1. INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que la transmisión de madre a hijo es responsable de más de1,5 millones de niños infectados por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) en el mundo. Se estima que aproximadamente 1.600 niños se infectan cada día y el 90% de las infecciones ocurren en los países en desarrollo.

La mayoría de las infecciones pediátricas se originan por la transmisión de madre a hijo. Ante la ausencia de profilaxis antirretroviral, el riesgo de transmisión vertical en madres infectadas es del 15% al 30%. Además, se sabe que la transmisión postnatal por alimentación por seno materno agrega entre el 15%-30% de riesgo de contagio (3, 6). En febrero de 1994, se demostró que el riesgo de transmisión vertical podría disminuir del 25,5% hasta el 8,3% al tratar a las madres y a los recién nacidos con Zidovudina (AZT). Posteriormente, el International Perinatal HIV Group publicó un meta de análisis que mostró una reducción sustancial de la transmisión vertical del HIV con cesárea electiva un 1%-2% (28).

Entonces, podemos inferir que en la actualidad el sida pediátrico es una enfermedad prevenible si un equipo de salud multidisciplinario actúa adecuadamente.

2. DIAGNOSTICO DE SITUACION

2.1 Situación de la infección por VIH en la Argentina

El número de enfermos notificados desde el comienzo de la epidemia en 1982, es de 17.615, cifra que asciende a 20.458 si se calcula el retraso existente en la notificación de los casos.

La epidemia tiene un impacto diferente a través de los años según el sexo. La mujer es más vulnerable a la infección por causas biológicas. En los primeros años de la epidemia se registraron trece hombres enfermos por cada mujer, pero la relación cambió de tres hombres por cada mujer en los últimos años.

La mayor concentración de enfermos está en la ciudad y la provincia de Buenos Aires (fundamentalmente en los partidos del conurbano bonaerense, donde se registra el 36% del total de enfermos), Santa Fe y Córdoba.

La mayor parte de los enfermos tiene entre 25 y 34 años. Si recordamos que la infección por VIH se produce ocho a diez años antes de la aparición del caso sintomático, tendremos una dimensión más aproximada del alto impacto de la epidemia en la población joven.

La distribución de los enfermos adultos según el factor de riesgo a lo largo de los años, evidencia un aumento progresivo de la transmisión heterosexual tanto en hombres como en mujeres, aunque es más pronunciado en el sexo femenino representa más del 60% del total de enfermos del país.

Los niños en Argentina representan el 7,1% del total de los enfermos de sida (uno de los porcentajes más altos de América). El 96% del total de niños enfermos se infectó por transmisión vertical.

Al abordar la problemática del contagio perinatal hay que tener en cuenta el crecimiento de la epidemia en sectores jóvenes cada vez más pauperizados; el crecimiento de las relaciones sexuales heterosexuales sin protección; la constante disminución de la razón varón/mujer.

2.2 Situación de los adolescentes

La adolescencia es un período de alto riesgo por varias razones: una de ellas es la estructura psicológica del adolescente. Su conducta impulsiva hace que no pueda prever consecuencias futuras. También, tiene influencia su entorno familiar y social: los adolescentes con familias desestructuradas, madres solas o ausentes, están asociados con una actividad sexual precoz. La edad promedio del inicio sexual en la Argentina es de 15 años para las mujeres y de 16 años para los varones; estos promedios descienden según la escolaridad y el entorno social (26).

Más de uno de cada diez  jóvenes queda embarazada durante la adolescencia, y uno de cada seis adolescentes padecen una enfermedad de transmisión sexual (ETS) (20,12). En la Argentina, la maternidad adolescente tiene una tasa alta en relación con la tasa general de fecundidad: el 14% de los niños que nacen en el país tienen una madre menor de 19 años. Esto corresponde en números absolutos a unos 90.000 niños por año.

Además, a los 18 años la mayoría de los adolescentes (80%-90%) tuvo experiencia con el alcohol y en menor cantidad (30%-40%) con el uso de marihuana u otras drogas. Este consumo temprano se asocia con desinhibición sexual y con un crecimiento de las conductas de riesgo que aumentan la probabilidad de contagio de enfermedades de transmisión sexual y VIH. El inicio sexual a edad temprana se vincula con el aumento del número de parejas sexuales y al menor uso de preservativo (10).

