BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 9 - Nº41 - Septiembre de 2004Salud: Política de estado, su inserción en el desarrollo social
SALUD:
POLITICA DE ESTADO, SU INSERCION EN EL DESARROLLO SOCIAL Síntesis
del trabajo ganador del Premio Anual de Salud Pública 2003/2004, organizado
por la Asociación de Médicos Municipales de la CBA Dr.
Jorge Giannattasio Dr.
Agustín Bartomeo Dra.
Laura Cordero Dra.
Laura Frischknecht La
humanidad toda ha acumulado infinidad de bienes pero su distribución es
sumamente desigual, correspondiendo, en general, menos a quienes son la base
de su producción. Dentro de los eslabones de estas inequida-des, no podemos
dejar de mencionar la correspondiente a la de los niños pobres, cuyo futuro
es simplemente el vagabundear por la vida acompañados solamente por la
miseria que les ha tocado vivir, o -en el otro extremo de la vida- el de
aquellos ancianos (y algunos que todavía aún no lo son), que -parafraseando
a Jorge Luis Borges-esperan solamente vivir su última aventura (la muerte),
ya que la vida los ha dejando sin fe, sin esperanza y prácticamente sin vida. El
caos económico y político de nuestros días, madres de la indigencia, hace
que este fenómeno sea mirado hoy con más atención por los estudiosos de los
problemas sociales, preocupados principalmente por el sentimiento de rebeldía
que la inequidad genera entre los grupos relegados frente a la opulencia de la
población rica. Si
definimos políticas de salud como el “conjunto de proposiciones
factibles, viables, sostenibles e integrantes en el área de salud, orientadas
hacia el logro de una imagen objetivo, en un lapso establecido por el poder
formal y que pueda ser aceptada y participada por el conjunto social”,
entonces consideramos que todos los canales de participación social deben
desarrollarse con la finalidad de buscar consenso. Posteriormente,
es necesario obtener el apoyo al modelo de políticas sanitarias propuesto, de
manera que el mismo contemple la mayoría de las inquietudes sanitarias de la
población. Se lograría de esta forma equidad con igualdad social,
respondiendo así a un pueblo organizado hacia la búsqueda de una meta: la
salud para sí y para todos los grupos sociales que la componen. Siempre
se dice que la salud es un derecho y un objetivo social. Pero todo ello debe
ir más allá que las meras palabras y los habituales pocos hechos. Se debe, y
en ello nos encontramos todos comprometidos (queramos o no), elevar el nivel
vital social y económico productivo, que no es sino el producto de la elevación
personal y familiar de los miembros de la comunidad. No hay progreso social
sin progreso individual, ni hay comunidades prósperas formadas por individuos
que no pueden desarrollar sus potencialidades. Las
políticas de atención sanitaria no deben ser un impulso de un gobierno de
turno, sino que se deben encuadrar dentro de políticas que excederán a los
partidos o personas para convertirse, al igual que las políticas educativas,
de seguridad nacional y distintos proyectos económicos, en verdaderas políticas
de Estado. Pero de un Estado verdadero, real, permanente en sus orientaciones
básicas, que se prolonguen fundamentalmente en el tiempo, considerándose
esto como base de un estamento de república desarrollada y humanizada. Así
como el Estado tiene la obligación de cuidar la salud de su pueblo, éste
tiene el derecho y el deber de participar en la organización, planificación
y, por qué no, en el cuidado de la asistencia sanitaria. El
hambre ofende a la dignidad y a los derechos humanos. Representa un obstáculo
para el desarrollo -especialmente de los niños-, nutre el conflicto social y
el crimen reduciendo el potencial productivo de las personas. El
aumento en el número de enfermos crónicos, propio del envejecimiento
poblacional, sumado a la aparición del sida, el recrudecimiento de la
tuberculosis y reemergencia de enfermedades que se creían desterradas por
estar ligadas fundamentalmente a la malnutrición, la pobreza y la ignorancia,
agrava la situación de aquellos que, padeciendo algún tipo de patología,
sufren las carencias mencionadas. En
el antiguo sistema, la seguridad social, entendida como una disminución de
