LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Su impacto social y la respuesta del sistema de salud

Por

Auger, Sergio

Casadó, Silvia

Ferreño, Diana

Newman, Marcelo

Rollet, Raquel

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas es, entre las parasitosis, la principal causa de cardio-patías, por lo cual origina un costo social mucho más importante que otras patologías tropicales transmisibles (1, 2).

Se trata de una enfermedad hística y hemática producida por un protozoo flagelado, el Tripanosoma cruzi. Este parásito es transmitido por un insecto, un artrópodo perteneciente a la familia Reduvidae, subfamilia Triatominas, cuya especies Triatoma infestans, Rhodnius prolixus. Triatoma diminuta y Pastrongylus megistus están in-volucradas en la transmisión de la enfermedad. Dichas especies viven en el ámbito silvestre y mantienen la enzootia en mamíferos salvajes. Esta enfermedad se presenta en las áreas y medios donde habita el vector, por lo cual tradicionalmente, se ha dado en el ámbito rural; sin embargo, debido a las migraciones internas y externas ocurridas en los últimos años, también puede darse en personas que habiten en las grandes urbes, como la Ciudad de Buenos Aires (2, 3, 4).

Las vinchucas se desarrollan en climas cálidos y secos, pero se han adaptado a distintos climas y altitudes. En Lati-noamérica, la especie predominante es T. infestans, comúnmente denominado vinchuca. Su presencia se extiende desde el paralelo 40 de latitud norte hasta el paralelo 45 de latitud sur. La vinchuca es un insecto domiciliario que habita en los ranchos y viviendas pobres con grietas en sus paredes y techos de paja, por lo tanto, las comunidades más afectadas por la enfermedad de Chagas son las de países subdesarrollados, las desposeídas, las más desprovistas social y políticamente (3, 5).

T. cruzi habita en reservorios silvestres como roedores; marsupiales; murciélagos. En numerosas especies de carnívoros como hurones, zorros, gato montes, pumas y mamíferos domésticos como el perro; a partir de ellos, las vin-chucas transmiten la infección al hombre. Esta transmisión vectorial constituye la vía de adquisición más importante para el hombre, aunque también existen otras, por ejemplo, la vía trans-fusional, digestiva, transplacentaria a través de jeringas contaminadas compartidas, por trasplantes y por vía sexual.

Aproximadamente, el 75% de los infectados no presentará jamás manifestaciones clínicas, es decir, que cursa una enfermedad indeterminada; los restantes pueden presentar cardiopatías, en algunos casos con insuficiencia cardíaca y con menor frecuencia, otras enfermedades crónicas a nivel del tubo digestivo y del sistema nervioso (1, 2, 3).

La tasa de mortalidad varía según la fuente de infección. En Argentina, Storino y Milei estiman en 5.000 a 6.000 las muertes anuales por cardiopatías (1).

OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo fueron:

-  Establecer el cuadro social y laboral de los pacientes con serología reactivas para Chagas en al ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.

-  Evaluar el porcentaje de pacientes sin cobertura social.

-  Analizar el alcance de la discriminación a estos últimos.

-  Evaluar la respuesta actual del sistema de salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

-  Proponer medidas de intervención.

MATERIALES Y METODOS

- Búsqueda de datos en hospitales públicos y en la red de Chagas del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, organismos e instituciones nacionales e internacionales, sociedades científicas, publicaciones nacionales e internacionales.

- Consulta de registro de serología para Chagas en el laboratorio de un hospital público de la Ciudad.

- Detección de discriminación laboral y análisis de costos de prevención y de atención de la enfermedad a nivel nacional.

RESULTADOS DE LOS TRABAJOS REALIZADOS

1) Encuesta a personas sero-reactivas para Chagas en un consultorio de la especialidad del hospital Santojanni.

Se indagó sobre el sexo, la edad, el nivel de alfabetización, la condición laboral y la situación cardiológica. Los resultados de esta encuesta constan en las tablas 1, 2 y 3.