En Buenos Aires, la quinta parte de los consumidores de drogas endovenosas indicó que empezó a inyectarse a los 16 años de edad o antes y las dos terceras partes a los 18 años (5,17).

2.3 La importancia de las enfermedades de transmisión sexual en el control de la epidemia del VIH/sida

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) pueden aumentar el riesgo de contraer la infección por VIH por lo menos dos a cinco veces.

Las intervenciones realizadas para mejorar la detección y tratamiento de las ETS tuvieron un impacto en la incidencia de la infección por VIH, así lo demostró un gran estudio randomizado en Tanzania. Se registró una reducción del 42% en el número de nuevas infecciones por VIH en un período de dos años, a pesar de que sólo fueron tratadas las mujeres sintomáticas (22).

2.4 Posición de la comunidad frente a la epidemia del VIH/sida y su impacto en la mujer embarazada

Varios estudios muestran que aproximadamente un 20% de las embarazadas no aceptan el test deVIH prenatal. Es importante identificar las razones de la negación para mejorar las estrategias de educación y de solicitud del test. La  negación puede estar asociada con grupos de personas que históricamente han sido identificadas como en riesgo de adquirir la infección por VIH, por ejemplo, individuos con conductas adictivas a drogas, prostitución, bisexualidad u homosexualidad. A pesar de los avances en la patogenia y terapéutica del sida, mucha gente percibe la infección como correlato de miseria y muerte; en consecuencia, se niegan a realizarse el test (25).

Las principales causas de negación de las mujeres al test de VIH durante la gestación son:

1) Temor a que se las catalogue como promiscuas o adictas.

2) Negación del riesgo.

3) Fatalismo sobre la vida.

4) Temor a ser rechazadas por sus parejas o a perder el trabajo.

Ante estos datos, es impresdindible tener en cuenta que todo aprendizaje debe  contemplar la motivación, predisposición y voluntad de cada individuo para aprender.

Las intervenciones educativas hacia la comunidad funcionan cuando el individuo reconoce que puede estar en riesgo de contraer la infección, aún si no vive la situación de riesgo más evidente, como es la adicción endovenosa o la prostitución.

2.5 Situación de los adictos a drogas en relación al VIH/sida

El uso de drogas ilícitas endovenosas tiene un rol fundamental en la propagación del VIH y comprometen la situación de las personas que comparten agujas y jeringas, la de sus parejas sexuales y la de sus hijos. Esta práctica está estrechamente relacionada con el sexo inseguro.

Los programas de “intercambio de jeringas”, también llamados de “reducción de daño”, se ocupan de distribuir jeringas y agujas estériles y se deshacen de las usadas. El objetivo de este intercambio es reducir la transmisión del VIH y otras infecciones por la disminución del tiempo de circulación de jeringas. Los datos muestran que los adictos vuelven a utilizar sus jeringas y agujas más de siete veces.

Se demostró que los programas de intercambio pueden disminuir el promedio de tiempo de circulación de 23,5 días a menos de tres días (16). Estos programas realizados en otras ciudades del mundo no han evidenciado un aumento del número de usuarios de drogas.

Los programas de intercambio de jeringas tienden a reducir los niveles de infección VIH en adictos endovenosos (16). 

2.6 Vigilancia epidemiológica de la infección VIH pediátrica

La ley nacional 23.798/90 establece la notificación obligatoria de los casos de sida dentro de las 48 horas de confirmado el diagnóstico, no así la de los infectados por el virus. A partir de mediados del año 2001, el Programa Nacional de Sida estableció la notificación de los niños infectados y de los casos de sida; aún no se dispone de datos de este registro hasta la fecha (29). Esto constituye un avance importante para conocer la magnitud de la problemática de la transmisión vertical en la Argentina.

