siempre con las principales virtudes con que debe contar el profesional de la salud: integridad - ecuanimidad - respeto.

El papel de la economía en salud es obtener mayores beneficios con menores costos, los que van en constante aumento por el crecimiento tecnológico, aumento de patología crónica y población anciana.

Es deber del Estado brindar una asistencia mínima adecuada a toda la población, por lo que a la hora de tomar decisiones se debe considerar como principio ético preponderante el de la justicia distributiva. Más aún en los países subdesarrollados, en donde las necesidades primarias son tan prioritarias que la mayoría no tiene acceso a la alta tecnología.

Debemos tener en cuenta que los esfuerzos del acto médico en diagnóstico y tratamiento pueden limitase no sólo por el rechazo-aceptación (autonomía) del paciente, sino también porque los recursos son escasos y deben racionalizarse.

No es el médico el que debe decidir la manera adecuada de distribuirlos. Para eso existen las autoridades administrativas sanitarias, que deben dar las normas para aplicarlas a todos por igual.

Este racionamiento equitativo impone una gestión eficaz y eficiente, que es obligatoria cuando se debe hacer justicia sobre los recursos públicos.

Se oponen directamente dos sistemas de salud:

Privado: son empresas con fines de lucro dedicadas a la salud, donde importa más el costo-resultado, que el costo-beneficio. Son inversionistas guiados por tasas económicas, donde el beneficiario deja de ser persona-paciente para convertirse en cliente.

Se cuestiona el proceder del médico, empleado en estas empresas, en cuanto a si es verdaderamente ético, científico y, en que medida está sujeto a lo que determina su empleador.

Público: es gratuito, sin fines de lucro, aunque con limitaciones debidas a lo acotado de la financiación. Pero que sea gratuito no significa que arroje déficit por descontrol o por irregularidades, es aquí donde debemos aunar nuestros esfuerzos para que las gestiones hospitalarias sean claras, justas y se recomponga la función del hospital público.

Como profesionales de la salud, somos responsables cada uno en su lugar de ejercicio, de no dejar de lado la formación ética para no anteponer lo técnico-administrativo a la relación médico-paciente como punto crítico de cualquier acercamiento empático.

Tampoco olvidar la capacitación profesional permanente, ya que la falta de conocimientos, sumados al poco tiempo otorgado a la atención del paciente, favorece el pedido de estudios complementarios incrementando así los gastos en salud.

La deshumanización de la medicina de hoy sólo podrá revertirse con bases éticas firmes por debajo de las cuales los profesionales no deberían ejercer, sorteando siempre el desafío entre el saber y saber hacer. No olvidar nunca, en la distribución de los recursos, los principios que deben respetarse según el Dr. Maglio: universalidad, igualdad, equidad, solidaridad y participación.

Y terminamos con un fragmento de la Dra. Josefina Toledo Benedict en su obra La ciencia y la técnica en José Martí: “Sólo una formación económico-social superior, humana y equitativa es capaz de traducir los adelantos de la Ciencia y la Técnica en beneficio material y espiritual de toda la sociedad -no de una parte de ella- y de luchar consecuentemente por la paz como meta natural del hombre. Y en esa escalada de amor, las fuerzas progresistas de la humanidad otorgarán anuencia definitiva a la pregunta-afirmación de José Martí: ¿Para qué, sino para poner paz entre los hombres, han de ser los adelantos de la Ciencia?”.

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