La necesidad de los Comités de Bioética en el hospital público 

Dr. Pablo Fridman, médico del servicio de Psicopatología del hospital Álvarez

Dra. Margarita Gaset, médica del servicio de Clínica Médica del hospital Piñero

Dra. Adriana Grebnicoff, médica del servicio de Clínica Pediátrica del hospital de niños Elizalde

Dr. Ricardo Marino, médico de la Unidad 4 del hospital Muñiz

MORAL Y ETICA

A la hora de considerar la necesidad de los Comités de Ética en los hospitales, pueden confundirse los conceptos de ética y moral. Esta confusión dificultaría la función de los comités y genera por momentos la consabida desconfianza en ellos, dado que en el peor de los casos, se los puede concebir como instancias de control y establecimiento de una moral.

La filosofía nos dice que la moral, entonces, no es la ética.

Moral (del latín moralis, relativo a la costumbre, mores) es el conjunto de normas, usos y leyes que el hombre percibe como obligatorias en su conciencia. Su estudio es objeto de la ética, es abarcado por ella, y tiene un horizonte más amplio.

El lenguaje moral recurre a la función del lenguaje conocida como apelativa, prescriptiva o imperativa, y así se dice que el discurso moral o  lenguaje moral es un discurso prescriptivo, o sea que efectúa prescripciones, decisiones que por regla general no se discuten y se ejecutan. Las principales manifestaciones de este tipo de discurso son los imperativos, las normas, y las valoraciones o juicios de valor. Claro está que a la hora de establecer una conducta ética a seguir deberá ser discutida en un organismo amplio y representativo.

La moral genera juicios morales y no éticos. Emitimos juicios morales cuando juzgamos si una persona ha actuado conforme a su deber o no, o si una acción es o no moralmente correcta, siempre en consideración con los usos y costumbres de una época, o teniendo en cuenta si los motivos para actuar son o no correctos.

Hay diferencia entre juicios de obligación moral o juicios deónticos, y juicios morales de valor. Los primeros tienen por objeto acciones y omisiones, mientras que los segundos tienen por objeto a personas, decisiones, motivos, etc. Los fundamentales son, al parecer, los juicios que expresan obligaciones morales o juicios deónticos, puesto que la ética es ante todo el fundamento de una praxis, y la moral se refiere primariamente a las actuaciones.

La medicina establece una deóntica en tanto existen obligaciones fundamentales a las que la conducta médica no puede escapar (es por eso que las acciones médicas tienen implicancias legales y se juzga la responsabilidad del médico, que se da como implícita en el ejercicio de su profesión).

La persona que actúa moralmente es objeto de valoración moral: de ella hacemos juicios morales. “Debe o no debe” se refiere ante todo a la actuación; en consecuencia, la actuación que es conforme a deber, es “buena” y la que no, es “mala”. Valoramos si una actuación es buena o mala mediante juicios morales y, a su vez, estos deben fundarse en criterios morales. En el juicio moral o ético no está en cuestión la buena o mala praxis, sino la adecuación de determinada acción a pautas aceptadas en determinado consenso.

Ética (según Aristóteles, éthos: costumbre) es la rama de la filosofía cuyo objeto de estudio es la moral. Si por moral hay que entender el conjunto de normas o costumbres (mores) que rigen la conducta de una persona para que pueda considerarse buena, la ética es la reflexión racional sobre qué se entiende por conducta buena y en qué se fundamentan los denominados juicios morales.

Los preceptos morales, puesto que forman parte dela vida humana concreta y tienen su fundamento en las costumbres, son muchas y variadas (la cristiana, la musulmana, la moral de los indios tobas, etc) y se aceptan tal como son; mientras que la ética, que se apoya en un análisis racional de la conducta moral, tiende a cierta universalidad de conceptos y principios y, aunque admita diversidad de sistemas éticos o maneras concretas de reflexionar sobre la moral, exige su fundamentación y admite su crítica, igual que han de fundamentarse y pueden criticarse las opiniones. En resumen, la ética es a la moral lo que la teoría es a la práctica; la moral es un tipo de conducta, la ética es una reflexión filosófica.

Tanto la moral como la ética se refieren, aunque no exclusivamente, a situaciones conflictivas de la vida de las personas. Desde el punto de vista moral, hay que tomar una decisión práctica; desde el punto de vista de la ética, ha de formarse una dirección en el hábito de saber decidir moralmente.