Sin embargo, en la práctica diaria asis-tencial observamos un subregistro de los niños infectados debido a:

- Los hijos de madres infectadas no testeadas oportunamente, como se desconoce el diagnóstico consultarán en la  etapa sintomática de la infección.

- Los hijos de madres VIH positivas que conocen su estado de infección pero no acceden a la atención para el seguimiento pediátrico e infectológico de sus hijos.

- Por subregistro institucional.

3. OBJETIVOS 

3.1 Objetivos a corto plazo

- Desarrollar programas de educación y prevención del contagio de la infección por VIH en las mujeres.

- Identificar precozmente a la embarazada infectada y mejorar la implementación de las normas de transmisión vertical en los centros de atención primaria de la salud y hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.

- Optimizar el sistema de notificación pediátrica de infectados por VIH para mantener una vigilancia epidemiológica. 

3.2 Objetivos a mediano plazo

- Poner en marcha mecanismos institucionales que hagan aumentar en forma muy manifiesta el número de mujeres y niños testeados.

- Poner en marcha y concretar  el programa de educación sexual y prevención de ETS (incluido el VIH) en todos los centros de salud y hospitales de Capital Federal, y en un número elevado de establecimientos educativos primarios y secundarios.

3.3 Objetivo a largo plazo

- Determinar medidas institucionales eficaces para la disminución de la transmisión vertical de la infección por VIH en la Ciudad de Buenos Aires.

4. PLANIFICACION

4.1 Estrategias de prevención de la infección VIH en mujeres

Se deben poner en marcha diferentes programas de acción.

4.1.1 Programa de educación a la población general. Dada la tendencia epidemiológica actual de la infección por HIV, se tendrá como objetivo:

- Concientizar sobre el riesgo de infección de toda la población y promover la protección de la mujer para la  prevención de -su infección y la de su descendencia.

- Seleccionar y entrenar líderes de la comunidad como agentes de salud, que se incorporarán al equipo multidiscipli-nario, para mejorar la llegada de la información a la comunidad.

- Reconocer las barreras culturales, religiosas, políticas de cada comunidad para permitir la correcta implementación del programa.

- Fomentar la motivación para la prevención, trabajando sobre los estigmas que la sociedad tiene en relación al VIH.

- Educar sobre las formas de contagio heterosexual, por adicción, madre-hijo, y sobre las situaciones de riesgo y sexo inseguro como el uso de drogas no inyectables, alcoholismo, abuso sexual, etc.

- Asesorar acerca del uso correcto del preservativo y lugares de distribución gratuita.

- Fomentar el control del embarazo, con especial énfasis en las jóvenes adolescentes no escolarizadas.

- Fomentar el test voluntario, subrayando su importancia en cada embarazo.

- Divulgar en charlas, talleres y con folletería la ubicación de los centros de asesoramiento y testeo voluntario.

Los lugares donde se desarrollará la función educativa serán: centros barriales, comedores, clubes, sociedades de fomento, iglesias, salas de espera de hospitales, centros de atención primaria.

4.1.2 Programa de educación sexual. Los objetivos de este programa serán:

- Capacitar al personal que tendrá a su cargo las tareas de informar y educar a los escolares y determinar las acciones a seguir para conducir a una sexualidad de corte humanista, desmitificada, sana, responsable, basada en el respeto a uno mismo y a la otra persona.

Los programas de educación sexual se desarrollarán en todas las escuelas privadas y estatales. Se iniciarán en las escuelas primarias,  teniendo en cuenta que el virus se transmite casi exclusivamente por el comportamiento de los individuos, los programas educativos toman relevancia a edades tempranas para influenciar en los comportamientos.

Representantes de la Secretaría de Salud y de la Secretaría de Educación tendrán a su cargo la creación de una comisión para la educación sexual integrada por:  un representante del Comité de Adolescencia de la Sociedad Argentina de Pediatría; un  representante de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología; un representante de la Dirección de Escuelas; un psicólogo social;  un representante de padres; un representante religioso.

Estos dos últimos integrantes se proponen para lograr un amplio consenso, dado que educar a gente joven puede ser polémico.

