BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 8 - Nº37 - Octubre de 2003Cambios culturales y epidemiológicos en el enfoque de la promoción de la salud Alcanzar la excelencia en salud pública
CAMBIOS
CULTURALES Y EPIDEMIOLOGICOS EN EL ENFOQUE DE LA PROMOCION DE LA SALUD Lic. Ana María Méndes Diz Secretaria
Académica de la Maestría en Salud Pública de la Asociación de Médicos
Municipales de la CBA y la Universidad del Salvador IntroducciOn
La salud se ha convertido en los últimos tiempos
en un tema de interés, tanto a nivel político como cultural. Lo
“saludable” ha ocupado un lugar central en la cultura contemporánea como
imagen de juventud, vitalidad y energía y como eje de los discursos
populares: la gente debe poder vivir vidas saludables. La promoción de la salud se convierte así en una
clave emblemática de cambios sociales y culturales más amplios;
cambios que tienen que ver con procesos asociados con la modernidad
tardía (1), con el surgimiento de la sociedad de riesgo (2) y con la
creciente preocupación por el cuerpo vinculada a la cultura del consumo (3). LA
PROMOCION DE LA SALUD. UNA PERSPECTIVA DIFERENTE EN SALUD PUBLICA
El término promoción de la salud era aún
desconocido hacia fines de los ‘70; adquirió notoriedad en menos de una década
y actualmente ha irrum-pido en la agenda de la mayoría de los países
occidentales industrializados. Todo se inició cuando la Organización Mundial
de la Salud (OMS) se encontraba en proceso de planificar su programa de
Educación para la Salud para el período 1980-1984. Si bien empezaba a entenderse que el uso del
sistema de salud era sólo una de las maneras de mantener y mejorar la salud,
todavía se carecía de un marco conceptual que permitiera entender con más
rigurosidad este enfoque de la salud pública. Pero ¿por qué permaneció esta perspectiva de la
salud a nivel de retórica y tardó tanto en trasladarse a la acción?
Evidentemente no era fácil incorporarla dentro de un contexto en el que la
medicina mantenía y aún mantiene un enfoque curativo. No hay duda de que el
programa de Salud para Todos, impulsado por la OMS, sirvió de apoyo
decisivo para imple-mentar este nuevo modelo en salud. Cuando se hace referencia a la promoción de la
salud, ésta aparece ligada generalmente a la denominada “Carta de
Ottawa”, surgida de la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la
Salud realizada en 1986 en Canadá, y más recientemente a la Cuarta
Conferencia Internacional que tuvo lugar en Jakarta (4). En esta instancia, se
identificaron puntos de acción para llevar adelante la agenda de promoción
de la salud en el siglo XXI: a. promover la responsabilidad social de la salud,
es decir, alentar la acción de los sectores público y privado en torno al
objetivo de evitar los daños a la salud, b. incrementar las inversiones en desarrollo de la
salud, mediante un enfoque multisectorial y priorizar las necesidades de
grupos particulares, c. consolidar y expandir la cooperación entre
actores sociales en torno a la salud, d. incrementar la capacidad de la comunidad y empoderar
a los individuos en temas de salud (es decir, concebir la promoción de la
salud por y con las personas, y no hacia ellas), e. asegurar una infraestructura para la promoción
de la salud (en particular, a través del trabajo en ámbitos educativos y
laborales). LOS
CONTORNOS POSMODERNOS DE LA PROMOCION DE LA SALUD
Se argumenta que la promoción de la salud contiene
en su teoría y práctica elementos contradictorios, tanto del paradigma
moderno como del posmo-derno (5). Los breves comentarios que aparecen a continuación,
acerca de lo que algunos autores entienden por modernidad tardía o
posmodernidad, ayudarán a comprender el encuadre de la cuestión en promoción
de la salud dentro de los valores que privilegia esta edad de la cultura, al
decir de Lyotard (6). Cabe señalar que en nuestro país, por su situación de
desarrollo incompleto, el fenómeno de la posmodernidad no llegó a instalarse
como en los países centrales. La cultura posmoderna acentúa el individualismo en
un “proceso de personalización” que abarca todos los aspectos de la vida
social, sostiene Lipovetsky (7). Se promueve como valor fundamental el de la
realización personal y el respeto a la singularidad subjetiva, que coloca al
individuo libre como valor cardinal. Este desarrollo de los derechos y deseos
individuales ha sido posible gracias a la transformación de los estilos de
vida estrechamente ligados a la revolución del consumo. Así, el hecho social
y cultural más significativo de nuestro tiempo es el vivir con libertad,
escogiendo íntegramente el modo de existencia de cada uno. Y por fin, un
