BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 11 - Nº51 - Septiembre de 2006 La historia clínica informatizada
La historia clínica informatizada
Por
Baca, Leonor
Filgueira, Elsa
Hallar, Lina
Landini, Pablo
Ratto, Viviana
Tealdo, Marta
INTRODUCCIÓN Proponemos un sistema inteligente de administración del historial médico para los hospitales del Gobierno de la Ciudad Buenos Aires (GCBA), que toma como punto de partida la confección de una historia clínica informatizada (HCI), única, unificada y universal. El objetivo final será que cada ciudadano disponga de una historia clínica (HC) médico asistencial durante toda su vida y que lo identifique ante quien corresponda como hoy lo hace su DNI. Con este proyecto pretendemos demostrar los importantes beneficios de esta iniciativa en la gestión asistencial, económica, financiera y legal para toda el área (considerando a los prestadores activos y pasivos, como los que requieren atención, respetando siempre las normativas en vigencia). Se optimizan así todos los niveles de atención, se aumenta la eficacia y se mejora el control de gastos, maximizando los controles y contribuyendo a una política integradora de salud. En el desarrollo del trabajo, analizaremos diferentes sistemas de gerenciamiento médico informatizados existentes en algunos países, tomando como punto de partida la HCI para indagar sobre la posibilidad de implementar estos procedimientos en los hospitales del GCBA.
DESARROLLO Definiciones de HC. Es un elemento fundamental en la medicina hospitalaria; es el registro completo de la atención prestada a un paciente durante su paso por una institución. Los autores dan diferentes definiciones. La consideran como la relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo somete y a la evolución de su enfermedad, a la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como así también todos los datos actuales, relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio acabado de la enfermedad actual. Características. Una HC debe ser: - Única. Cada persona dispondrá de una sola HC independientemente de donde requiera atención. En ese documento se volcarán todos los eventos relacionados con los procesos salud/enfermedad a lo largo de la vida de cada persona. Ya no existirán más fragmentos de HC dispersos en consultorios, sanatorios, hospitales, con muy pocas posibilidades de reunirse. Todas las intervenciones sobre la salud de una persona, así como la totalidad de los exámenes complementarios estarán disponibles en una HC única. - Unificada. Por cuanto reúne, articula e integra todas las actividades en el área de la salud, que actualmente se encuentran desintegradas o insuficientemente unidas. Se obtendrá así una información mucho más rica, completa, en “tiempo real”, no sólo de la historia del proceso salud/enfermedad de cada individuo sino de la totalidad del sistema sanitario. Se transforma en un elemento de información institucional tan importante como lo son los recursos humanos, físicos, financieros, tecnológicos y los insumos. - Universal. Disponible en todo el mundo por medio de la red informática (internet). Evolución del sistema tradicional de HC en papel a la HCI. Si bien será un proceso que tomará su tiempo, es indudable que en el futuro la sistematización de la información y la transferencia de todos los datos médicos será un acto cotidiano. No podemos negar el avance de la tecnología, internet, la telemedicina y menos aún renunciar a todo el potencial que nos ofrecen para facilitar el registro de información. La valoración de la tecnología médica es una actividad multidisciplinaria. Es deseable conseguir una transformación del actual sistema, basado en tres principios básicos: - Equidad. En la distribución, acceso y financiamiento. El Estado debe cumplir su papel de regulador central y como prestador debe focalizar hacia los sectores más pauperizados y en relación con el sector privado, debe integrar recursos, interrelacionándolos con el área pública. - Eficiencia. En el manejo, distribución e implementación de los recursos con los que se cuenta en el sector. - Solidaridad. Para contener y solucionar desde los problemas más simples a los de mayor complejidad que se presenten a diario.