Tareas de la Comisión para la educación sexual:

a) Reconocer las barreras culturales, religiosas, políticas e institucionales, a fin de permitir su resolución para la correcta implementación del programa.

b) Determinar los perfiles necesarios para la selección de docentes o psicólogos de cada institución educativa, que recibirán la capacitación para actuar como formadores en sus instituciones escolares dentro del marco del programa.

c) Capacitar con énfasis en los siguientes puntos:

- Naturaleza de la epidemia del VIH y  medios necesarios para el control de su extensión.

- Revalorización e integración de la familia como principal educadora en los valores humanos fundamentales.

- Información a padres para que continúen con la educación en sus hogares.

- No discriminación de los individuos infectados por parte de la comunidad.

- Desarrollo de una autoimagen positiva para sustentar la autoestima y autonomía, para que cada individuo se asuma en la originalidad de su identidad de género y adquiera así las capacidades que lo conviertan en protagonista de su crecimiento.

- Conocimiento de las condiciones necesarias para el ejercicio de la sexualidad con responsabilidad, previniendo consecuencias no deseadas y situaciones de riesgo para la propia salud y la de los demás (embarazo, adicción , alcoholismo, etc.).

- Desarrollo de una actitud crítica con respecto a los modelos sexuales mercantilistas y generadores de patologías.

d) Actualizar periódicamente acerca de las intervenciones más eficaces de prevención, teniendo en cuenta la variabilidad de los factores de riesgo para el contagio.

Tareas de los docentes o psicólogos de cada institución educativa:

a) Charlas educativas donde se trabajen tres conceptos: aplazar la primera experiencia sexual, ser fiel a la pareja, y utilizar sistemática y correctamente los preservativos.

b) Concientización sobre el propio riesgo de contagio.

c) Trabajos interactivos con folletería y mensajes de prevención elaborados por los escolares.

d) Concientización sobre las consecuencias negativas e innecesarias de la discriminación de los individuos infectados.

e) Talleres con los padres.

f) Talleres participativos con obras de teatro para los escolares, como otro medio de expresión. Se fomentará la realización de obras de teatro con títeres, que brindan la posibilidad de trabajar con objetos intermediarios y permiten otra forma de expresión.

4.1.3 Intervenciones para “reducción de daño”. Se propone:

- Distribución gratuita de agujas y jeringas estériles y la eliminación de las usadas por los adictos endovenosos.

- Servicios, como programas de rehabilitación para adictos.

 - Test serológico voluntario para el VIH, folletos con distribución de la ubicación geográfica de centros donde se realizan.

- Distribución de preservativos en forma gratuita, y educación sobre sexo seguro

- Distribución de folletos con información acerca del riesgo del uso de drogas inyectables y no inyectables, sobre el uso personal de las jeringas y agujas, y uso correcto del preservativo.

Lugar a desarrollar estas intervenciones: centros barriales, bailantas, bares, sociedades de fomento, salas de espera de hospitales, centros de atención primaria, centros de consejería y testeo voluntario

4.1.4 Programa para trabajadoras sexuales. Se tendrán en cuenta, como zonas prioritarias para el desarrollo de las acciones, las áreas de la Capital Federal con mayor incidencia de prostitución.  Se implementarán intervenciones como:

a) Programas de educación para trabajadoras sexuales: charlas de educación realizadas en hoteles, dos o tres visitas semanales de asistentes sociales y trabajadoras sexuales capacitadas como “agentes sanitarias”. Este programa incluye :

- Aumentar el conocimiento sobre sida y ETS.

- Aumentar la percepción de estas enfermedades.

- Mejorar la negociación del preservativo con el cliente.

- Aumentar el conocimiento de ETS y la necesidad de screening y tratamiento.

b) Distribución gratuita de preservativos.

c) Información impresa para los clientes en los hoteles.

4.1.5 Programa de ETS. A cargo de médicos infectólogos, asistentes sociales y agentes sanitarios. Se propone:

- Fomentar la detección precoz de las ETS en los médicos de los hospitales, clínicas, centros de atención primaria de la salud.

