En la actualidad, hay alrededor de 25.000 revistas médicas y se editan aproximadamente 1.600 artículos de medicina por día. En 1993 se señaló que un médico clínico, para poder leer todo lo que se publica en un año en su especialidad necesitaba 17 horas diarias, durante los 365 días del año. Este aluvión de información, producto del desarrollo de las ciencias y de la tecnología de la comunicación, no necesariamente ampliará el conocimiento. El exceso de información sin elaboración difícilmente favorecerá el saber; por el contrario, instalará un caos que complicará la tarea y podrá alejarnos de la verdad. Frente a esto, emerge un nuevo paradigma: la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). El término fue acuñado en 1980 en la McMaster Medical School of Canadá como una estrategia de aprendizaje clínico.

2- DEFINICION

"La MBE es una manera de abordar los problemas clínicos, utilizando los indicios o pruebas resultantes de la investigación científica. Es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud del individuo".

Desenfatiza la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la información no evaluada como soporte suficiente para la decisión clínica. Se utiliza la Evidencia Deductiva, o sea la que se obtiene merced a trabajos de investigación o de experimentación basados en el razonamiento.

Debe quedar bien claro que la MBE no es un método de investigación, es un estilo de práctica y de enseñanza basado en investigaciones previas.

Tampoco es una "receta de cocina", ya que de ninguna manera puede reemplazar la experiencia clínica individual.

3- METODOLOGIA

a) Formular una pregunta precisa a partir del problema clínico del paciente: Se trata de formular la pregunta acerca del problema específico, tratando de definirla de la manera más concreta posible, para acotar la búsqueda.

b) Estrategia de búsqueda en la literatura: hay distintas formas de acceder a la información. Una de ellas es recurrir a los libros publicados sobre el tema. Otra es acceder a las bases de datos electrónicas disponibles en Internet o en soporte electrónico (CD ROM) como el Medline, el Embase y el Lilacs. Tienen la limitación de que hay menos revistas indexadas que las disponibles (por ejemplo, en el Medline hay sólo 3.700). Otra fuente son los grupos dedicados a la MBE y a la difusión de los temas analizados, como la Cochrane Collaboration, o el ACP Journal Club. También se le pueden sumar los resúmenes de trabajos presentados en congresos de cada especialidad, la revisión de la bibliografía de los estudios hallados, o bien recurrir a los laboratorios y empresas para acceder a material no publicado.

c) Criterios de selección de los pacientes y los estudios.

En cuanto a los pacientes, se definen los datos de población, diseño de estudio, intervención y forma de analizar los resultados.

Con respecto a los estudios, los criterios exigidos para que sean considerados válidos varían de acuerdo a sus objetivos. Diferenciamos si tratan un tema de prevención, pronóstico, tratamiento, diagnóstico, costos o educación. Podemos citar como ejemplo : Estudios de Prevención y tratamiento

- Estudios randomizados para las diferentes intervenciones

- Pronósticos establecidos de importancia clínica

-Seguimiento del 80% de los intervinientes

-Tratamiento similar excepto en el de intervención

- Análisis de los pacientes en el grupo inicial de asignación

Se han desarrollado guías de apreciación crítica para cada uno de ellos, que permiten al inexperto evaluar cada uno de los estudios.

d) Criterios de validación de los estudios seleccionados: es cuando calibramos la información seleccionada en su verdadero valor para nosotros. Se evalúan por:

a) calidad metodológica (selección, seguridad, confianza)

b) magnitud y precisión de resultados

c) aplicación al área de interés

De toda la bibliografía hallada, una gran parte no cumplirá con la validez científica exigida. Así, en un estudio de A. Randolph sobre manejo de catéteres en UTI, sobre 2.500 artículos sólo pudieron ser utilizados 102 estudios rando-mizados para responder las preguntas planteadas.

e) Aplicación de las conclusiones de la evaluación en la práctica clínica: es la etapa en que se traslada el conocimiento adquirido al paciente individual. Para facilitar esta aplicación, se han determinado tres niveles de evidencia: desde el A que es el que brinda la mejor evidencia científica hasta el tercer nivel, que sólo cobra importancia en áreas en que no hay estudios de los niveles anteriores (cuadro 1).