ANTECEDENTES Es importante diferenciar información de conocimiento, el conocimiento se elabora en base a la información. El conocimiento es básicamente cómo nosotros aplicamos la información, y la sabiduría es cómo nosotros utilizamos el conocimiento. Nunca antes, como el siglo XXI estuvo disponible tanta información, tantos datos que se hacen imposibles de procesar por el ser humano sin la herramienta informática. La informatización del sector salud se encuentra retrasada, particularmente en el sector prestador de servicios de salud que tiene menos capacidad de pago que la industria u otras áreas de la economía. Actualmente la información asistencial en las instituciones de salud, sobre todo la información clínica, no está compu-tarizada; se requiere de un cambio cultural que genere el pasaje de la cultura del papel a la cultura informática es necesario el involucramiento de los integrantes del sector salud en este proceso para lograrlo. Dicho sector tiene serios problemas en el manejo de la información, la cual se produce y reproduce de manera abismal en papeles. Todos los sectores incorporan tecnología constantemente, pero a diferencia de otras áreas en donde la nueva tecnología reemplaza a la anterior, en salud se suman y complementan las existentes. En la actualidad, los profesionales del equipo de salud escriben más, generan más órdenes de estudios, deben justificar sus pedidos ante los financiadores causando un aumento en la producción de papeles. La tecnología del fax y la del fotocopiado hacen que se produzca también mucha duplicación de la misma información, la cual se distribuye por distintos medios. Esto es particularmente peligroso en salud donde se maneja información confidencial y donde es necesario guardar el secreto médico. Aporte Informático. Se desarrollaron cuatro generaciones de computadoras: - Primera Generación (1951-1958) (Bulbos): Sistemas constituidos por tubos de vacío, máquinas grandes y pesadas. - Segunda Generación (1959-1964) (Transistores): Instrumentos de almacenamiento: cintas y discos. - Tercera Generación (1964-1971). Circuito integrado (chips): Computadoras en Serie 360 IBM. La mini computadora. - Cuarta Generación (1971-1982) (Micro-circuito integrado): Memorias electrónicas más rápidas. - La Generación Posterior y La Inteligencia Artificial. A partir de 1982 se crean computadoras con inteligencia humana y con la capacidad de razonar para encontrar soluciones.
VENTAJAS Inviolabilidad. Confidencialidad. Información secuencial. Rápido acceso ante emergencias. Satisfacción. Legibilidad. Disponibilidad. Durabilidad. Interope-ratividad. Digitalización de imágenes. Reducción de costos. Detección precoz de brotes. Control de gastos en salud. Teniendo en cuenta esta serie de ventajas, el GCBA debería obtener los siguientes beneficios: Asistenciales. Disponer del estado de salud de las personas y poblaciones. Poder realizar desde el consultorio, interconsultas con los diferentes profesionales de los hospitales de la red. Medir resultados del accionar médico, incidencias y prevalencias de patologías. Analizar procedimientos y producción. Ser base informativa para proyectos, programas, estrategias, cursos, bibliografías especializadas, información sobre nuevos avances en ciencia y tecnología, etc. Establecer algoritmos de procedimientos y aplicación de planes en medicina. Agendar turnos on-line. Permitir visualizar en forma inmediata mediante una “plantilla riesgo de vida”, datos fundamentales de cada paciente. Establecer zonas georreferenciales, perfiles de atención comparativa y una planificación global de políticas de salud. Económico/financieros. Información en el acto de producirse el gasto. Establecer su origen en tiempo real. Poder de auditoría. Registro total de las transacciones entre el usuario/beneficiario y los prestadores/proveedores. Autorizaciones. Evitar duplicación de estudios. Disminuir costos innecesarios. Control de la medicación farmacológica. Legales. Pruebas objetivas ante eventos legales. Registros de todos los actos entre todos los actores. Auditoría permanente de las prestaciones (legibles, firmadas y con data).