- Tomar  muestras en los centros de salud para el diagnóstico de las ETS, para disminuir la deserción en el seguimiento de estas patologías. Las muestras serán enviadas por el centro de salud al laboratorio del hospital de referencia, tarea que estará a cargo de personal administrativo, asistente social o enfermera.

- Citar obligatoriamente a la pareja sexual para la profilaxis correspondiente.

- Proveer a los centros de salud de la medicación para el tratamiento del caso y la profilaxis de los contactos.

4.1.6 Mensajes a la comunidad. Se escogerán conceptos expresados en forma clara y sencilla, con terminología apropiada y aceptada por la comunidad, respetando las expresiones de la población general.

Las campañas deberán realizarse en forma reiterada, renovando los mensajes, que actuarán como disparadores para crear la discusión en el seno de la comunidad en forma permanente.

La elaboración de afiches, cartillas, folletos, tandas radiales y televisivas deberá incluir información idónea para la prevención, con respeto de los códigos, edades, heterogeneidad de las costumbres y culturas.

El diseño y la producción de los afiches y folletos deben estimular a la comunidad a buscar información.

Se requerirá material educativo didáctico para la realización de talleres, manuales de capacitación y juegos didácticos.

Se dispondrá de folletería y afiches para la realización de propaganda sobre la ubicación de los centros de asesoramiento y testeo serológico voluntario. Se ubicarán preferentemente en zonas de alto tránsito (estaciones de trenes, colectivos y subterráneos, lugares públicos, etc.), de concentración (cines, estadios de fútbol, etc.) y de alto riesgo.

4.1.7 Consejo y test serológico voluntario (CTV). Es un sistema creado para complementar los programas de prevención y tratamiento de la infección por VIH. El CTV tiene como objetivos:

- Abordar temáticas relacionadas con el conocimiento de formas de transmisión de la infección, prácticas de sexo seguro, cambio de conductas de riesgo,  realización del test serológico, medidas adecuadas para evitar el contagio de otros individuos (incluido el recién nacido).

-  Contribuir al enfoque de la problemática psicosocial asociada al paciente y su familia.

- Permitir la llegada del sistema a la población que no reconoce su condición de riesgo.

El CTV deberá garantizar el acceso al sistema: se propone su implementación en centros barriales, centros de atención primaria de la salud, centros de primeros auxilios, y móviles con personal entrenado y los recursos necesarios para brindar estos servicios en forma gratuita;  permitir, a través de móviles, la llegada del servicio en forma universal, en especial en los centros de alta densidad poblacional y/o lugares de alto riesgo (marginalidad, prostitución, adicción).

Como se ilustra en el gráfico de esta página, el CTV es la puerta de entrada para otros servicios de atención.

Recursos necesarios. Humanos: psicólogos sociales, infectólogos, asistentes sociales, técnicos en extracción, agentes de salud y líderes de la comunidad.  Materiales: móviles sanitarios, folletería, jeringas, agujas, preservativos, set para extracción de sangre, set para transporte de muestras.

4.2 Estrategias de prevención, seguimiento y tratamiento de la embarazada HIV infectada

La atención médica de la mujer embarazada infectada con VIH requiere la coordinación y la comunicación entre los diversos especialistas.

4.2.1 Aumentar la capacitación de la embarazada. Para cumplir con este objetivo se pondrán en marcha las siguientes acciones:

- Realizar campañas de difusión acerca de la importancia de controlar precoz-mente a las embarazadas, mediante folletos, afiches, medios gráficos, tandas radiales y televisivas.

- Captar a las embarazadas mediante agentes de salud y  líderes de la comunidad entrenados.

- En las adolescentes embarazadas escolarizadas, lograr la colaboración de la escuela para fomentar el control.

4.2.2 Fomentar la realización de la serología HIV durante en el embarazo. Este objetivo se alcanzará con las siguientes acciones:

- Universalizar la solicitud del test de VIH al inicio y final del embarazo, en los centros de atención de la embarazada.