De su análisis, surgen las distintas recomendaciones.

Niveles de Evidencia

Nivel A: Método riguroso cuyo resultado es contundente - Trabajo Clínico Randomizado (TCR), sin heterogeneidad

1- Efecto claro (los beneficios de hacer o no hacer sobrepasan los riesgos)

2- Efecto ambiguo (incertidumbre acerca de si los beneficios de hacer o no sobrepasan los riesgos)

Nivel B: Método riguroso cuyo resultado es no contundente - TCR con heterogeneidad

1- Efecto claro

2- Efecto ambiguo

Nivel C: Método débil o estudio observacional.

Se han señalado ventajas, desventajas y limitaciones de la MBE.

4- MBE Y DECISION CLINICA

La decisión clínica es un balance entre los beneficios y los riesgos.

Esta decisión, tradicionalmente se basaba en la opinión de expertos, por el principio de autoridad dado por la experiencia. En contraposición, la MBE incluye en la decisión la mejor evidencia científica y se convierte en una herramienta, que le permite al médico formar su propia opinión cuando evalúa un tema que no domina.

En la actualidad, la medicina se ha convertido en un negocio muy redituable, dada la proliferación de nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, Osler ya planteaba en el siglo pasado, el escepticismo de la difusión de tratamientos no probados. Recién hace 30 años surgió la revolución de los estándares de evidencia para fundamentar la práctica clínica. Desde entonces hasta hoy, es tal la proliferación de estudios, que nuevamente nos acecha la falta de evidencia. Quizás, la manera de reconciliar las "nuevas ciencias" con las "antiguas artes" sea el llamado razonamiento clínico, confiando en la experiencia, la analogía y la extrapolación, para atravesar las movedizas zonas grises de la falta de evidencia. No olvidemos que aun una excelente evidencia puede llevar a una mala práctica si es aplicada de manera impensada y despersonalizada y, que lo que en la teoría es blanco o negro, se convierte en gris al ser aplicado. Por lo que, recurriendo a Osler una vez más, es relevante su afirmación "la buena medicina clínica siempre es la conjunción entre el arte de la incertidumbre y la ciencia de la probabilidad".

En el balance riesgo-beneficio, al tener que tomar una decisión la balanza se inclina, por ejemplo, hacia la administración de un medicamento cuando, cumpliendo los patrones de validez, el beneficio es alto, el intervalo de confianza pequeño, los riesgos escasos y el costo bajo. La MBE nos enseña que para lograr una recomendación juiciosa, se debe tener en cuenta:

1) Estimación precisa del beneficio

2) Estimación precisa del riesgo

3) Definición precisa de lo recomendable-no recomendable

4) Compatibilidad con los valores y preferencias del promedio de pacientes

En caso de que la recomendación no cumpla los primeros tres criterios en el caso individual, las preferencias del paciente ocupan el lugar más importante.

5- MBE y ETICA

La MBE se basa en sólidos principios éticos por cuanto, a través de un abordaje más sistemático de la literatura, provee las metodologías y estrategias que permiten identificar las terapéuticas de relevancia y validez clínicas que resultan estadísticamente significativas. La

evidencia surgida de ensayos controlados, evita los sesgos y errores en la práctica médica.

Pero es importante reconocer que, a pesar de la informática, la evidencia acumulada no puede responder todas las preguntas. Existen muchas "zonas grises" donde la evidencia publicada es incompleta, inconsistente o bien, no concluyente.

La incorporación de la evidencia a la decisión terapéutica exige comprender sus debilidades y limitaciones. Los resultados de un ensayo clínico representan un "efecto promedio"; la aplicación de la evidencia desde el promedio al caso individual es inapropiada, ya que aun dentro de una población homogénea no existen dos pacientes idénticos. El manejo prudencial de la información consiste en una decisión clínica individualizada para cada caso, en base a la experiencia profesional y a los valores y creencias del paciente.

Otro aspecto a examinar es el creciente conflicto de intereses que confronta a la ética médica con la política y la economía. Son ellas quienes definen hoy el rol profesional al cual la ética debe responder.