rasgo característico de lo posmoderno es la imperiosa necesidad de mantenerse
joven (8). Se exalta el cuerpo a través de dietas, gimnasias, tratamientos
revitalizantes y cirugías estéticas como si se tratara de una rebelión
contra las leyes de la Naturaleza, intentando detener el paso del tiempo desde
la camilla de un quirófano. Parafraseando a Finkielkraut (9), “vivimos la
hora de los feelings, ya no existe verdad ni mentira, sino una paleta
infinita de placeres”, el egocéntrico posmoderno ha sustituido al individuo
racional de la modernidad . Así entendida, la concepción de posmodernidad está
en consonancia con la concepción de la promoción de la salud en cuanto a
diversos aspectos sobre los que reflexiono a continuación. La negación de la ciencia médica como base única
y la inclusión en su lugar de nociones de completo bienestar,
implica una postura relativista propia de lo posmoderno, que supera la
verdad absoluta del estar sano o del estar enfermo: la promoción de la salud
pone, entre otros aspectos, el acento en lo estético y en lo subjetivo
proponiendo una noción de salud que se distancia de la racionalidad médica
tradicional. En la posmodernidad, la función del Estado como
herramienta de regulación social y económica ha ido de-sapareciendo: esta
nueva visión propone compartir el control de la salud entre el Estado y las
comunidades, incluso con un fuerte énfasis en la responsabilidad individual
que podría llegar a suplantar la responsabilidad estatal. La hiperdiferenciación propia de la época
posmoderna se plasma en la diversidad de paradigmas provenientes de distintas
disciplinas -sociología, educación, psicología- que compiten y/o se
complementan en el enfoque de la promoción de la salud, así como en los
diversos grupos profesionales que abordan su práctica (médicos, enfermeras,
trabajadores sociales, educadores sanitarios, trabajadores comunitarios,
etc.). La reflexividad posmoderna, que coloca las
responsabilidades en el individuo, da pie a la creciente tendencia de colocar
a la salud en la esfera privada de las personas. El promotor de la salud
coloniza el mundo privado, invade sus hábitos sexuales, alimen-tarios, la
forma de criar los hijos y el modo de vestirse, entre tantos otros aspectos.
Lo cierto es que la promoción de la salud puede llegar a ser mucho más
intrusiva de la vida privada de lo que pudo ser, o aún es, la medicina. El hiperconsumismo está presente en el
resurgimiento de la promoción de la salud; en sus orígenes estuvo ligada a
un ethos orientado al consumo que desdibujó los límites entre la
producción de salud y el consumo de salud. En este sentido, la noción de
responsabilidad sobre la propia salud ha servido tanto a los intereses de
empresarios comerciales como de promotores de la salud. Al cabo de estas reflexiones, es justo reconocer
que se vislumbra el derrumbe de algunos conceptos en las esferas dominantes de
la Salud Pública, con la aparición de nuevas preocupaciones por la inequidad
en salud y la necesidad de incluir los nuevos excluidos de los sistemas
formales de salud. LAS
ENFERMEDADES CRONICAS COMO PIVOTE DE LA PROMOCION DE LA SALUD El surgimiento de la promoción de la salud fue
simultáneamente una necesidad epidemiológica y una conveniencia económica
(10). La idea fue abrazada por el Estado y por los intereses profesionales y
comerciales. La sobreutilización de servicios de salud dio pie
a una política de reducción de costos, que volvió a colocar en la agenda de
las políticas de salud la promoción y prevención de enfermedades que
durante décadas habían sido dejadas de lado por la preocupación en la
formulación y estimulación de estrategias que incrementaran el uso de los
recursos y servicios de salud. Los datos mostraban que las enfermedades crónicas
podían ser controladas a través de un mayor compromiso de las personas con
su propia salud, y que la educación de los pacientes, los grupos de
autocuidado y los esfuerzos comunitarios podrían lograr cambios
significativos en la estimula-ción de comportamientos saludables y en la
reducción de factores de riesgo. Las iniciativas de autoayuda trasladaron el énfasis
de las campañas o programas diseñados por el Estado a una suerte de
movimientos sociales orientados al involucramiento e iniciativa personal en el
control de las enfermedades crónicas. Si la revolución epidemiológica del siglo XIX,
sin lugar a dudas, se debió a los extraordinarios avances científicos biomédicos
y tecnológicos logrados, la segunda revolución epidemiológica estuvo acompañada
por una creciente aceptación en los círculos médicos y políticos de las
enfermedades crónicas como tema fundamental de las sociedades industriales.