- Dar accesibilidad al testeo mediante: extracción de sangre en los centros de atención primaria y su derivación al laboratorio del hospital de referencia, mediante   móviles; ingreso de la muestra de sangre de la embarazada al hospital   mediante cartón identificatorio de embarazo (color naranja) para priorizar la urgencia; el laboratorio debe asegurar el retorno de la información al médico tratante mediante el mismo móvil; citación obligatoria, ante la falta de concurrencia de la paciente se lo ubicará mediante la asistente social o un agente de salud.

4.2.3 Tratamiento adecuado de la embarazada infectada según normas adaptadas a la situación clínica y virológica de la paciente. Las acciones a implementar para esta estrategia son:

- Realización de las normas de tratamiento de la embarazada infectada.                        - Difusión de las normas y capacitación del personal médico, en especial obstetras e infectólogos, sobre la implementación adecuada según cada paciente.

4.2.4 Fomentar la planificación familiar en la pareja VIH positiva. Acción central:

- Fomentar el uso del preservativo para prevenir futuros embarazos, y el contagio en parejas discordantes.

4.2.5 Proveer y asegurar la provisión de leche. Acción:                       

- Entrega mensual de leche durante la consulta del niño en el hospital, para prevenir el contagio por esta vía y para asegurar el seguimiento del niño.

En general, el seguimiento de la embarazada debe incluir:

1. La evaluación del grado de la inmunosupresión con la determinación de los linfocitos T CD4, en porcentaje y número absoluto.

2. El riesgo de progresión de la enfermedad, evaluado por la carga viral plasmática del VIH.

3. La historia previa de antirretrovirales.

4.3 Estrategias de vigilancia epidemiológica del HIV en la población materno infantil 

4.3.1 Objetivos:

- Mantener la vigilancia epidemiológica de la infección VIH de la madre infectada y su hijo en la Ciudad de Buenos Aires.

- Monitorear la implementación de la profilaxis antirretroviral según las normas establecidas.

- Realizar el seguimiento del recién nacido hasta la determinación de su estado de infección.

Se conformará un equipo de vigilancia epidemiológica, identificado con la sigla SSEVHIV (Seguimiento Epidemiológico de Vigilancia para el HIV).

4.3.2 Funciones del SEVHIV

a) Instaurar un sistema de información computarizada y centralizada vinculada al:

- Registro de la ficha de seguimiento personalizada de la madre y el niño, con los datos de hospital de atención del paciente, datos de filiación, número de visitas realizadas, resultados de laboratorio, esquema terapéutico indicado, tipo de parto y seguimiento postnatal del niño.

- Ausentismo en las consultas.

-  Implementar la búsqueda de la embarazada o del niño que no concurre a las consultas.

- Elaborar los datos estadísticos, para evaluar la necesidad de nuevas estrategias según los resultados obtenidos.

4.3.3 Funcionamiento del sistema:

- Deberá haber una notificación obligatoria de cada embarazada infectada atendida en los hospitales o centros de salud de la Ciudad de Buenos Aires, dentro de las 48 horas de realizado el diagnóstico, por parte del médico obstetra o infectólogo tratante.

- La notificación será recepcionada por el SEVHIV.

- Los médicos integrantes del SEVHIV serán los responsables de concurrir a los hospitales e iniciar el relevamiento de datos con la historia clínica de la paciente. Para ello confeccionarán una ficha técnica . Realizarán la primera “visita de relevamiento” en el segundo trimestre, la segunda visita al final del tercer trimestre, y una tercer visita posparto para relevar los datos obstétricos.

- El seguimiento del recién nacido se realizará con una segunda ficha. Los médicos del SEVHIV realizarán 3 visitas en el hospital, donde se efectúa el seguimiento del niño: en el primer mes de vida, al 3-4 mes de vida, y a los 18 meses de vida.

- Ante la falta de concurrencia de la embarazada al servicio de obstetricia o del niño en el servicio de pediatría, los médicos informarán a la asistente social del SEVHIV, cuya función será realizar una visita domiciliaria para evaluar si hubo abandono del seguimiento o si el paciente optó por continuar el seguimiento en otro hospital fuera del área metropolitana.

- A los pacientes que se incorporan al sistema se les entregará un pase libre de tren o colectivo para asegurar su llegada al hospital.