las incertidumbres en la vida de los individuos, era un valor defendible. En
cambio, en el nuevo régimen se da preponderancia a la posición del mercado,
a la globalización de la economía, y a la capacidad individual de tomar más
riesgos. La seguridad está deva-luada. Estos cambios están modificando la
vida y hasta sus valores. La
democracia es el sistema que permite a la gente llegar con mayor facilidad a
las fuerzas políticas y manifestar sus necesidades, demandando mejor calidad
de vida. Sin
embargo, en pleno ejercicio de ella, notamos un aumento de la fragmentación
social que ciertamente no es consecuencia de la forma de gobierno democrático,
sistema que debemos defender. Lo que no está muy claro es en qué medida esa
fragmentación es el resultado de políticas instrumen-tadas como tales, entre
ellas las previsionales, de salud, de educación o laborales. La
gran diferencia poblacional es una de las bases de la desigualdad existente en
la actualidad en varias áreas y la salud es una de ellas. Así como la Ciudad
de Buenos Aires tiene una densidad de 13.880 habitantes por km2,
en el otro extremo, la provincia de Santa Cruz ostenta una de 0,8 habitantes
por km2, con una superficie de 243.943 km2 y sólo 196.948 habitantes. Considerando
toda la población de la Argentina, al nacer existe una esperanza de 74,1 años
(correspondiente al quinquenio 2000/2005) y una proyección de 80,4 para la
mitad de siglo (2045/2050). Tradicionalmente,
el territorio se divide en cinco regiones: Pampeana (Buenos Aires, Córdoba,
La Pampa, Entre Ríos, Santa Fe), Noroeste Argentino (NOA) (Jujuy,
Salta, Catamarca, La Rioja, Tucumán y Santiago del Estero); Noreste
Argentino (NEA) (Corrientes, Misiones, Formosa y Chaco), Cuyo (San
Juan, Mendoza y San Luis) y Patagónica (Neuquen, Río Negro, Chubut,
Santa Cruz y Tierra del Fuego) y una zona exclusivamente urbana compuesta por
el conglomerado Ciudad Autónoma de Buenos Aires/cinturón bonaerense. La
mayoría de los servicios están orientados a la atención médica vinculada a
la restauración de la salud y pocos son los que mantienen como estrategia básica
la atención primaria de la salud, incluyendo su promoción y la prevención
de las enfermedades en sus áreas de responsabilidad. Cualquier
política de salud debe tender a la integración real de los tres subsectores:
el oficial o estatal, el de las obras sociales (OOSS)
y el privado, con la finalidad de que, en forma mancomunada y
coordinada, pueda llevar a cabo programas sanitarios eficientes, con
optimización de costos y mejoramiento de servicios. Subsector
público
El
subsector público proporciona servicios a través de efectores que están
bajo la responsabilidad económica, normativa y de supervisión de la Nación,
las provincias, la Ciudad de Buenos Aires y los municipios. Esta organización
federal otorga a los gobiernos una gran autonomía para planificar y ejecutar
acciones de salud. En
la actualidad son los servicios provinciales y municipales los que atienden a
los grupos de menores ingresos sin cobertura y a aquellos que si bien están
cubiertos, tienen limitaciones por accesibilidad económica y/o geográfica. Cabe
destacar que en el caso de emergencias y sobre todo en accidentes de tránsito,
son los servicios públicos los primeros en prestar la atención necesaria. A
pesar de la crisis que atraviesan los servicios públicos, afrontaron la mayor
demanda derivada del deterioro de la cobertura de muchas obras sociales,
mediante un mecanismo no convenido de subsidio público a la seguridad social.
En la actualidad, más del 50% de la población total carece de cobertura de
obra social u otros seguros. Al
sector público, en su carácter de sistema abierto, lo han convertido en el
subsector de apoyo gratuito a las obras sociales y servicios prepagos (pues la
mayoría de estos, pese al régimen de autogestión, no pagan las prestaciones
públicas). Es claro que sus servicios están siendo utilizados por personas
con cobertura sin que medie el pago correspondiente. El
sector público cuenta en la actualidad con una fuerte oferta de recursos
humanos profesionales capacitados y una importante infraestructura instalada.