Esto implicó un cambio en la perspectiva médica de la enfermedad hacia la
salud y una profunda reflexión sobre nuevos para-digmas, nuevos métodos y
aun nuevas definiciones de salud. En este sentido, enfermedades tales como el cáncer
o las enfermedades car-diovasculares han reposicionado las acciones médicas
hacia la presión en los comportamientos de las personas, explicados por el
concepto de estilos de vida. Sin embargo, el considerar que estas enfermedades
podían deberse a comportamientos de las personas impuso una dosis de
culpabilidad a las víctimas: si una enfermedad es preve-nible adoptando
determinadas conductas, de esta argumentación se desprende que las víctimas
de tales patologías son al menos parcialmente culpables de su padecimiento.
Este argumento deja de lado la influencia que las condiciones de existencia
tienen sobre los sujetos cuyas conductas sa-ludables o patogénicas distan
mucho de ser elegidas. Esta circunstancia nos enfrenta a un profundo
debate al interior de la promoción de la salud. A
MODO DE EPILOGO
La vinculación entre salud y estilo de vida es
fundamentalmente política, validada por una ideología liberal y alimentada
por un profesionalismo tec-nocrático orientado hacia la perspectiva de
resolución de problemas en salud. Si a fines de los ‘70 la vida cotidiana
se volvió medicalizada, a fines de los ‘80 la salud se volvió
persona-lizada , fragmentada y “estilizada”. La salud pasó de conceptualizarse como ausencia de
enfermedad, al concepto de bienestar que involucra lo social. Esto puede ser
entendido como un proceso de diferenciación o apertura de la salud en el
contexto de la vida cotidiana: un proceso en el que las metas, los valores,
los derechos y los deberes responden a nuevas ra-cionalidades sociopolíticas.
La salud salió del campo médico para fusionarse con estilos y contextos
sociales, económicos y culturales. Estas racionalidades han servido para transformar
la salud de un estado a una condición a ser alcanzada y evaluada en un
proceso sistemático de monitoreo; la salud se convierte así en un proyecto
biográfico. A
esta altura cabe preguntarse por qué la mayoría de los cambios de
comportamiento en el sentido de la promoción de la salud involucran a
individuos mejor educados de los segmentos medios y medios altos de la
sociedad. ¿Por qué no ocurre lo mismo con los segmentos más bajos? ¿Es tal
vez porque las ideas acerca de la “vida sana” provienen de la clase media
que adhiere a valores diferentes de los de los grupos a quienes apuntan o
deberían apuntar las acciones de promoción de la salud? ¿Estas actividades
no los estarán marginando a partir de distinciones entre “sanos” y “no
sanos”? Deberíamos preocuparnos, pues, de que la promoción de la salud se
erija como una estrategia que nos acerque a la meta de Salud para Todos
y no que se transforme en una herramienta más de exclusión. NOTA: agradezco
a la Lic. Silvia Necchi sus valiosos comentarios, que enriquecieron este artículo. 1)
Giddens A. Modernidad e identidad del yo. El yo y la sociedad en la
época contemporánea, Ed. Península, Buenos Aires, 1994. 2) Beck U. The Risk
Society Toward a new modernity, Sage, Londres, 1992. 3) Csordas Th. Embodiement
and Experience: the existencial ground of culture and self, Cambridge
University Press, 1994. 4)
Organización Mundial de la Salud. Declaración de Yakarta sobre la
conducción de la Promoción de la Salud hacia el siglo XXI, HPR/HEP/41,
Ginebra, 1998. 5) Burrows R., Nettleton
S., Bunton R. Sociology and Health promotion. Health, risk and consumption
under late modernism, Routledge, Londres, 1995. 6)
Lyotard J. La condición posmo-derna, REL, Buenos Aires, 1989. 7)
Lipovetsky G. La era del vacío. Ensayos sobre el individualismo
contemporáneo, Anagrama, Barcelona, 1986. 8)
Obiols G. y Obiols S. Adolescencia, posmodernidad y escuela
secundaria, Kapelusz, Buenos Aires, 1995. 9) Finkielkraut A. La derrota del pensamiento, Anagrama, Barcelona, 1990. 10) Green L., Kreuter M. Health Promotion Planning. An Educa-tional and Environmental Appro-ach, Mayfield Publishing Company, 1991. MAESTRIA EN SALUD PUBLICA
ALCANZAR
LA EXCELENCIA EN SALUD PUBLICA Organizada por la AMM y la Universidad del
Salvador, se desarrolla con gran éxito la Maestría en Salud Pública. El
objetivo es formar líderes en conducción, investigación y docencia con un
fuerte compromiso social Desde
