PARTE I: MARCO TEORICO

A.- Introducción

El crecimiento exponencial de la información en el ámbito de la salud es un fenómeno evidente que impacta signifi-cativamente en todos los miembros del equipo que se desempeñan en dicho ámbito. Se considera que en el enorme universo de revistas de información general, de divulgación especializada y focalizadas en subespecialidades pueden encontrarse diez mil páginas de cualquier tópico médico que se busque. Así, la información que en el siglo XVIII un médico podía acumular en toda su actividad profesional activa, se encuentra contenida en cualquier publicación actual de mediana extensión.

El advenimiento de la red de información internet sigue derribando límites numéricos de usuarios que la intercambian, acercando al equipo de salud un caudal creciente y a menudo desordenado de datos de difícil asimilación. Salvo excepciones, todo médico graduado desvinculado de los centros científicos y docentes sufre un progresivo deterioro de su eficiencia en cinco años o menos (1). Los principales factores que dificultan la actualización del médico son la carencia de tiempo, la falta de recursos económicos y de mentalidad inquisitiva y autocrítica, el aislamiento geográfico, el conformismo y la ausencia de programas educativos continuos organizados.

Queda en evidencia entonces la necesidad de estimular la educación médica continua (EMC) –por extensión a todo el equipo de salud- como herramienta básica de formación de postgrado. Según la definición de la OMS, la EMC es la que se realiza luego de finalizada la instrucción curricular o cursos adicionales de las especialidades, con el fin de mantener y mejorar la competencia profesional, y a través de ello, la calidad de atención médica brindada a la población. Esta formación de postgrado, aunque necesaria por los motivos antes expuestos, existe en todas las ramas de las ciencias por lo que su conveniencia no explica por sí misma la existencia de disposiciones que obligan únicamente al equipo de salud y a sus miembros a desarrollar dicha educación continua como condición indispensable, en algunos casos, para poder revalidar su título habilitante.

Teniendo en cuenta la excepcionalidad del quehacer del profesional, toda vez que su actividad es inherente a un derecho humano básico como la salud, y su actividad involucra al hombre como destinatario de sus acciones, se puede aceptar que la sociedad requiera un mecanismo no previsto para otras profesiones en aras del carácter especial que reviste el equipo de salud.

Citando al Dr. Ferraro: “cuando la vida de los demás depende de nuestros conocimientos, la ignorancia es criminal”.

La situación legal e institucional de la certificación y de la recertificación en nuestro país es ambigua, y por ello creemos que es de nuestro mayor interés aportar un análisis coherente para definir en el futuro su real importancia y no malograr, en aras de un enfoque economicista o meramente utilitario, la calidad de la formación académica de los miembros del equipo de salud. Aunque con criterios exclusivamente económicos, un profesional con el mayor conocimiento hará diagnósticos rápidos y oportunos, solicitará los exámenes necesarios e iniciará la terapéutica adecuada a su paciente con el menor costo.

B.- Glosario

Para mayor claridad, creemos necesario adjuntar a modo de glosario una lista de términos que pueden usarse indistintamente como sinónimos cuando en realidad implican diferencias conceptuales.

Educación Médica Continua (EMC): Instrucción de postgrado impartida en forma teórica o teórico-práctica, audiovisual o por cualquier otro medio, dictadas por un docente, con evaluación o autoevaluación. Los créditos o puntajes obtenidos son otorgados por el Comité de Acreditación.

Especialidad: Materia o área restringida, con límites funcionales, diagnósticos y/o terapéuticos basada en la formación de postgrado sistemática, con entrenamiento, capacitación y evaluación final. Su ejercicio es regulado académicamente por las sociedades científicas correspondientes.

Subespecialidad: Dentro de una especialidad, disciplina específica reconocida que posee un plan de formación cumplido por el profesional. Ha ganado terreno a nivel académico y en algunos casos tiene mecanismos de certificación y recertificación propios, pero siempre regulados por la sociedad científica de origen correspondiente.