Un imperativo se impone a una persona porque admite normas, y debe admitirlas porque participa de la común aceptación de los valores en los que socialmente se halla inmerso, se quiera o no, por el hecho de formar parte de una comunidad. “No matarás”, por ejemplo, es un imperativo; si se pregunta “¿por qué?”, se responde que “hay que respetar la vida de los demás (a menos que se ponga en peligro la propia)”. Norma ética a la que si se pregunta “¿por qué hay que respetar la vida de los demás?” puede responderse porque la vida humana se considera un valor supremo. Al decir “no matarás” se expresa también la adhesión personal a un principio que expresa un valor universal y, por lo mismo, quien hace un juicio moral que prohíbe o prescribe una acción determinada, afirma también que la prescribe y prohíbe para cualquier ocasión, persona o situación.

FUNCIONES DE LOS COMITES DE BIOETICA

En relación a los Comité de Bioética en los hospitales, la problemática que se nos plantea es cómo evitar, en sus intervenciones, la intromisión de los prejuicios morales de aquellos que lo componen. ¿Cuál es el límite de la intervención o tratamiento por el Comité de Bioética, a pesar de ser órganos consultivos y no ejecutivos, de los considerados “dilemas éticos”? ¿Cuándo se puede determinar un problema como problema ético? La resolución por el consenso social supuesto apunta a una salida provisoria pero no suficiente. El Comité debe afrontar una representación que desde el principio es de una dificultad extrema, por consiguiente, una premisa inicial es que el Comité de Bioética no sea un Comité Moral: esto significa que sus resoluciones deben apuntar a una construcción siempre abierta y general, y no funcionar como instancia de valoración moral.

Un problema ético es el que plantea una dificultad o un impedimento moral, en relación a una conducta médica a adoptar. Este problema puede ser planteado por cada uno de los integrantes del equipo de salud, como así también por pacientes y familiares; es decir, por todos aquellos que están involucrados en la consecución del acto médico.

Los Comités de Bioética son órganos consultivos y no resolutivos, no eximen de la responsabilidad médica en la toma de decisiones, o sea que no relevan de responsabilidad legal al médico o al equipo de salud. Son instancias que amplían el margen de posibilidades de intervención con fundamentos racionales de las acciones futuras, y por lo tanto, apuntan a elevar la calidad de la prestación de salud en el contexto institucional hospitalario.

Las soluciones éticas no son soluciones legalistas, tentación en la cual pueden caer los Comités de Bioética, especialmente cuando en su conformación intervienen abogados. La perspectiva legal no puede absorber toda la problemática, sino que es uno de los puntos de vista que se deben considerar y que enriquecen la discusión, pero de ninguna manera debe opacar el resto de las opiniones ni ser considerada como la única excluyente.

En relación a las consecuencias problemáticas de esta situación, es instructiva la experiencia en el hospital Grady en EE.UU., donde tomar la cuestión legal como prioritaria obstaculizó la discusión y llegada a conclusiones enriquecedoras.

El hecho de que el Comité deba ser integrado por médicos y no médicos (religiosos, representantes de la comunidad, otros profesionales, etc.) apunta a que la medicina no resulta suficiente para resolver todos los problemas médicos. En ocasiones se impone la necesidad de una mirada que pueda agregar a las circunstancias médico-científicas otras particularidades, lo cual pone al descubierto los valores en donde dicha ciencia se debe ejercer: donde se puedan contemplar los efectos y las consecuencias de los actos médicos, o sea, el resultado de los avances científicos y su incidencia en la calidad de vida de los seres humanos, que no siempre es favorable.

Los Comités de Bioética son instituciones multidisciplinarias formadas con el fin de solucionar los conflictos éticos que se desarrollan cotidianamente en un hospital.

En esta definición se destaca lo que constituye la característica más importante de la bioética: la multidis-ciplina. Los Comités hospitalarios surgen en los hospitales como respuesta a viejos y nuevos problemas. Sus grandes temas de trabajo son, entre otros, la reformulación de la relación profesional-paciente merced a una reflexión sobre el manejo de la información en cuanto a veracidad, confidencialidad y consentimiento; los problemas de las nuevas tecnologías para la reproducción, asistencia y prolongación de la vida; y el derecho, costo y calidad en la atención de la salud.

Pero los objetivos principales que tienen los Comités se pueden resumir en tres:

- la introducción de un cambio conceptual en el modelo de salud,

- la articulación de un nuevo método en la toma de decisiones que son éticamente problemáticas, y

- el desarrollo de nuevas normativas que regulen la complejidad de los temas tratados.