el mes de agosto se está desarrollando la Maestría en Salud Pública,
organizada en conjunto por la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad
de Buenos Aires y la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador, a
partir de un convenio que suscribieron ambas instituciones en marzo de este año. Con la concurrencia de 40 alumnos y la participación
de un destacado cuerpo docente, la Maestría se propone, como explica su
directora Dra. Liliana Licciardi, “constituir un ámbito de capacitación
que genere un grupo de profesionales que reúnan las capacidades, para liderar
en nuestros hospitales esta especialidad que es la salud pública”. LA
INVESTIGACION EN SALUD
Como trabajo final los alumnos deberán presentar
una tesis, que los docentes orientarán hacia investigaciones que propongan
proyectos alternativos de gestión: “Esta posibilidad permite incorporar
investigaciones de acuerdo a la necesidad que las instituciones, como la AMM,
puedan tener. Así se podrán estudiar problemas y establecer proyectos que no
sólo enriquezcan al alumno sino también a las entidades de salud. El que
elige una maestría no la elige por un título sino por la esencia de lo que
es la salud pública. Siempre hay un compromiso ético, político y social”,
explica la Dra. Licciardi. UN
POCO DE HISTORIA HACIA EL FUTURO
La Maestría en Salud Pública de la Universidad
del Salvador se creó en 1996 para impulsar la capacitación de profesionales
sustentada en un modelo interdisciplinario de competencias y para dar
respuesta a la necesidad de promover líderes sanitarios comprometidos con los
procesos sociales y las condiciones de vida y salud de la comunidad. Este año, a partir de la firma de un convenio, la
Asociación de Médicos Municipales participa de esta actividad no sólo desde
la organización sino también aportando docentes, material de consulta, su
compromiso histórico con la salud pública y la vasta experiencia de los
profesionales de los hospitales públicos de la Ciudad, profundos conocedores
del sistema de salud porteño. Este convenio, explica Liliana Licciar-di, es parte
de la iniciativa de fortalecer este posgrado: “En este mismo sentido,
trabajamos en el proyecto de garantía de calidad en la educación, y en otro
de compromiso con organizaciones comunitarias que nos permita incorporar a los
maestrandos en programas de desarrollo social a través, por ejemplo, de las áreas
programáticas de los hospitales”. El año próximo se abrirá la inscripción para una nueva
edición de esta actividad académica.
LOS
OBJETIVOS DE LA CAPACITACION
“Consolidar
un grupo humano proveniente de los hospitales de la Ciudad que lidere y esté
en condiciones de liderar la administración de los organismos y efectores públicos.
En este momento no existe el acceso a los cargos de conducción por concurso,
pero nosotros tenemos la posibilidad de generar un grupo humano, que habrá
incorporado habilidades y destrezas, que sea la reserva para que en el futuro
se puedan presentar profesionales capacitados a los concursos”, explica
Licciardi. PERFIL
DEL EGRESADO -
Que adquiera metodologías, herramientas e instrumentos para desempeñarse en
niveles de conducción, en áreas de investigación y de docencia en salud pública. -
Que reafirme la capacidad de participar e integrarse en equipos
multidis-ciplinarios. -
Que aborde estudios de problemas y que aporte intervenciones desde una
perspectiva macrosocial. -
Que incorpore prácticas y estrategias abiertas e integradoras sustentadas en
principios bioé-ticos. NUEVAS
ACTIVIDADES UNIVERSITARIAS La
AMM proyecta nuevos cursos universitarios para el año próximo: -
Curso Universitario en Auditoría de Servicios de Salud:
dirigido a todos los profesionales de la salud que aspiren a formarse en esta
área, no sólo para el ejercicio de la actividad sino como un proceso de
educación permanente. -
Curso Universitario de Actualización para graduados en Administración de
Salud:
bajo programa como Curso Superior Universitario de Administración de
Servicios de Salud. Estos
cursos, que contemplan una duración de 750 horas, permitirán consolidar la
permanente dedicación de la AMM para impulsar la capacitación que, en
definitiva, representa un beneficio para los pacientes. Cabe destacar la
colaboración que la institución ha recibido de las autoridades en salud para
desarrollar esta tarea.
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