Es el prestador más relevante en la República, ya sea por el número de
establecimientos con internación (1.286) y sin internación (6.142), como por
la cantidad de camas disponibles (76.363). Subsector
de la seguridad social
Las
obras sociales conforman actualmente un sistema de seguro médico para los
trabajadores en relación de dependencia y sus familiares directos, mediante
afiliación obligatoria, incluyendo la cobertura legal que reciben las
personas jubiladas o pensionadas. Hay
en la Argentina 265 obras sociales. Se diferencian en cuanto al tipo de
población que atienden, a la cobertura, prestación que brindan y a la
funcionalidad. Este
subsistema se caracteriza por la multiplicidad de instituciones, por la
hipertrofia administrativa con enorme burocratización de su funcionamiento,
su falta de coordinación y una fuerte heterogeneidad. Posee escasa capacidad
instalada propia y se comporta casi exclusivamente como un sub-sistema
financiador, recibiendo los aportes y contribuciones obligatorias de los
trabajadores en relación de dependencia y de sus respectivos emple-adores. A
partir de la implementación del Programa Médico Obligatorio (PMO) y su
modificación correspondiente al año 2002 (PMO de Emergencia), la cobertura
prestacional incluye un menú básico que constituye el piso desde el cual
cada obra social construye con libertad su plan asistencial. En
la actualidad, los aportes que abona el asegurado dependen de su capacidad
económica, ya que constituye un porcentaje de su remuneración. La edad, sexo
y riesgo sanitario del asegurado no influyen en el monto de los aportes. El
derecho a las prestaciones es independiente de la suma aportada y cada grupo
familiar recibe salud de acuerdo con sus necesidades, pagando según la medida
de su fuerza productiva. Subsector
privado El
subsector privado sirve a planes de aseguramiento de la salud, caracterizado
por la adhesión voluntaria y el pago del servicio por parte del beneficiario
a través de una cuota mensual. Se incluye en este subsector al mutualismo y
al cooperativismo. En
los últimos años se ha incremen-tado la importancia de las empresas de
medicina prepaga, las que se encuentran agrupadas en dos cámaras
empresariales; en este lapso se produjo una baja de afiliaciones de alrededor
del 10% y sus asociados se han orientado hacia las OOSS y el subsec-tor público,
con el consiguiente mayor egreso y gasto fiscal. Muchas otras personas, si
bien no se han desafiliado a la medicina prepaga, han reducido la cobertura
adquiriendo planes menos onerosos. El
rol del Estado
El
Estado debe regular los efectores. La salud es un bien social, es una
responsabilidad indelegable del Estado. Todo plan debería juzgarse según
promueva una mayor igualdad, equidad, eficacia, eficiencia, accesibilidad y
calidad en la atención médica. La
eficiencia abarca dos importantes dimensiones: Elegir
la calidad y combinación de servicios médicos relativos a bienes y servicios
que conduzcan a una gran mejora de los beneficios y resultados por sobre los
costos. Optimizar
los costos de los servicios suministrados. En
un sistema de salud la ineficiencia es
más grave que la desigualdad y ello es responsabilidad absoluta del Estado,
independientemente de los efectores en salud. En
toda política de salud, entre las principales medidas resultantes del marco
regulatorio está la política de medicamentos, que autoriza la prescripción
y dispensación por nombre genérico. Esta política debe aplicarse con
suficiente flexibilidad, sobre la base de la correspondiente ley. Gasto
en medicamentos
Estudios
existentes constataron un elevado gasto en medicamentos sobre el total de
costos en salud. Esta situación debe conducir entonces a diseñar una nueva
estrategia prestacional para medicamentos; la que debe incluir un formulario
terapéutico que se transformaría en un instrumento operativo de suma
importancia. En
su listado puede incluir alrededor de 300 monodrogas y 15 asociaciones útiles,
vacunas, minerales y vitaminas consideradas esenciales para el diagnóstico y
tratamiento del 95% de las patologías prevalecientes en el ámbito
ambulatorio. Es subrayable que el sistema de ponderación y la aplicación del
formulario de medicamentos, junto con la normatización diagnóstica y terapéutica,
la auditoría educativa y el control de gestión, son esenciales para una
disminución de costos. No
hay dudas de que el permanente crecimiento del gasto en salud es motivo de
preocupación para casi todos los gobiernos de los países del mundo,
independientemente que se trate de un país central o periférico, de su
situación económica o de su ideología política. Los
niveles de satisfacción en la población en general no expresan los
resultados que los gobiernos desean y condicionan a éstos a replantear
permanentemente su eficiencia y eficacia en la administración de los recursos
que destinan a la atención de la salud. De
tal modo que encontramos sistemas que gastan muchos recursos per cápita
con resultados modestos y otros que, con iguales o menores asignaciones,
obtienen mejores indicado-res de salud. El
gasto en medicamentos oscila entre el 25% y el 30% del total de los gastos en
salud (50% del gasto de bolsillo), rondando en la actualidad alrededor de
25.000 millones de pesos. Se debe considerar que el gasto de bolsillo, en su
parte correspondiente a medicamentos, es regresivo, o sea cuando menor es el
nivel de ingreso, el gasto en medicamentos es significativamente mayor. Pero
no es sólo en esto donde hay que actuar, sino en el total del mismo para que
se logre una adecuada solución al tema. Si
bien ha aumentado notoriamente la venta de genéricos (según fuentes de las
distintas cámaras farmacéuticas), llegando al 71% con un ahorro de 1.200