El modelo científico-natural en medicina, que encerraba una “teoría” que considró como constituyentes del saber médico a la técnica y las ciencias naturales, excluyendo a otros saberes no experimentales, también se expresaba en una metodología anatomoclínica, fisiopa-tológica y etiopatológica que atravesaba la exploración, el diagnóstico y el tratamiento. La inclusión de las ciencias humanas o sociales en medicina supuso, de hecho, una primera ruptura con aquella metodología tradicional, en la medida en que el paradigma de la neutralidad del científico comenzó a resquebrajarse aceptando el papel de la subjetividad del observador en el conocimiento de la realidad. Posteriormente, con las humanidades médicas primero y finalmente con la bioética, se desarrollaron metodologías que comenzaron aceptando la pluralidad de puntos de vista en la consideración de los problemas de salud-enfermedad. A partir de allí, sobre una tradición especialmente filosófica, aportaron alternativas para una toma de decisiones que incluyera la consideración de principios éticos universales, las máximas morales tradicionalmente compartidas por las profesiones de la salud, el papel de las virtudes en el ejercicio profesional, así como la historia y tabla de valores propia de cada sujeto.

Todo Comité de Bioética necesita el reconocimiento institucional para lograr su labor, así como es muy importante que su creación sea motivada por las necesidades de la Institución y a partir de los propios interesados, los profesionales. De esta manera, podrá contar con el apoyo indispensable de parte de las autoridades, para que sus integrantes obtengan el conocimiento necesario y desarrollen con excelencia su labor (asistencia a cursos, congresos, compra de material bibliográfico, etc). Si esto ocurre, el trabajo del Comité se verá facilitado y sus recomendaciones, mejor entendidas.

Es necesario un reglamento que facilite su funcionamiento, y donde consten las consideraciones acerca de su estructura y funcionamiento (número de participantes, características de los mismos, quórum para poder funcionar o tomar decisiones, días, lugar y horas de reunión, etc) las que se adaptarán a las peculiaridades de la institución a la que el Comité sirve. En la práctica, se recomienda que cada Comité de Bioética tenga objetivos y funciones claras: organizar formas de capacitar a sus miembros, establecer maneras de desarrollar su trabajo (formación de subgrupos), registrar la experiencia y evaluar su accionar periódicamente.

Las funciones del Comité de Bioética incluyen:

- Funciones educativas: el objetivo dee ser formar a sus propios miembros, a los  miembros de la comunidad hospitalaria, y a los de la comunidad en general. La educación de los miembros del Comité requiere de personas que deseen participar por lo cual deben estar dispuestas a aprender cosas tales como ética, derecho, historia de la medicina, los temas más habituales del debate, el procedimiento de la toma de decisiones éticas en atención de salud, funcionamiento, metas, etc.

Es de suma importancia que se entender qué hace y qué no hace un Comité de Bioética. Esta comprensión no es patrimonio previo de ninguna profesión u ocupación y llegar a alcanzarla incluye un esfuerzo que comprende la lectura y comentario de libros y revistas especializadas, con una guía de miembros más experimentados, así como la asistencia a cursos, congresos y a reuniones, con todos los miembros del mismo para que tengan la información básica sobre temas de medicina, enfermería, trabajo social, etc. Es decir, que compartan un cuerpo común de información sobre atención de la salud en sus aspectos médico-legales, éticos, sociales, etc.

Para educar a la comunidad hospitalaria, el Comité puede intentar hacerlo por sí mismo, con personas más entrenadas en el tema. Lo importante es tener claro a quién se dirige: al hospital entero, al equipo médico o administrativo, a las enfermeras, a los voluntarios, a los pacientes, etc; y a cuál de estos grupos quiere o necesita alcanzar, desarrollando sus programas de acuerdo a ello. El tiempo, la frecuencia, la continuidad, todo estará afectado por el tipo de audiencia.

- Funciones normativas:  no aparecen de inmediato, son el resultado de la maduración del Comité como grupo y reflejan  la verdadera inserción que éste ha logrado en el hospital, ya que se siente autorizado para hacerlo. La redacción de normas es un proceso lento y trabajoso, y puede parecer frustrante a los profesionales acostumbrados a resultados rápidos y concretos. En general, una norma consta de cuatro elementos:

a)      Determinación de la norma: se debe tener presente que las normas son oraciones lo más breve posible sobre el caso general y su probable excepción principal. Ej.: “los recién nacidos deben recibir tratamiento para salvar su vida, a menos que dicho tratamiento sea inútil o prolongue su agonía”.