El ideal tradicional por el cual cada paciente debe recibir todos los cuidados que pudieran brindarle algún beneficio, no es compatible con el rol que el Estado, las empresas gerenciadoras de salud y las compañías de seguro asignan al profesional.

La libertad de elección del médico no debe estar limitada por expertos en costo-eficiencia, sino por los estándares de calidad, que hagan éticamente aceptable la adjudicación de recursos.

La magnitud de la información requerida para determinar los estándares de la MBE sólo está disponible para un número relativamente escaso de prácticas y procedimientos; por ende, la MBE podría resultar atractiva para los grupos de poder que definen las políticas del sector, a fin de restringir la libertad del médico tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Basados en la evidencia, aquellos podrían disponer fondos sólo para tratamientos de inequívoca efectividad, y recortarlos en otras áreas donde la evidencia concluyente no existe o no es alcanzable, especialmente cuando se actúa en pacientes críticos o en patologías cuyos tratamientos representan "zonas grises", donde el beneficio es cuestionado o no cuantificable.

A su vez, valiéndose de argumentos fundamentados en la evidencia, empresas y Estado podrían dar cobertura a terapéuticas menos onerosas, y negarla en cambio cuando, siendo de comprobada eficacia, resulten más costosas o cuando la evidencia del beneficio sea débil. Tales argumentos conducirían a un descenso de los estándares de calidad pero, como contrapartida, la evidencia científica los avalaría y hasta los

absolvería en el caso hipotético de un juicio de mala praxis.

Sin embargo los protocolos clínicos basados en la evidencia, al suministrar información valiosa y la autoridad necesaria para la toma de decisiones, representan una de las mejores herramientas en poder del médico para equilibrar la arbitraria asignación de recursos.

Una crítica de índole filosófica a la MBE es que muchos resultados terapéuticos importantes no pueden medirse o definirse adecuadamente (evaluación del dolor, calidad de vida, etc.). Con frecuencia, valores fácilmente cuantificables en términos económicos, tales como costos o mortalidad, deben confrontarse con valores intangibles, como justicia o calidad de vida.

Otra crítica a la MBE es que puede derivar en actividades reñidas con la ética, al admitir procedimientos que sólo tienen en cuenta la correcta metodología empleada. Preocupan, desde este punto de vista, la inclusión de datos no publicados que surgen de investigaciones

conducidas de forma no ética, en las que se cuestiona la omisión del consentimiento informado, el modo de selección de los sujetos de estudio, la forma en que se suspende la experimentación y el posterior cuidado de los pacientes una vez concluido el estudio.

Por último, la MBE debe respetar la autonomía del paciente y su derecho a elegir entre opciones razonables. Quienes defienden la MBE deben distinguir entre la evidencia y la práctica médica: la toma de la decisión comienza con la información obtenida, integrada con la evidencia pertinente recogida de la literatura, pero deben considerarse asimismo, los valores y preferencias del paciente.

El uso juicioso de la mejor evidencia disponible requiere entrenamiento y práctica. No existe nada que substituya la experiencia personal; no obstante, las decisiones deben ser tomadas por el profesional combinando experiencia, criterio y una crítica revisión de la literatura que contemple asimismo, los valores y creencias del paciente.

6- MBE Y SOCIEDAD

Es difícil pensar y ejercer la profesión médica en el tiempo actual como una instancia exclusiva del médico, dado que el conjunto de la sociedad es, en definitiva, el depositario de este bien social llamado "SALUD". Pero por otra parte, pocos conocen acerca de cómo conservarla y, culturalmente, han confiado el cuidado de la misma a manos de los profesionales. Sin embargo, los médicos no manejamos ni el poder ni la economía, pilares fundamentales para las decisiones que garanticen la salud para todos en el año 2000.

Un aspecto que dificulta nuestra labor es la excesiva difusión de determinados avances, que el conjunto de la sociedad considera como "lo mejor", generando la exigencia de su indicación , a veces incluso bajo cierta presión.

MBE y Sociedades Científicas

El pensamiento científico que surge como modelo de la razón, hoy más que nunca, compromete al conjunto de las sociedades científicas en la tarea de este nuevo paradigma para que el ejercicio de la medicina, llevado a cabo por cada médico, cumpla con las terapéuticas más

eficaces y eficientes, beneficiando al enfermo y a la sociedad en su conjunto. Este nuevo paradigma que cabalga sobre la razón y la experiencia debe ser incorporado en la revisión de las normas de todas las sociedades, facilitando a sus miembros la adquisición de la metodología de la medicina basada en la evidencia.