Certificación: Es el acto por el cual un profesional que ya ha obtenido el título de especialista se somete a un examen para evaluar sus conocimientos y condiciones éticas y morales ante sus pares. Tiene carácter voluntario y un tiempo limitado de validez.

Recertificación: Reevaluación que se efectúa vencido el plazo de la certificación para valorar la actualización de sus conocimientos (otorgados por actividades asistenciales o docentes), o bien a través de un examen. Es voluntaria y por tiempo limitado.

Acreditación: Es la normatización de programas, cursos, centros médicos o instituciones del sistema de salud por una autoridad competente. La entidad que acredita no puede ser la misma que certifica o recertifica.

Matriculación: Habilitación legal que emana de la autoridad jurisdiccional correspondiente en forma directa o indirecta a través de entidades médicas autorizadas, esto es, los Colegios Médicos. Es obligatoria e indispensable para poder ejercer la profesión médica.

C.- Antecedentes Nacionales

Es en el ámbito de la provincia de Buenos Aires, con la sanción de la Ley 5413/58, donde se mencionan por primera vez y se reglamentan las especialidades. Permitió una mayor precisión en el marco legal en el que se desenvolvía la profesión médica, aunque la definición de agentes colaboradores del quehacer médico estaba prácticamente ausente (2).

En nuestro país, la sanción de la Ley Nacional 17.132 (1967) representó un importante avance, pues fue el primer instrumento legal de alcance nacional que se refiere al área de la EMC, aludiendo a las especialidades. Su articulado permitía la anunciación de especialista a aquel profesional que acreditara condiciones determinadas por la sociedad científica correspondiente.

Su aplicación dio lugar al nacimiento de numerosas sociedades científicas que impulsaron a un creciente desarrollo de las especialidades definiendo una triple vía para obtener dicha especialización: Curso Superior Universitario, Cátedra de una Universidad Nacional y/o reconocimiento a través del Ministerio de Salud de la Nación (3).

Actualmente, el ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades en colaboración se encuentra modificado por la Ley 23.873 del año 1990- En su artículo 1º, define al título de especialista bajo estas condiciones:

-    Poseer una certificación otorgada por comisiones especiales de evaluación designadas por autoridad de aplicación.

-    Deberán incluir cinco años como mínimo de egresados y tres años de antigüedad en el ejercicio de la especialidad.

También modificó en su artículo 21 a la anterior Ley de Ejercicio Profesional.

(Ley 17.132): “La autorización oficial tendrá una duración de cinco años y podrá ser revalidada cada cinco años mediante acreditación de antecedentes que demuestren continuidad en la especialidad y una entrevista personal o examen complementario, de acuerdo con la reglamentación”.

El Decreto 1.424/97, refrendado por Resolución Nº 498/99 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación es de aplicación obligatoria y establece un Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM), que en su marco normativo incluye entre sus incumbencias la “certificación y recertificación y el control del ejercicio profesional de todos los integrantes del equipo de salud”.

La aplicación de este instrumento fue establecida para todos los centros nacionales de salud, el Sistema Nacional del Seguro de Salud y de Obras Sociales, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, los establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión y los establecimientos dependientes de las distintas jurisdicciones provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, así como entidades del sector salud que se adhirieran al mismo.

La Ley 153 (Ley Básica de Salud, 1999) garantiza el derecho a la salud integral mediante la regulación y ordenamiento de todas las acciones conducentes a tal fin. En sus artículos promueve la capacitación de todo el personal, regula y controla el ejercicio profesional de la medicina, promueve la investigación, docencia, jerarquización de residencias médicas, becas, carrera de investigación, etc.

D.- Instancias Evaluadoras Actuales

El Consejo de Certificación de Profesionales Médicos

Se debe mencionar la actitud pionera del Dr. Carlos Gianantonio, insigne pediatra como el primer impulsor en la formación de una instancia de evaluación de la calidad profesional del médico y por extensión de todo el equipo de salud. A instancias de su iniciativa, se crea en 1991 el Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (CCPM) de la Academia Nacional de Medicina, con el objetivo de acreditar en forma fehaciente la excelencia en las responsabilidades propias de una especialidad reconocida.