b)      Determinación de los principios: hay principios y valores relevantes que subyacen a las normas, a veces pueden estar implícitos porque pertenecen a la comunidad en la cual está inserto el hospital, pero en general es preferible explicitarlos de manera breve y concisa para que la comunidad hospitalaria y la profana recuerden cuáles son. Ej.: “porque la vida es valiosa, los tratamientos para preservarla se harán siempre, en caso de duda” (principio de santidad de la vida).

c)   Lista de definiciones: todo término ambiguo debe ser explícitamente definido para que la interpretación de la norma no lleve resultados no deseados. Muchas veces hay términos que tienen significado contextual y cada hospital puede definirlos de manera diferente, de acuerdo a lo que la gente de ese hospital interprete. Ej: enfermo terminal y enfermedad terminal, paciente competente o medianamente competente, tratamiento proporcionado o desproporcionado.

d)   Lista de procedimientos: son casos prácticos específicos que deben tomarse para implementar una norma. Incluyen cosas tales como: qué se debe escribir en la Historia Clínica, a quién se debe consultar en caso de desacuerdos, o quién debe ser informado si se dan ciertos hechos, etc.

e)   Funciones consultivas (o de revisión de casos). Consiste en revisar y analizar casos clínicos, prospectiva y retrospectivamente, con la finalidad de ofrecer recomendaciones y ayudar a llegar a conclusiones a quienes estén directamente involucrados en el caso, sea como pacientes, como familiares o como profesionales de la salud.

f) Los Comités ofrecen su capacidad de información y consejo para ayudar a la tríada paciente-familia-médico a tomar decisiones más meditadas y fundamentadas.

- Funciones no tradicionales: en casi cualquier bibliografía consultada se empiezan a ver testimonios de otras tareas que se agregan a las anteriores, como por ejemplo identificar conflictos de intereses, derechos y deberes, y ayudar a restablecer la comunicación entre paciente y médicos, promover la reflexión sobre decisiones en los conflictos planteados por el uso de recursos escasos o limitados, brindar apoyo a las familias, pacientes y equipos de profesionales, asesorar en caso de investigaciones con seres humanos.

EL DESAFIO DE LOS COMITES DE BIOETICA

El Comité de Bioética debe hacer un esfuerzo por intentar comprender las distintas circunstancias de las acciones humanas dentro de su contexto cultural, religioso e ideológico, tratando de evitar un paternalismo que desprecie convicciones ajenas o ideas que puedan considerarse como absurdas por fuera de su contexto de expresión. En los casos en donde se encuentre comprometida una decisión que atraviese de algún modo estas circunstancias culturales, religiosas o ideológicas, se deberá asesorar por practicantes de la idea en cuestión, en función de contextuar la problemática en juego.

En todos los casos, se debe privilegiar la calidad de vida por sobre la sobrevida, evitando en la medida de lo posible, el sufrimiento innecesario o las soluciones que sólo contemplan la aplicación de la técnica y no el resultado.

El Comité debe respetar la decisión personal que implica la aceptación o rechazo de tratamientos médicos, siempre y cuando no perjudique a terceros (incluidos aquí también sus familiares más cercanos, cuando se encontraran imposibilitados de evitar un daño o mitigar el avance de una enfermedad).

El desafío ético que encara el hospital público es tomar el principio de equidad como imperativo ético fundamental: dar más a los más necesitados. Este principio es constitutivo de los fundamentos del Comité y debe subyacer en las discusiones.

La toma de decisiones en el campo de la salud pública debe estar siempre acompañada por la reflexión bioética, que tenga a los principios de equidad y acceso igualitario a los servicios de salud en toda formulación de sus políticas y en la sensibilidad de todos los actores del sistema de salud.

La salud es un derecho social que debe ser alcanzado independientemente de las condiciones de vida de los individuos. Es así entonces, que la implementación de políticas de equidad garantiza la universalización de este derecho.

Según el Dr. Teodoro Puga, “cada problema moral en el campo de la salud debe ser analizado sobre principios básicos de bioética: el principio de beneficencia, el principio de no maleficencia, el de autonomía de las personas y el de justicia. El concepto de justicia, tanto en la relación médico-paciente como en la atención de la salud de la comunidad, debe estar cubierto y transformar las necesidades básicas insatisfechas en necesidades básicas satisfechas” .

La inequidad creciente en nuestro sistema de salud es fruto de reformas que se inspiran en políticas que privilegian el mercado y la desregulación, donde se pierde la solidaridad social, y la salud de los ciudadanos pasa a depender de su gasto privado. El Estado se desentiende de su función específica y aparecen las desigualdades en la accesibilidad a la atención médica. Es así que se vulnera el concepto de justicia antes mencionado. Pensamos entonces que lograr un sistema de salud con equidad es fruto de las decisiones éticas de aquellos que lo administran.