- Al año de implementado el sistema se realizará una primera evaluación del funcionamiento, con la participación de los infectólogos, obstetras y pediatras de los diversos hospitales y el equipo del SEVHIV. El objetivo será detectar errores, omisiones y otras eventualidades (información no recolectada, datos incompletos en las historias clínicas, estudios no solicitados en tiempo y forma según normas, etc.) que obstaculicen el correcto funcionamiento del sistema, para permitir realizar los cambios que se consideren eficientes y oportunos.

4.3.4 Plantel del sistema

- Un  médico epidemiólogo coordinador del sistema.

- Tres médicos (infectólogos y pediatras) encargados del relevamiento de datos en los hospitales.

- Dos asistentes sociales.

- Un técnico en informática.

5. CONCLUSION

Para la realización de este plan se debe hacer  hincapié en programas basados en sistemas de redes que interaccionen entre sí, se comuniquen bidireccional-mente para permitir que las acciones de salud que se generen sean contenidas por las estructuras que las van a llevar adelante.

BIBLIOGRAFIA 

1. Alcántara B, Tepichín G. “Las enfermedades de transmisión sexual: otro reto para la prevención y control de la epidemia del VIH/SIDA”. Revista SIDA-ETS 1997, 3: 63-67.

Amman A, Nogueira S. “Governments as facilitators or obstacles in the HIV epidemic: if governments do not act, the epidemic will spread relentlessly”. British Medical Journal 2002; 324: 184-185.

2. Andiman W. “Transmission of HIV-1 from mother to infant”. Current Opinion in Pediatrics 2002; 14: 78-85.

3. Bachanas P, Morris M, Lewis-Gess J, Sarett-Cuasay E, Flores A, Sirl K, Sawyer M. “Psychological adjustment, substance use, HIV knowledge, and risky sexual behavior in at-risk minority females: developmental differences during adolescence”. Journal of Pediatric Psychology 2002; 27: 373-384.

4. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Programa Nacional de lucha contra los retrovirus del Humano, Sida y ETS. Boletín sobre el SIDA en la Argentina. Año VI. N 17. 1999

5. Bulterys M, Fowler M. “Prevención de infección por virus de la inmunode-ficiencia humana”. Clínicas Pediátricas de Norteamérica, Vol 1/2000, McGraw-Hill Interamericana.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Division of HIV/AIDS prevention.Updating HIV prevention community planning guidance, April 29,2000.

7. Cohen M. “Preventing transmission of HIV: a biological and medical perspective”. AIDS Patient Care and STDs 2002; 15: 427-429.

8. Cohen D, Scribner R. “And STD/HIV prevention intervention framework”. AIDS Patient Care and STDs 2000; 14:37-45.

9. Connor E, Sperling R, Gelber R, et al. “Reduction of maternal-infant transmi-ssion of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment”. N Eng J Med 1994; 331:1173-1180.

10. D’Amelio R, Tuerlings E, Perito O, Biselli R, Natalicchio S, Kingma S. “A global review of legislation on HIV/AIDS: the issue of HIV testing”. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001; 28: 173-179.

11. Doljanac R, Zimmerman M. “Psychosocial factors and high-risk sexual behavior: race differences among urban adolescents”. Journal of Behavioral Medicine 1998; 21: 451-467.

12. Group Francais d’Estude de l’Infection VIH Du Nouveau-Ne. “Etude prospective multicentrique de la transmission materno-foetale du VIH1 ET/ou du VIH2 et de sa prevention. Enquete perinatale francaise. protocole 1997”. INSERM-UNITE 292.

13. Fortenberry J. “Alcohol, drugs, and STD/HIV risk among adolescents”. AIDS Patient Care and STDs 1998; 12: 783-786.

14. Ghys P, Diallo M, Ettiégne-traoré V, Kalé K, Tawil O, Carael M, Traoré M, Mah-bi G, de Cock K, Wiktor S, Laga M, Greenberg A. “Increase in condom use and decline in HIV and sexually transmitted diseases among female sex workers in Abidjan, côte d’Ivoire, 1991-1998”. AIDS 2002; 16: 251-258.