Los objetivos actuales del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina son los siguientes:

-    Estimular al continuo mejoramiento y la búsqueda de excelencia del recurso humano en el equipo de salud, destinado a satisfacer las necesidades de la población.

-    Establecer los requisitos para la certificación (capacitación, valores éticos, etc.).

-    Certificar a los profesionales que lo soliciten y que cumplan los requisitos y normativas previamente establecidas.

-    Explicar las ventajas de la certificación para el sistema de salud, para la población en general y para los profesionales en particular.

-    Impulsar el reconocimiento con carácter nacional  de las certificaciones que se otorguen.

El proceso de certificación consta de los siguientes pasos:

1.- Presentación del profesional ante la instancia evaluadora con su título y la habilitación nacional correspondiente.

2.- Certificación de su sociedad científica de base en el proceso de capacitación del postulante (supervisión del aprendizaje, responsabilidades profesionales y asistenciales progresivas, etc.).

3.- Acreditar al menos cinco años de actividad en la especialidad al momento de presentarse.

4.- Antecedentes docentes.

5.- Avales de sus condiciones éticas y morales.

6.- Evaluación a través de un examen, compuesto por profesionales de comprobada trayectoria científica.

El Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina (CRAMA)

Con un criterio abierto de reconocimiento a la labor médica surge el Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina (CRAMA), con la idea de recertificar y revalidar la capacitación médica. Desde un principio, se consideró en la Asociación Médica Argentina, que la certificación estaba tácita y efectivamente lograda en aquellos profesionales que pertenecen al sistema público de salud, como natural formación en la actividad hospitalaria diaria.

Un significativo número de profesionales y sociedades convinieron con el CRAMA la recertificación en principio voluntaria, pero que paulatinamente fue considerada necesaria para todo profesional.

El Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina tiene en cuenta los siguientes elementos de juicio para evaluar a los aspirantes:

-     Antecedentes académicos (cursos, jornadas y congresos de la especialidad) de los últimos cinco años.

-     Antecedentes docentes (exposición de pósters, trabajos, mo-nografías y conferencias) en el mismo lapso de tiempo.

-     Presentación de dos colegas especialistas que avalen al aspirante.

-    Dos entrevistas (una teórica y otra conceptual) con el aspirante, pudiendo la primera obviarse cuando los antecedentes son muy importantes.

Los Colegios Médicos

Como autoridad reguladora en el ejercicio de la medicina, los colegios médicos son depositarios de la autoridad legal para permitir al profesional anunciarse como especialista.

A través de estas entidades, quienes acreditan antecedentes suficientes pueden formar parte de las nóminas de instituciones médicas (obras sociales, prepagas, centros médicos, etc.) y tienen derecho a recibir honorarios diferenciales respecto de médicos no especialistas. La función primaria de estas entidades está relacionada entonces con la certificación de especialidades, no con la certificación como proceso voluntario y académico.

Impacto cualitativo actual de la certificación y recertificación

En nuestro país, la educación médica continua, si bien ha ganado consenso rápidamente en los últimos años, no alcanza a un grupo mayoritario de profesionales.

En el caso de la CCPM, un total de 10.150 médicos han certificado en 32 especialidades diferentes, siendo el 38% de los mismos profesionales residentes en el interior del país.

En el ámbito institucional, sólo dos obras sociales exigen actualmente la certificación profesional para pertenecer a la cartilla de prestadores y son cuatro las entidades de medicina prepaga que hacen lo mismo.