EXPOSICIÓN TEMÁTICA La difícil estabilidad económica, las transiciones políticas, la reducción del gasto social utilizado como variable fiscal, la disminución de inversiones en el área de la salud y el aumento de los costos en la asistencia médica; son algunos de los factores que ponen al descubierto el estado de vulnerabilidad en el que se encuentra el sistema sanitario y la necesidad imperiosa de dar respuesta a través de innovaciones estructurales. Consideramos a la informatización como una herramienta para aumentar la eficacia gerencial, maximizar los controles de insumos y optimizar todos los niveles de salud. SISTEMA PROPUESTO El sistema de información propuesto debería ser integrado, es decir, que los datos a procesar sean introducidos una sola vez evitando duplicar el trabajo y que se alojen en modo local y/o en modo centralizado en el repositorio central. Además, debería garantizar la unicidad, la replicación automática y la integridad en todos los puntos del sistema; y permitir la administración de distintos niveles de seguridad y auditoría para diferentes tipos de usuarios y niveles de acceso. Por otro lado, el sistema favorecería el seguimiento completo de los procesos asistenciales del paciente, registrando todos los movimientos, ya sean ambulatorios, de internación, de emergencias o urgencias; desde su admisión hasta el alta, generando la información relativa a cobranzas de los aranceles que correspondan, controlando prestaciones, prácticas y medicamentos. Asimismo, facilitaría la administración de turnos y ubicación de pacientes. Permitiría administrar el movimiento de medicamentos y descartables tanto en el depósito central como en los distintos depósitos intermedios, facilitando la elaboración de recetas farmacéuticas del vademécum del hospital. Integraría todos los servicios del hospital y a éstos con los centros de salud dependientes de ellos, tanto en la gestión asistencial como en la gestión de peticiones y resultados. Administraría la gestión interna de laboratorios clínicos y de microbiología, quirófanos y demás servicios de ayuda diagnóstica. Gestionaría todo lo referente a infecciones intrahospitalarias, llevando registros y estadísticas. Además, el nuevo sistema permitiría interconsultas, ya sea en forma local como remota y admitiría la incorporación y gestión de procesos de hospitalización no convencionales tales como hospital de día, internación domiciliaria, etc., como así también la incorporación y gestión de procesos asistenciales realizados fuera del hospital. Y finalmente cumpliría con la legislación y normativas vigentes del GCBA y de la Nación con relación al registro de datos de interés para la salud pública, bioestadísticas, etc.
MATERIAL Y MÉTODO En el marco de la propuesta, se debería desarrollar un sistema informático médico-asistencial y un sistema informáti-co administrativo-contable, que permita el adecuado gerenciamiento y administración de los hospitales del GCBA. El equipamiento informático y el software de base necesarios. Comunicaciones para la red interna de datos. Servicio de conexión a internet. Instalación y/o adecuación de la red interna de datos y de la red de alimentación eléctrica que sea necesaria. Mantenimiento preventivo y correctivo de los sistemas aplicados y del hardware provisto. Capacitación continua específica al personal técnico, administrativo y profesional. El sistema informático deberá estar desarrollado teniendo presentes las características de la gestión que ostentan los hospitales, permitiendo a los administradores y autoridades acceder a información actualizada y confiable, gestionar adecuadamente el seguimiento y la relación con otras entidades y organismos públicos y privados relacionados, tales como el Ministerio de Salud, las obras sociales, futuras ART’s, prepagas, etc. Deberá además administrar las cuentas a cobrar, como derivación de la facturación producida a otros efectores, llevando una cuenta corriente de deudores que permita una ágil y confiable gestión de cobranzas.
TRABAJO DE CAMPO EN EL HOSPITAL MARÍA CURIE Las historias clínicas activas son aquellas que han tenido algún movimiento detectado por los sistemas de turnos e internación en los últimos dos o tres años y representan generalmente el 80% o 90% de los movimientos de archivos. Luego de ese tiempo sin registros pasan a considerarse historias clínicas pasivas y más allá de los diez o doce años sin movimiento se pueden dar de baja, salvo excepciones (ver Boletín Municipal 18386 del 17/10/1988 - Decreto 6803). Encontramos en el hospital María Curie 53.990 historias clínicas archivadas desde 1976 hasta el 13 de junio de 2006, de esas las 34.848 HC activas se archivan en una planta de 120 m2 con tres niveles junto con las pasivas (19.142). De ellas sólo figuran separadas las defunciones: 6.045, que están en un depósito de 32 m2: total de espacio destinado a archivo 152m2. Diariamente se mueven 600 HC. El personal destinado a esta tarea comprende: un jefe (36 horas semanales), tres administrativos de planta (90 horas semanales), un agente contratado (24 horas semanales) y un voluntario ad honoren (24 horas semanales). Considerando que en un disco rígido de 300 GB (costo aproximado: $567) entran tres contenedores de papel que podrían almacenar aproximadamente 450.000 HC pasivas, que por su bajo movimiento permiten un sistema de gestión documental de control y protección, es decir, que la HCI es la solución más económica y eficiente.