15. Hurley S, Jolley D, Kaldor J. “Effective-ness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection”. Lancet 1997;349:1797-1800.

16. Dirección de SIDA del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Infosida, Año 1, No 1.

17. Kathleen F, Wirawan D, Reed B, Muliawan P, Wolfe R. “The Bali STD/AIDS study: evalua-tion of an intervention for sex workers”. Se-xually Transmitted Diseases 2002; 29:50-58.

18. Lamptey P. “Reducing heterosexual transmission of HIV in poor countries”. British Medical Journal 2002; 324: 207-211.

19. Laurence J.“ Preventing AIDS by targeting other STDs”. AIDS Patient Care and STDs 1997; 11: 217-222.

20. Lightfoot M, Rotheram-Borus M. “Negotiating behavior change with HIV positive adolescent girls”. AIDS Patient Care and STDs 1998; 12: 395-401.

21. Low-beek N, Taylor G. “Woman and HIV infection in the UK: a microcosm of the global problem”. Journal of HIV therapy 1998; 3: 3-8.

22. Makulowich G. “Sexual risk behaviors decrease among high school students”. AIDS Patient Care and STDs 1998; 12: 945-947.

23. Nabila E, Witte S. “Designing effective HIV prevention Strategies for female street sex workers”. AIDS Patient Care and STDs 1998; 12: 599-603.

24. Parra E, Doran T, Ivy L, Ramirez Aranda J, Hernandez C. “Concerns of pregnant women about being tested for HIV: a study in a predominately Mexican-American popula-tion“. AIDS Patient Care and STDs 2001; 15:83-93.

25. Pomata J, García H, Otheguy L, Aspres N, Fernández T, Ballicora A, González M. “Adolescencia y embarazo”. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1997; XVI: 52-56.

26. Pinkerton S, Layde P. “Using sexually transmitted disease incidence as a surrogate marker for HIV incidence in prevention trials: a modeling study”. Sexually Transmitted Diseases 2002; 29: 298-307.

27. Recommendations for use of antiretro-viral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Public Health Service Task Force. August 2002.

28. Ministerio de Salud. Recomendaciones para la vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA en Argentina. Unidad Coordinadora Ejecutora VIH/SIDA y ETS,  octubre 2000.

29. Semba R, Miotti P, Chiphangwi J, henderson R, Dallabetta G, Yang L, Hoover D. “Maternal vitamin A deficiency and chid growth failure during human immunode-ficiency virus infection”. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, Vol. 14, No. 3, 1997.

30. Simpson J, Shapiro E, Andiman W. Reduction in the Risk of Vertical Transmission of HIV-1 Associated with Treatment of Pregnant Women with Orally Administered Zidovudine Alone. Journal of acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, Vol 14, No. 2, 1997.

31. Siripon K., Simonds R. “National program for preventing mother-child HIV transmission in Thailand: successful implementation and lessons learned”. AIDS 2002; 16:953-959.

32. Stewart H, McCauley A, Baker S, Givaudan M, James S, Leenen I, Pick S, Reddy P, Rewthong U, Ru P. “School programs in Mexico and Thailand increase condom use. Abstract AIDS 2002”, Barcelona XIV International AIDS Conference, Jul 7-12 2002.

33. UNAIDS. AIDS epidemic: update December 2001.

34. UNAIDS. “Report on the global HIV/AIDS epidemic 2002”, Barcelona XIV International AIDS Conference, Jul 7-12 2002.

35. UNAIDS. Integrating HIV/STD prevention in the school setting: a position paper. August 1997.

36. UNAIDS. “Why focus on young people?”, Barcelona XIV International AIDS Conference, Jul 7-12 2002.

37. Valdiserri R. HIV/AIDS Stigma: an impe-diment to public health. American Journal of Public Health 2002; 93: 341-342.

38. Varghese B, Maher J, Peterman T, Branson B, Steketee R. “Reducing the risk of sexual HIV transmission: quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use”. Sexually Transmitted Diseases 2002; 29:38-43.