El 91% declaró no tener cobertura social. De los 76 pacientes sero-reactivos, quienes habitaban en la ciudad de Buenos Aires, el 53% vivía en villas de emergencia y el 16,12% vivía en casas ocupadas ilegalmente.

Si bien sólo el 10% tenían cardiopatía severa, comprobamos que el 88,24% de la población económicamente activa carecía de una ocupación laboral.

La prevalencia de cardiopatía en población analfabeta es mayor que entre los que habían cursado el nivel primario (RR: 2,65) y esta relación fue más significativa cuando se consideró la cardiopatía tipo B (RR: 8,08).

2) Encuesta a profesionales de la salud sobre enfermedad de Chagas.

Se realizó una encuesta para indagar el nivel de conocimiento sobre enfermedad de Chagas: prevalencia, ámbito y medidas de control de transmisión, y conformidad con la formación recibida en pregrado.

Encontramos que el 86±6,94% (IC: 95%) desconoce la prevalencia de la enfermedad.

En los siguientes gráficos, se muestran las consideraciones hechas sobre el ámbito en el que se transmite la enfermedad (gráfico 1) y las medidas prioritarias para el control de la enfermedad (gráfico 2).

3) Incidencia de sero-reactividad en el laboratorio central de un hospital del gobierno de la ciudad de Buenos Aires. En el laboratorio central del hospital Piro-vano, se recabaron datos sobre el número de pruebas serológicas para Chagas realizadas y su reactividad durante un mes de dos años diferentes. Los resultados se muestran en la tabla 4.

Los datos nos demuestran una elevada prevalencia para un hospital de un área urbana, en especial si consideramos que está ubicado en una de las zonas económicamente más favorecidas de la Ciudad de Buenos Aires.

4) Costos de atención al paciente cha-gásico y de prevención de la enfermedad. En base a información científica proveniente del Instituto Fatala Chabén, Programa Nacional de Lucha contra el Chagas, Organización Mundial de la Salud y hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, se estimó el costo de la atención de los 2.300.000 argentinos sero-reactivo para Chagas, ambos valores fueron proyectados a diez años; también, se estimó el costo por años de vida ajustados por discapacidad (AVAC) y el que insumiría la prevención de la enfermedad durante el mismo período. Los valores obtenidos se muestran en las tablas 5, 6 y 7.

El costo estimado por atención médica y por pérdidas por discapacidad es de $50.357.223.000, ciertamente este valor está muy subestimado, ya que se carece de datos fidedignos sobre los costos del diagnóstico y seguimiento de los pacientes con compromiso neuro-lógico y gastrointestinal, así como del costo de los tratamientos farmacoló-gicos (costo no consignado).

En el hospital Santojanni, durante el primer semestre de 2002 se constató que el 74% de las internaciones de pacientes chagásicos estuvo relacionada al abandono del tratamiento y que en el 95% de estos casos, la causa fue la falta de recursos económicos.

Costos de la lucha contra la enfermedad: los pilares fundamentales donde se debe centrar la lucha para controlar la enfermedad de Chagas son fumigación adecuada, educación sanitaria y vivienda digna.

En Argentina, el costo de atención del paciente chagásico y las pérdidas económicas causadas por la discapacidad de la enfermedad, proyectadas a 10 años ($ 50.357.223.000), multiplica varias veces a lo necesario para la prevención de la transmisión de la enfermedad ($10.138.869.250).

Además, los planes de vivienda contribuirían a mejorar la calidad de vida de las personas más desposeídas y a prevenir otras enfermedades transmisibles por vectores.

OBSERVACIONES

Razones por las cuales la enfermedad de Chagas se oculta:

-  El Estado monopoliza las decisiones y acciones en base a sus propias cifras.

-  Los investigadores están más preocupados por renovar sus subsidios y becas.

-  Los médicos son desertores de la enfermedad:

1.         Porque no son formados en la facultad para enfermedades de la pobreza.

2.         Porque no les interesa esta enfermedad por no ser rentable.

3.         Porque no tienen injerencia en las decisiones políticas del Chagas.

4.         Porque no forman parte de los profesionales en el círculo del poder.

5.         Porque no son capaces de modificar el concepto de "cenicienta" de esta enfermedad en las sociedades científicas.