En este marco, la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, en su capítulo primero dedicado a los principios que sustentan la garantía del derecho a la salud integral, dice: “El acceso y utilización equitativos de los servicios, que evite y compense desigualdades sociales y zonales dentro de su territorio, adecuando la respuesta sanitaria a las diversas necesidades”.

La misma ley plantea, como uno de los objetivos de la política del subsector estatal, contribuir a la disminución de los desequilibrios sociales mediante el acceso universal y la equidad en la atención de la salud, dando prioridad a las acciones dirigidas a la población más vulnerable y a las causas de morbimortalidad prevenibles y reductibles. Agrega como otro de los objetivos de la ley, establecer la creación de Comités de Ética en los efectores.

En épocas recientes, la teoría de la justicia propuesta por J. Rawls, que se inspira abiertamente en Kant y en las doctrinas contractualistas, esto es, aquellas que proponen que los principios éticos son de libre convención y que pretende superar los inconvenientes del utilitarismo aunque se refiera directamente a la fundamentación de la sociedad, puede aplicarse también a la ética. Para decidir en situaciones conflictivas sobre cuestiones de libertad, igualdad de oportunidades, renta, riqueza, etc., se puede recurrir al principio que domina del máximun: maximizar las exigencias de los individuos socialmente más débiles.

En nuestro país, donde los Comités de Bioética no tienen aún una larga trayectoria, en la práctica tienen incluidas algunas de las funciones llamadas no tradicionales, como sucede con la investigación en seres humanos (aunque en la provincia de Buenos Aires existen comités que específicamente evalúan los protocolos de investigación según lo exige la Ley 11.044, pionera en Latinoamérica), y tarda en tener otras tradicionales, como es la normativa.

Finalmente, es bueno aclarar que ningún Comité tiene una tarea fácil, y que su trabajo debe estar enmar-cado en una posición de apertura y diálogo, tratando de conseguir lo razonable,  lo prudente y lo aconsejable, en un clima de tolerancia y excelencia.

BIBLIOGRAFIA 

1)   In the Matter of Karen Quinlan, 2 vols., University Publications of America, 1976.

2)   Teel, K. “The physician’s dilemma, a doctor’s view: what the law should be”, Baylor Law Review, 27 (1):6-9, 1975.

3)   Tealdi, J.C. y Mainetti, J.A., “Los comités hospitalarios de ética”, Bol. Of. Sanit. Panam., 108 (5-6): 431-438, 1990.

4)   Tealdi, J.C., “Teaching Bioethics as a New Paradigm for Health Professionals”, Bioethics, 7 (2-3): 188-199, 1993.

5)   Ferrater Mora, José. Diccionario de Filosofía, 11ª Edición, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1980.

6)   Jonsen, A-R. Y Toulmin, S.E.“The Abuse of Casuistry”, Los Angeles, University of California Press, 1988.

7)   Gherardi, C.R. y otros. “Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crítico”, Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Medicina Interna, Vol. 18, Nº 2, 1999.

8)   Maglio, Francisco. “¿El sida como enfermedad social?”, Quirón, Vol. 26, Nº 4, diciembre de 1995.

9)   Tealdi, J.C.  “Documentos de Deontología Médica”, en Mainetti, J.A. Ética Médica, Introducción histórica, La Plata, Editorial Quirón, 1989.

10)  Cranford, R.E., Doudera A-E.  “Institutional Ethics Committees and Health Care Decision Making”, Ann Arbor-Michigan, Health Administration Press, 1984.

11) Fost, N., Cranford, K.E.  “Hospital Ethics Committees, Administrative Aspects”, Journal of the American Medical Association, 253 (18): 2687-2692, 1985.

12) Fletcher, J.C.; Quist, N.; Jonsen A-R.“Ethics Consultation in Health Care”, Ann Arbor-Michigan, Health Administration Press, 1989.

13) Maglio, Francisco. “La crisis del modelo médico hegemónico actual” en Fundamentación y Contenido de la Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina, Buenos Aires, 2000.

14) Puga, Teodoro. “Conferencia Bioética en Pediatría”, Archivos Argentinos de Pediatría, Vol. 97, Nº 1, marzo 1999.

15) Programa Regional de Bioética, OPS, Chile, Editorial OPS, 1999.

16)  Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, sancionada en febrero de 1999, Editorial del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 

Volver