PROPUESTAS PARA INICIAR EL CAMBIO - Participación de los profesionales de la salud en la introducción de sistemas informáticos en el ámbito clínico respetando su práctica y ofreciendo alternativas ante conflictos para evitar su reticencia por riesgo de perder información (valor probatorio ante un proceso judicial). - Comunicación al paciente del uso de la información con facultad para conceder o denegar expresamente el acceso a sus datos personales, siendo una política alternativa el almacenar los datos en forma no identificable. Es la actitud recomendada ante la posibilidad de que los datos brindados por el paciente puedan ser utilizados para fines no específicos o ante la amenaza de perder privacidad (aseguradoras, empleadores) y la molestia de numerosos exámenes no necesarios. - Empleo de estándares abiertos (HL7, entre otros) para permitir que diferentes aplicaciones e instituciones puedan compartir los archivos médicos evitando así su fragmentación. DESVENTAJAS Entre las desventajas figuran: falta de información y consentimiento de los pacientes; efectos perversos del sistema de información sobre la propia práctica clínica; dependencia secundaria a los requerimientos y fallos tecnológicos; falta de cultura de seguridad física y lógica de la información; vacío legal en la incorporación de nuevas tecnologías; propiedad compartida: indistinta y “llaves simultáneas”. Existen posibles soluciones: obligación de informar sobre los usos/destinos de los datos recabados para permitir a cada paciente decidir de forma individual lo contrario. Naturalmente, todo grupo sometido a procesos de evaluación se adapta positiva o negativamente según sus propios intereses, consciente o no, a los pará-metros de medición que le son aplicados. La introducción de elementos informá-ticos en salud debe rodearse de una serie de medidas que garanticen al máximo su funcionamiento y disponibilidad minimizando problemas derivados de otros aparatajes o instalaciones que puedan existir. Debe implicarse a todo el personal en el mantenimiento del sistema y detección de potenciales problemas, nombrando responsables para cada circuito. La respuesta por parte del Legislativo al desarrollo tecnológico es prudente pero lenta. El contacto entre legisladores, profesionales médicos y expertos en tecnologías ha de ser permanente para proveer directrices claras que faciliten la incorporación rápida de los nuevos adelantos a la práctica cotidiana y eviten los vacíos legales. A diferencia de los sistemas de información convencionales, los automatizados permiten la implementación real de situaciones de propiedad compartida paciente-médico, bien con titularidad indistinta o conjunta mediante procedimientos de “doble llave” con la posibilidad de establecer estatuaria o contrac-tualmente las condiciones de uso de la información. Esta alternativa se debe contemplar en el desarrollo de sistemas de información sanitaria. FIRMA DIGITAL Y ELECTRÓNICA En nuestro país, el 14 de diciembre de 2001 se sancionó la Ley 25506 que reconoce el empleo de la firma digital y de la firma electrónica. - La firma digital “es el resultado de aplicar a un documento digital un procedimiento matemático que requiere información de exclusivo conocimiento del firmante, encontrándose ésta bajo su absoluto control”. La firma digital debe ser susceptible de verificación por terceras partes. Para ello se requiere la presencia de un certificado digital emitido por un certificador licenciado. Cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia también queda satisfecha por una firma digital. Existen exclusiones: las disposiciones de esta ley no son aplicables a las disposiciones por causa de muerte, a los actos jurídicos del derecho de familia, a los actos personalí-simos en general, a los actos que deban ser instrumentados bajo exigencias o formalidades por disposiciones legales o acuerdo de partes. - La firma electrónica es el conjunto de datos electrónicos integrados, ligados o asociados de manera lógica a otros datos electrónicos, utilizado por el signatario como su medio de identificación, que carezca de alguno de los requisitos legales para ser considerada firma digital. En caso de ser desconocida la firma electrónica, corresponde a quien la invoca, acreditar su validez.