Comisión de Acuerdo CCPM-CRAMA

En 1998, tratando de aunar esfuerzos respecto de la formación profesional y en aras de coordinar mecanismos de evaluación, se firmó entre el Consejo de Certificaciones de Profesionales Médicos (CCPM) de la Academia Nacional de Medicina y el Comité de Recer-tificación (CRAMA) de la Asociación Médica Argentina, un Acta de Acuerdo para designar una Comisión de Acuerdo CCPM-CRAMA para unificar criterios de evaluación profesional. A pesar de los esfuerzos y el tiempo transcurrido, no se ha podido llegar aún a un acuerdo o consenso al respecto.

E.- Límites Teóricos de la Certificación y la Recertificación del Equipo de Salud

En nuestro país, el ejercicio y control de la profesión médica y de los miembros del equipo de salud no fue una potestad delegada por las provincias a la Nación en el marco de la organización constitucional, por lo que mantuvieron y mantienen dicha autoridad.

Es por ello que resulta imprescindible la matrícula correspondiente a cada una de las jurisdicciones para poder ejercer profesionalmente. El especialista debe, a su vez, solicitar autorización para poder anunciarse como tal en la citada jurisdicción al mismo organismo que otorga la matrícula.

En la Ciudad de Buenos Aires, el organismo encargado de tal autorización ha sido históricamente el Ministerio de Salud de la Nación. En la actualidad existen tratativas de traspaso de las competencias nacionales en el área de la matriculación y control del ejercicio profesional a la Ciudad de Buenos Aires. En muchas provincias, el gobierno ha delegado esas funciones en entidades médicas de ley, esto es, los Colegios Médicos.

Actualmente, hay once instituciones de este tipo: Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Jujuy, La Pampa, Misiones, Río Negro, Salta, Santa Cruz, Santa Fe (dividido en dos circunscripciones) y Santiago del Estero.

Paralelamente a estos requisitos legales obligatorios, varias asociaciones y sociedades científicas académicas han desarrollado normas de evaluación de los médicos de carácter voluntario, periódico y con instancias evaluatorias integradas por médicos, las cuales han sido llamadas certificación. Si bien carece de valor estrictamente legal, pues no impide anunciarse como especialista, la presión de la sociedad ha hecho que sea virtualmente imprescindible para poder formar parte de un servicio o centro médico.

Pero este estado de situación de coexistencia de normas obligatorias (matriculación y anunciación de especialidad, fundamentalmente ligada a un factor económico para poder presentar honorarios diferenciales en determinados nomencladores), se ha complicado notoriamente con el dictado del Decreto 1.424/97 y la resolución del entonces Ministerio de Salud y Acción Social Nº 498/99, pues habla de una certificación obligatoria, sin aclaración de qué se entiende por dicha certificación, además de sugerir la posibilidad de exigir en el futuro dicha condición para poder cobrar aranceles diferenciales.

Si la certificación que la nueva legislación menciona como obligatoria es la otorgada por los Colegios Médicos o el Ministerio de Salud de la Nación, dicho instrumento legal parece totalmente redundante por cuanto ya hay una instancia que exige una autorización previa para poder anunciarse como especialista, e importa una superposición burocrática y una desautorización a las entidades que han venido otorgando los permisos hasta la actualidad.

En cambio, si la certificación aludida en este instrumento legal se refiere a la certificación académica, es por lo menos discutible el transformar en obligatorio el mecanismo que depende esencialmente de una actitud de perfeccionamiento voluntario de profesionales.

Citando lo expresado por el Dr. Jorge Mera en el Boletín de la Sociedad Argentina de Pediatría, podemos puntualizar:

“La población y los médicos tienen derechos y responsabilidades que una apropiada política gubernamental en la materia, sin interferencias innecesarias pero sin abdicar de las obligaciones propias de la autoridad de salud, puede proteger simultáneamente”.

a)  Por un lado, la población, a través de la acción del Estado tiene el derecho a que se le garantice que quien ejerce una actividad que puede comprometer su salud y aún su vida, esté realmente en condiciones idóneas de ejercerla. De allí el poder de policía que directamente, o por medio de los colegios médicos de ley, tiene atribuido el estado para garantizar efectivamente este derecho.

b)  Los médicos tenemos derecho a que nuestro ejercicio no se convierta en una lucha constante contra la burocracia y, antes que nada, la responsabilidad de alcanzar y mantener el más alto nivel de calidad asequible en las circunstancias de cada uno. Por ello, si deseamos determinar voluntariamente entre nosotros quiénes poseen los mejores estándares de calidad profesional, es justo que lo podamos hacer –sin la intervención estatal- a través de las sociedades científicas en las cuales nos agrupamos libremente”.