Es trascendente que las sociedades científicas interpreten dos hechos que se han naturalizado en el presente. El primero es el agobio de una crisis que se ha instalado en el ejercicio cotidiano de nuestra profesión y que condiciona toda decisión y acción; el segundo es el hecho de que ciencia y tecnología signan el estilo de nuestra cultura, impregnando todos los ámbitos del conocimiento y, por consiguiente, condicionan también nuestras decisiones y acciones para favorecer que las mismas puedan basarse en estudios médicos actualizados y evidentes.

En tal sentido, sería de vital importancia la aplicación metodológica descripta para facilitar la actualización permanente y confiable, que nos permita tomar decisiones pertinentes basadas en estudios serios y éticos.

MBE y medios de comunicación

Un 65% de los artículos publicados en los Journal of the American Medical Association y el New England Journal of Medicine son reproducidos en diarios o difundidos por la televisión en forma incompleta o distorsionados, produciendo complejos mensajes en la comunidad. Esto enfrentará al médico, que debe actuar frente a algunos de estos temas, a una situación compleja, ya que el mismo será cuestionado en su quehacer por una sociedad deficientemente informada y que no posee la capacitación para la acción.

¿Cuál es la chance de aplicación de la MBE para la resolución de patologías en las que los medios de comunicación son los voceros de los avances, mediatizando los intereses de los que los producen, sin que medie la opinión científica? ¿Cuál es la posibilidad de un debate científico de temas atravesados por un fuerte interés económico?

Poco se utiliza la gran difusión que el medio televisivo tiene para realizar una tarea verdaderamente preventiva. En tal sentido, sería de vital importancia en temas de gran preocupación social, como la pandemia del VIH-Sida.

La televisión es un medio de comunicación muy poco autónomo, por la presión que sobre ella ejercen la presencia de relaciones de competencia, connivencia y complicidad objetiva. De ello resulta que este medio de comunicación, aparentemente sin límites, está muy controlado por los intereses de los que la producen.

El fenómeno más importante es la extensión extraordinaria de la influencia de la televisión en el conjunto de las actividades de producción cultural, incluidas las científicas; sobre las mismas pesa la presión comercial a través de los índices de audiencia.

Los médicos, inmersos en la realidad actual, deben intentar preservar la relación médico-paciente, la mejor utilización de los recursos, y la MBE para la toma de decisiones más pertinentes.

MBE y laboratorios

Las grandes empresas son las que hoy financian las investigaciones, y también las que más se benefician con el incremento del uso de toda la gama de medicamentos y tecnologías. Cada vez en mayor grado, las investigaciones están en manos privadas, dado el alto costo de las mismas y la falta de presencia de los Estados, aún en el papel de controlador y/o supervisor, situación que desfavorece los sectores de menor poder adquisitivo.

Es imprescindible replantear la MBE para utilizar las mejores indicaciones al menor costo, para cada momento dado, y evitar denostar públicamente aquellos medicamentos y/o tecnologías cuya indicación sea necesaria efectuar en los casos en que sean útiles.

7- MBE y COSTOS

En el pasado los médicos desarrollaron la Medicina en forma individual, basándose en el seguimiento prospectivo y el control evolutivo de cada uno de sus pacientes. Con el correr del tiempo, el desarrollo social y los adelantos en las comunicaciones lo obligaron a ampliar su visión y a buscar el conocimiento de la evolución de la enfermedad en grupos poblacionales. Pudo así comparar sus propios resultados terapéuticos con los de los demás, cotejando experiencias.

Actualmente, es posible que un médico participe de un equipo para determinar un formulario de uso de antibióticos en un hospital; que sea llamado para recomendar sobre la elección de un agente trombolítico para el infarto agudo de miocardio; que trabaje como director de una organización para la salud; o que sea consejero de una administradora en dicha área. De esta manera, se convierte en responsable de decisiones que afectan a miles de personas. Lo positivo de esta nueva modalidad de trabajo es que los médicos y funcionarios de los hospitales públicos y privados "empiezan a pensar de una forma nueva", intentando hacer al sistema menos costoso y más eficiente. Lo ideal sería que el esfuerzo derivara, algún día, en una mejor atención equitativa, uniforme y justamente distribuida.