6.         Porque no presionan a la industria farmacéutica para que se investigue en medicamentos específicos para el tratamiento.

7.         Porque no atiende enfermos cha-gásicos.

-  Los portadores chagásicos son excluidos y discriminados por el sistema (articulo7 de la ley 22.360).

-  Los enfermos chagásicos son desatendidos por su marginalidad económica y social, y los altos costos (artículo 7 de la ley 22.360).

-  La sociedad es indiferente ante una enfermedad negada en todos los ámbitos.

-  Los medios de comunicación están ausentes o bien presentan notas politizadas y sensacionalitas.

-  La industria farmacéutica: está desinteresada en mejorar una enfermedad de pobres.

Programas provinciales de lucha contra la enfermedad de Chagas

Atraviesan múltiples dificultades:

-  Falta de recurso humano calificado.

-  Medios de transporte inexistentes e inadecuados para acceder a áreas de riesgo.

-  Falta de presupuesto acorde, para el control del vector.

-  Insumos no disponibles de acuerdo a las actividades planteadas.

-  Programa nacional de Chagas, cuyo presupuesto ya disminuido, es compartido con la lucha contra el dengue y el paludismo.

Problemas ecológicos: a estas dificultades se suma la tala indiscriminada de selvas y bosques nativos, favorece la domicialización de la vinchuca y por ende, la diseminación de la enfermedad.

PROPUESTAS

Estas propuestas estarán dirigidas a los pobladores de las zonas rurales endémicas y también a aquellos de áreas urbanas, cuya prevención se hace necesaria a partir de los hallazgos de pruebas serológicas reactivas en habitantes de grandes urbes como la ciudad de Buenos Aires (hospital Pirovano, 16% de casos reactivos entre los solicitados para Chagas).

Mejoras de las condiciones socioeconómicas

Pautas que ayuden a mejorar la situación socioeconómica de esta población chagásica, a evitar su discriminación laboral y a mejorar su calidad de atención.

El principal factor que atenta contra estos objetivos es la ley 22.360, la cual en su artículo 7 establece la realización de reacciones serológicas para Chagas a toda persona que acceda al mercado laboral. Esta ley claramente discrimina a toda persona sero-positiva, aun aquellas que sean aptas para desarrollar cualquier tipo de tareas y causa, de ésta manera, una estigmatización permanente incluso a personas sanas, quienes no podrán acceder a un empleo ni a una pensión por incapacidad física. Es por esto que se propone homologar la situación de la persona sero-positiva para Chagas con la legislación vigente para las personas infectadas con HIV, para quienes la ley 23.798-artículo 2 incisos a) y b)- establece que: “Para la aplicación de la ley y la presente reglamentación, deberán respetarse las disposiciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y de la ley antidiscriminatoria (ley 23.592)”, por lo cual a ningún aspirante a una actividad laboral, se le podrá realizar estudios destinados al diagnóstico de HIV, y en caso de realizarse dicho análisis, y que el damnificado se enterase del hecho, podrá iniciar las acciones legales pertinentes por la falta a la ley antidiscrimi-natoria”.

La derogación del artículo 7 de la ley 22.360 evitará la estigmatización del paciente chagásico, permitirá su acceso al mercado laboral y a través de la obtención de una vivienda digna, de una obra social, del acceso a la educación para él y su familia, un desarrollo bio-psico-social y afectivo digno.

Evitar las vías de transmisión

Las medidas de prevención del contagio de la enfermedad dependen fundamentalmente del medio:

1. Medio rural: mediante el control del vector, a través de fumigaciones y su control. También mediante la educación de agentes sanitarios y maestros, y el mejoramiento de las condiciones habitacionales.

2. Medio urbano: evitar el contagio connatal, realizando en la madre gestante dos de las siguientes pruebas serológicas: hemoaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y test de ELISA.

En el recién nacido de madres reactivas, se deberán realizar controles de parasitemia y eventualmente, controles serológicos posteriores y tratamiento antiparasitario.