Obligatoriedad versus no obligatoriedad

El concepto de obligatoriedad o el carácter voluntario de la certificación o recertificación resultó un punto arduo de debate entre los diferentes miembros del equipo. El punto de partida de la formación de los profesionales del equipo de salud nace de una actitud voluntaria, y puede ser discutible la imposición de algún mecanismo de capacitación. Sea recomendable o no, debe respetarse la actitud de no querer seguir estudiando o no querer someterse a alguna instancia evaluadora de algunos profesionales.

Por otra parte, la actividad médica es tan especial que desde el punto de vista colectivo, social o público parece justificar un control de la calidad y de la competencia de quienes la ejercen. Se trata esencialmente, entonces, de una confrontación de valores individuales y de la sociedad.

Entre estos dos conceptos, el sistema de salud público debe tutelar la calidad de los profesionales resguardando el acceso de la población, no sólo al sistema sino el acceso a un equipo capacitado, competente, eficiente y avalado académicamente para un real acceso a la salud.

Es claro que esta eventual exigencia debe marcar claramente diferencias entre quienes han revalidado su capacidad, no para menoscabar a quienes no lo hayan hecho, sino para desarrollar una selección positiva individual, entendiendo tanto el reconocimiento en la carrera médico-hospitalaria como el reconocimiento funcional o salarial del profesional.

Creemos que se debe respetar la voluntariedad de la certificación y/o recertificación, pero también valoramos como posible y deseable que el sistema público establezca niveles mínimos obligatorios para los profesionales que formen parte del sistema público con las consideraciones antes expuestas.

Dificultades objetivas de la certificación y recertificación

Varias situaciones conspiraron hasta el presente contra un consistente y normal proceso de certificación y recertificación en nuestro país:

a) La duplicación y superposición de sistemas: Queda en evidencia que un diferente enfoque de la certificación y recertificación ha dado lugar a un sistema doble de formación de postgrado profesional, ha creado divisiones en algunas sociedades científicas y generado ciertas dudas acerca de la conveniencia de la utilidad de la educación médica continua en general, y de la certificación y recertificación en particular entre los profesionales.

b) La confusión del concepto de certificación académica y legal: Sobre esta situación, de por sí compleja y ardua, la decisión oficial de la autoridad nacional de imponer por decreto un sistema obligatorio resistido por los profesionales genera aún más dudas. Se tratará entonces de ahondar la discusión teórica de este problema recurriendo al estudio comparado de sistemas de EMC y de la certificación/recertificación en otros países, y con escritos y entrevistas de expertos nacionales en la materia.

c)  La creación desordenada y dispersa de ámbitos de EMC: También se deben destacar esfuerzos serios para construir una formación médica y del equipo de salud de excelencia poco conocidos. Así, por ejemplo, la Asociación Argentina de Cirugía formó el Comité de Residencias Quirúrgicas. Este comité estudió la complejidad del tema de la EMC y sus amplias implicancias, por lo que desde 1997 se creó la Asociación Civil para la Acreditación y Evaluación de Programas de Educación Médica de Postgrado de la República Argentina. Si bien está abierta a todas las sociedades científicas, esta Asociación ha trabajado fundamentalmente con la Asociación Argentina de Cirugía. Otros organismos con incumbencia en el tema que han actuado sin coordinación son:

-   Consejo Federal de Salud

-   Consejo Federal de Entidades Médicas Colegiadas

    (CONFEMECO)

-    Confederación Médica de la República Argentina (COMRA)

BIBLIOGRAFIA

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