Un hecho significativo señala la fuerte asociación actual de Medicina y Economía: en la literatura médica aparecen cada vez más estudios de análisis económicos. Recientes estimaciones han señalado que más de 100 análisis de costo-efectividad fueron publicados anualmente, durante la última década.

Es obvio que el estudio de estos datos requiere una familiarización con las técnicas básicas del análisis económico y de los métodos cuantitativos relacionados. Las decisiones clínicas frecuentemente requieren un enfoque basado en la evidencia, para asegurar que dichas decisiones sean tomadas sobre la base de conocimientos científicos y evitar la trampa de las citas anecdóticas o el insustancial empirismo.

Tanto las decisiones económicas como los programas planificados de cuidado de la salud necesitan seguir similares rigores estandarizados, acordes a normas metodológicas aceptadas.

Los métodos de análisis económico más frecuentemente usados son cuatro: análisis de costo-minimización; costo-beneficio (ACB); costo-efectividad (ACE) y costo-utilidad (ACU). Estos métodos comparten varios pasos y procedimientos, pero cada uno difiere en cuestiones básicas de análisis y en el campo global de la investigación.

El primero de ellos identifica fácilmente cuál es el tratamiento más caro pero ignora la efectividad de la terapia. Es raramente utilizado en los análisis realizados por los médicos, pues ignora la efectividad de los tratamientos que se comparan, y concluye que el menos costoso es el más efectivo

El ACB provee una evaluación y medición global de los efectos clínicos y económicos de un programa dado. Este método es único en el sentido que los beneficios clínicos y las evoluciones son convertidos a valores monetarios. Está cargado de objeciones éticas y metodológicas que limitan seriamente su aplicabilidad . Es utilizado en programas públicos, como así también en temas relacionados con la actividad política.

El tercero de ellos, el ACE, es ampliamente utilizado en servicios de investigación de salud y muchas publicaciones lo usan en sus artículos para diferentes intervenciones médicas. Si bien tanto el ACB como el ACE apuntan a unir conceptos económicos y utilidad clínica, en una medida global que facilite la comparación entre esfuerzos competidores: ellos no requieren la conversión de todas las unidades de evolución, beneficios o efectividad a medidas monetarias. En cambio, desarrollan una medida global: la relación costo-efectividad que incluyen por ejemplo, el costo por año de vida salvado o ganado. El último de ellos es el ACU, el cual va más allá de los métodos convencionales de costo efectividad que evalúan solamente términos dicotó-micos como sobrevida-muerte, respuesta positiva-respuesta negativa a un tratamiento dado. Contempla al factor morbilidad y a la calidad de vida en los cocientes que son desarrollados.

El análisis de los costos es fundamental en dos hechos de la práctica médica diaria: a) los tratamientos nuevos son generalmente mejores y más caros que los clásicamente utilizados, b) las fuentes de recursos son limitadas y definen las decisiones en los servicios médicos. Los datos sobre la eficacia de un tratamiento surgen de una variedad de fuentes que incluyen estudios controlados, meta-análisis, estudios de cohorte epi-demiológica y estudios de sobrevida.

La MBE incorpora en la decisión los datos relevantes de la evolución y las complicaciones, y los efectos adversos secundarios de la terapia establecida, como así también la idiosincrasia de los pacientes. La utilización de un análisis sistemático basado en la evidencia permite lograr una mejor evaluación crítica de la literatura médica. La valoración de los estudios de costo-efectividad y costo-utilidad, y las investigaciones económicas relacionadas, también podrían realizarse de acuerdo a paradigmas estructurales similares.

8. CONCLUSIONES

- La MBE es una valiosa herramienta pues permite la atención del paciente sobre la base del análisis del conocimiento científico.

- Es una metodología que pone orden al caos informático al que está expuesto el médico de fines del milenio.

- Actuar según la evidencia, no implica relativizar la experiencia clínica, la observación local y el respeto por la autonomía del paciente.

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