Contagio transfusional: por ley se deben realizar controles serológicos a todo donante. Ante un resultado positivo, la sangre deberá ser desechada y se comunicará al paciente, para que sea evaluado cardiológicamente y para que no continúe donando.

Para evitar la transmisión por trasplante de órgano, se debe cumplir estrictamente con el protocolo de estudio del dador vivo, donante cadavérico y del receptor en caso de ser chagásico.

En el caso del contagio con agujas contaminadas, el mecanismo más eficiente para la prevención es fundamentalmente a través de la información pública, la educación sanitaria, y evitando compartir jeringas.

Para evitar la transmisión digestiva se deben tomar medidas, por ejemplo la cocción de los alimentos a temperaturas mayores de 60ºC, aseo de los alimentos potencialmente contaminados, evitar la contaminación directa de los mismos con las heces de las vinchucas o por contacto con la mosca doméstica y el control bromatológico adecuado de los lugares dedicados a la preparación y expendio de alimentos y bebidas artesa-nales.

Para evitar el contagio accidental en lugares de trabajo (ejemplo: laboratorios), es esencial que el personal esté debidamente entrenado y que cumplan con las normas de bioseguridad correspondientes.

Educación de la población

La educación es una de las medidas de prevención más eficaces para prevenir la infección con T. cruzi, y como se demostró en uno de los trabajos realizados, está estrechamente relacionada a la prevención de cardiopatías en pacientes infectados (R.R: 2,65), particularmente con el desarrollo de cardiopatía severa (tipo B) (R.R: 8,08). Por estos motivos, es primordial establecer pautas educativas en la población infectada y particularmente, introducir normas de educación sanitaria en la población susceptible de ser infectada.

1. Educación escolar: en la esfera de competencia del Ministerio de Cultura y Educación de la Nación a través de los gobiernos provinciales y el de la Ciudad de Buenos Aires, debe incorporar a la currícula primaria, secundaria y terciaria el tema “Chagas”, sus vías de infección y prevención.

2. Educación a la población general: deberá hacerse desde varios frentes, a saber:

Charlas informativas diarias en las salas de espera de los centros obstétricos.

Organización y realización de talleres en escuelas, asociaciones barriales, sociedades de fomento, centros comunitarios.

Formación de nuevos agentes sanitarios dentro del respeto a la idiosincrasia popular.

Confección y entrega de folletos informativos claros.

Realización de campañas informativas a través de los medios de comunicación masiva.

Mejoras de la calidad de atención del paciente chagásico

Con este propósito, se deberá asegurar al paciente chagásico su acceso al sistema de salud. Es necesario también, contar con estadísticas fidedignas que reflejen la realidad de la enfermedad de Chagas en la Argentina, y que permitan programar e implemen-tar las medidas necesarias para la adecuada asistencia y tratamiento del paciente. Asistencia, que deberá ser inter y transdisciplinaria; tratamiento, para el que se deberá contar, en tiempo y forma, con los medicamentas propuestos en el Vademécum Farmacoló-gico redactado en ocasión de la II Reu-nión de Expertos de Enfermedad de Chagas (La Plata. Abril de 2005).

Entonces, para lograr mejoras en la calidad de atención del paciente chagásico, se proponen las siguientes medidas:

-  Evitar la exclusión laboral de las personas sero-reactivas.

-  Crear un centro integral de asistencia al paciente chagásico.

-  Optimizar el funcionamiento de la Red de Chagas.

-  Fomentar la creación de una Asociación de Portadores de la Enfermedad de Chagas.

-  Proyectar el hospital público a la comunidad a fin de educar sobre la enfermedad de Chagas y detectar pacientes sero-reactivos en áreas rurales y urbanas de riesgo.

-  Mejorar la enseñanza de pregrado de la enfermedad e insistir en la actualización del personal de salud.

-  Fomentar la investigación básica y clínica a través de trabajos prospec-tivos multicéntricos.