DOCUMENTO Y CERTIFICADO DIGITAL - El documento digital es la representación digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo. Un documento digital también satisface el requerimiento de escritura. Se presume, salvo prueba en contrario, que toda firma digital pertenece al titular, que el documento firmado proviene del remitente y los documentos electrónicos firmados serán considerados originales. Debe haber sido creada durante el período de vigencia del certificado digital. La exigencia legal de conservar documentos queda satisfecha con la conservación de los documentos digitales. - El certificado digital: documento firmado digitalmente por un certificador, licenciado por el ente que otorga la licencia que vincula los datos de verificación de firma a su titular. Válido únicamente dentro del período de vigencia. El certificador licenciado “Es toda persona de existencia ideal, registro público de contratos u organismo público que expide certificados, presta otros servicios en relación con la firma digital y cuenta con una licencia para ello, otorgada por el ente licenciante”. Para obtener una licencia el certificador debe cumplir con los requisitos establecidos por la ley y tramitar la solicitud respectiva ante el ente licenciante. La autoridad de aplicación será la Jefatura de Gobierno. Se diseñará un sistema de auditoria, para lo cual debe crearse una comisión asesora para la infraestructura de firma digital.
AUDITORÍA Puede ser solicitada por la propia institución, que no implica necesariamente la preexistencia de fallas en la entidad auditada que pretende como objeto final evaluar y mejorar la eficacia. Contiene elementos de análisis, de verificación y de exposición de debilidades y disfunciones. Puede dar sugerencias y planes de acción para impedir y/o modificar debilidades. El auditor somete al auditado a una serie de cuestionarios llamados check list, guardados por las empresas auditoras. Es fundamental que el personal participante tenga un alto equilibrio moral, que se encuentre debidamente calificado, que se le exija la optimización de recursos y se retribuya y compense justamente por su trabajo. Auditoría interna. Se realiza con recursos materiales y humanos de la empresa auditada; puede actuar periódicamente, como parte de un plan anual y como actividad normal, de esta manera se acostumbran a las mismas beneficiándose en su trabajo. Auditoría externa. Se realiza con personas externas a la empresa auditada y se presupone, tiene mayor objetividad en relación a la interna.
ESTRATEGIAS PARA LA HCI Estandarización. Para la conversión de la HC tradicional a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones, como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional. Los expertos indican que es necesario valorar la adopción de estándares técnicos como un elemento estratégico para la planificación, diseño, implantación, operación y mantenimiento de los sistemas de HCI. La necesidad de una HCI interoperable y accesible obliga a pensar en la nor-matización o estandarización de los procesos necesarios para su desarrollo o adaptación. Implica que el sistema no se diseñe en forma aislada y con criterio propio, sino en forma normatizada. Es necesario un proceso de vinculación entre las plantillas estándares y la propia base de datos una vez realizado dicho proceso, la generación de documentos que pueden comunicarse, conforme con una serie de reglas prede-finidas en el estándar, será automática. Registros médicos informatizados (RMI). Abarcan, historia clínica in-formatizada, registros de admisión y egresos, archivos de laboratorio de análisis clínicos, estudios complementarios por imágenes, archivos de reserva de turnos, archivos de facturación y otros.
NIVELES DE AUTOMATIZACIÓN HOSPITALARIA La información preexistente en forma estructurada que proviene de áreas de diagnósticos, laboratorio e imágenes sería un primer paso relativamente fácil de llevar a cabo. En cambio, resulta más difícil concebir la narrativa clínica (antecedentes, examen físico) en forma estructurada. Nivel I: es el más elemental, corresponde a la institución hospitalaria que ya posea una o varias áreas automatizadas. Nivel II: es aquel que se alcanza en relación con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información. Nivel III: se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución. Nivel IV: es el que exige la HCI, que recoge, además de los datos habituales, toda aquella información procedente del área de la atención primaria, secundaria u otros niveles de atención. Ello presupone la existencia de una comunicación entre diferentes niveles institucionales de salud, e implica un consenso en cuanto al uso de sistemas, codificadores, software, etc. Nivel V: corresponde al más complejo pues abarca mucha más información, los datos de salud, hábitos, antecedentes no sólo en la atención primaria sino en la atención en otras entidades o instituciones.