-  Implementar la Detección de personas sero-reactivas para Chagas en la comunidad. Actualmente, y a partir de la abolición del servicio militar, en nuestro país no se hacen estudios para la pesquisa sistemáticos de la enfermedad de Chagas en ningún sector de la población, y por este motivo, no se dispone de datos nacionales fidedignos. Para salvar ese inconveniente, se aconseja la pesquisa serológica en los niños al principio del ciclo escolar primario, lo cual permitiría, en caso de ser necesario, la instauración temprana del tratamiento antiparasitario y la consiguiente cura serológica del niño.

Otras propuestas importantes

-  Mejorar el presupuesto destinado al control de vectores.

-  Implementar una vigilancia epide-miológica continua.

-  Mejorar las condiciones habitacio-nales de la población de riesgo en áreas rurales endémicas y en los sectores urbanos desfavorecidos.

-  Controlar el cumplimiento de la ley de Banco de Sangre.

-  Implementar mecanismos de control adecuados para toda persona proveniente de países endémicos, con el fin de garantizar su atención y realizar el reclamo correspondiente a los costos en el consulado pertinente.

CONCLUSIONES

Las personas sero-reactivas para Chagas tienen grandes dificultades para acceder a un empleo, aun si se encuentran aptas físicamente para realizar todo tipo de actividad laboral. El analfabetismo se asocia en forma significativa con la presencia de cardiopatía chagásica.

La mayoría de los pacientes cha-gásicos vive bajo condiciones habi-tacionales muy deficientes, por lo que son reservorios epidemiológicos potencialmente importantes.

El conocimiento del medio en el que se transmite esta enfermedad y de las maneras de evitarla estaba bien arraigado entre los profesionales de la salud, sin embargo, a pesar de tratarse de una enfermedad endémica con gran repercusión sanitaria en La Argentina y en otros países de Latinoamérica, la prevalencia real de la enfermedad se desconocía y además, los profesionales marcaron deficiencias en la formación de pregrado.

En los registros del laboratorio de un hospital público situado en uno de los barrios más favorecidos económicamente, se constató la existencia de personas sero-reactivas que habitan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Se demostró que además del perjuicio personal y social que acarrea, la enfermedad de Chagas también produce pérdidas económicas. Las mismas podrían evitarse a través de campañas de prevención, cuya implementación requiere menos que la mitad del costo de tratamiento médico adecuado para estas personas, generalmente desfa-vorecidas.

Finalmente, destacamos la necesidad de promover la igualdad de oportunidades en la esfera laboral para el paciente chagásico. Pero, para que esta iniciativa sea eficaz, es necesario que los poderes públicos implementen las medidas necesarias para la pesquisa y el tratamiento de las personas ya infectadas, a fin de evitar la diseminación, y especialmente, para que se pongan en marcha los mecanismos tendientes a homologar los derechos de los pacientes chagásicos a los de otros con enfermedades también crónicas, por ejemplo, el sida.

Es necesario actuar para que la injusticia y la inequidad no continúen segregando a estos individuos, ya estigmatizados por la pobreza y la falta de oportunidades.

BIBLIOGRAFÍA

- 1. Storino, R; Miles, J. Enfermedad de Chagas, Editorial Mosby-Doyma, Argentina. 1:649, 1994.

- 2. Storino, R; Jörg, M; Auger, S. Manual de atención médica del paciente chagásico. Un enfoque biológico, antropológico y social. Ed. Ediprof – Mason Doyma de Argentina. 1-249, 2003.

- 3. Auger, S; Storino, R; Iglesias, O; Terg, R. La crisis social y laboral del paciente serológico reactivo para Chagas y su impacto en un hospital público del GCBA. Premio anual de Salud Pública de la Asociación de Médicos Municipales (Accesit), 2001.

- 4. Armenti, HA; Vigliano, C; Viotti, R; Lococo, B y col. “Chagas urbano, análisis del electrocardiograma basal según seropositividad y nivel socio-económico en dos barrios ca-renciados del conurbano bonaerense”. Rev. Argent. Cardiol. 65 (supl. IV): 154, 1997.

- 5. Organización Mundial de la Salud – Organización Panamericana de la Salud: Vivienda saludable y el control de enfermedades transmisibles. 1-5, 2002. (www.paho.org.spanish/HCP/HCT/VBD/).