GESTIÓN INTEGRADA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Requiere mensajes y formatos, codificación y estructura de los historiales médicos, que ofrezca interoperabilidad a los sistemas de información sanitaria. Para cualquier desarrollo o adaptación de una HCI, las normas existentes deben agruparse conceptualmente en normas de: - Contenidos y estructura (arquitectura). - Representación de datos clínicos (codificación). - Comunicación (formatos de mensajes). - Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.
ESTANDARIZACIÓN DE LA HCI: ORGANISMOS PARTICIPANTES HL7-CDA (Health Level Seven - Clinical Document Architecture). CEN (Comité Europeo de Normalización). ANSI (American National Standards Institute). ISO (International Organization for Standardization). Otros actores internacionales: comité IT 14 de Estándares Australia, MEDIS-DC del MITI en Japón, el OSI (Open Systems Interconnection), GEHR (Good European Health Record) y OPEN EHR (Open Electronic Health Record).
SISTEMAS DE CLASIFICACIóN Y CODIFICACIóN DICOM (Digital Imaging and Communi-cations). CORBA (Common Object Request Broker Architecture). SNOMED (Systematized Nomenclatura of Human and Veterinary Medicine). RCS (Read Codes o READ Classifi-cation System). CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS). MeSH (Medical Subject Headings de la National Library of Medicine-NLM). UMLS (Unified Medical Language System). LOINC (Laboratory Observation Iden-tifier Names and Codes). ACS - X 12 (Accredited Standards Comité - X12).
ASPECTOS JURíDICOS QUE DEBEN GARANTIZARSE Inviolabilidad de los datos: controlar e identificar qué persona o profesional generó, modificó o dio de baja un registro y en qué momento lo hizo. Capacidad de recuperación de archivos: no se borra la información. Perdurabilidad de la información: asegurando la información por medio de back-up histórico y periódico. Garantía sobre la posibilidad de inspección por parte de la justicia: permite la auditoría temporal de la información en los registros de las bajas y modificaciones de la misma. Asegurar la remisión de toda la información a un Tribunal que lo solicite. Recaudos para su posible secuestro judicial. Posibilidad de actuación de los organismos estatales de contralor. Legislación argentina. Ver leyes: 17132/67; 153/99; 25326; 25565; 1845; 25506 y sus decretos. Boletín Oficial: 1341 del 17/12/2001. Resolución 2559 y Boletín Municipal: 18386 del 17/10/1988 - Decreto 6803. Código de Ética. Proyectos de Ley de los Dres. Menen, Eduardo y Bossa, Mauricio.
CONCLUSIONES Desde el comienzo de la medicina, se ambiciona tener un registro de la historia clínica del paciente, como documento fundamental de la consulta desde el punto de vista asistencial, de investigación y docente. Actualmente nos encontramos en una nueva etapa que es la de informatizar aquella. Debemos plantearnos la posibilidad en breve tiempo de cambios en los registros. La búsqueda de un marco legal que autorice la firma digitalizada ya se encontraría resuelta teniendo el mismo valor probatorio de la información tal que sus homólogos de papel. El encriptamiento, escritura interna sobre la base de código o el archivo de la información mediante algoritmos, para mantener la confidencialidad de los datos ha sido logrado óptimamente. Lo mismo sucede con el control en su utilización, mediante Hari Lock: llave que se utiliza para acceder al sistema y el password: clave, palabra o cifra para igual fin. El transporte a través de correo electrónico se examina mediante el programa PGP (Pretty Good Privacy) que emite la información interceptada por un tercero. El control de modificaciones de campo: el sistema detectaría si se han producido modificaciones en un texto ingresado con anterioridad. La salvaguarda mediante copias de seguridad, se encontrarían en programas preestablecidos. Se debe reestructurar el área de salud asumiendo la incorporación otros profesionales especializados en informática. La actualización en informática debe ser dinámica, instantánea a la actualidad científica, a los MSI, la mensajería tipo HL7 y a la codificación de enfermedades para un lenguaje médico unificado. Existirán colegas que mantendrán posturas opuestas en relación al cambio, porque todo cambio crea dudas e inseguridad ante lo desconocido; pero hay que asumir que la ciencia avanza y la tecnología es dinámica y hay que recorrer unidos el mismo camino. BIBLIOGRAFÍA - Achaval, A. 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