millones anuales, consideramos que se debe mejorar la farmacovigi-lancia de
las entidades dedicadas a ello (en especial la ANMAT), recordando lo que dijo
el director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) George Alleyne:
“Si los controles funcionan, me parece muy bien que se impulse la política
de genéricos”. También debemos mencionar que muchos laboratorios líderes
disminuyeron sus precios, en algunos casos por debajo de varios genéricos. De
acuerdo con los especialistas, lo que define el gran tema medicamento en la
Argentina es la irracionalidad no sólo de lo que se gasta sino también
de lo que se consume, se fabrica y se cobra al usuario. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que el 70% de lo que se consume
no es usado como corresponde, es decir no cumple la función terapéutica benéfica,
ya sea por la prescripción irracional o por la falta de cumplimiento del
paciente. Existen las llamadas derivaciones iatrogénicas del consumo de
medicamentos, que son las nuevas enfermedades generadas por el uso indebido de
ellos. En la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) han
establecido un coeficiente de riesgo iatrogénico: el gasto en medicamento más
el gasto para solucionar los problemas provocados por estos, dividido el
precio da como resultado en nuestro país 2,6. Es decir que si el sistema
tuviera plata para solucionar los problemas que ha generado el mal uso de fármacos,
asi se triplicaría el gasto. Ahora
bien, en salud todos los factores intervinientes son importantes: el acto médico,
el acto farmacéutico, la práctica bioquímica, la hora de enfermería, el
acto administrativo, el geren-ciamiento, la hotelería, los insumos, etc. Todo
ello ha sido fuente de recursos para algunos en desmedro de los otros,
olvidando que la salud es un bien y un derecho público. Es
tarea del Estado (nacional - provincial - municipal) asegurar un acceso
universal a los medicamentos esenciales y asegurar el financiamiento de las
acciones públicas destinadas a la salud. Es responsabilidad del Estado
establecer las bases metodológicas de investigación clínica de drogas de última
generación. Es tarea del Estado establecer las bases de un programa de drogas
esenciales bajo un uso racional de medicamentos, a medida de cada uno de los
campos epidemiológicos que definen una región sanitaria. Es tarea de la
industria farmacéutica aportar acciones concretas para sostener el uso
racional de los medicamentos en el sistema solidario de salud, proporcionando
soluciones a circunstancias puntuales. Programa
Asistencial Médico Integral (PAMI) La
descentralización del PAMI es considerada imprescindible ya que delegando la
responsabilidad y el presupuesto, lo
que aumentará la accesibilidad de las prestaciones y disminuirá la
burocracia con aumento de la eficiencia. Pilares
de la propuesta: el PAMI
es viable y conducible, considerándose un adecuado funcionamiento con $50 por
afiliado. La recaudación debe ser de acceso público, por lo tanto transparente.
Debe ser considerado la columna vertebral de la seguridad social, por lo tanto
no debe desmembrarse. Si bien la conducción debe ser centralizada, la gestión
debe descentralizarse, enfatizándo-se el funcionamiento de los centros de
jubilados. El tan criticado sistema de UPI puede ser viable y no debe limitar
sus prestaciones. Sus contrataciones deben ser directas y las políticas
sociales deberán instrumentarse desde la conducción. Propuestas
para las OOSS: ·
Incompatibilidad entre el ejercicio de cargos electivos entre las OOSS y la
correspondiente asociación sindical. ·
Mandato por cuatro años no reelegibles por lapso inferior a dos períodos ·
Conducción de las OOSS por un directorio de siete miembros, compuesto por
afiliados a la misma, sin cargo gremial, y una junta fiscalizadora que realice
el control de gestión. ·
El directorio será solidariamente responsable del manejo de los bienes. ·
Emitir cada 60 días un informe económico público. ·
Cada miembro del directorio tendrá un sueldo fijo sin gastos de representación. ·
Declaración patrimonial de bienes al ingreso y egreso de la conducción. ·
Separación de bienes entre el Sindicato y las obras social. ·
Obligación de entrega de los padrones correspondientes, para reclamar las
deudas. Las
características principales del decreto 446/00, son: ·
Se puede elegir cobertura médica entre obras sociales. ·
No pueden rechazarse afiliados. ·
No hay carencias, plazos de espera ni exclusiones de cobertura. ·
No hay pagos extra, excepto para planes superadores. ·
El cambio puede ser sólo anual. ·
En caso de despido, la cobertura persiste durante tres meses. Respuesta
a la desregulación de OOSS ·
Cambio de más de 1.000.000 afiliados titulares. ·
Diez Entidades captaron el 60% de traspasos. ·
El promedio de traspasos es del 14% del padrón. ·
Las obras sociales más favorecidas fueron OSPACA, OSPOCE, UPCN y Seguros. ·
Las obras sociales más perjudicadas fueron OSPLAD y Bancarios. A
modo de conclusión
Toda
política sanitaria debe ser seguida de un estudio de factibilidad económico-financiero
que respalde su concreción. Son
los profesionales de la salud quienes deben tener el real poder de decisión,
en tanto que son los facultados para la valoración de las enfermedades y para
establecer los recursos necesarios para combatirlas. No
sería insensato afirmar que un lento y laborioso cambio en las categorías de
pensamiento, sería un camino ideal para
muchos de los problemas sociales. La defensa de la vida humana, en
condiciones de igualdad y solidaridad, se convierten en una nueva tarea política,
ética, científica y social. Una de las grandes tareas científicas y
sociales de los profesionales vinculados a estas áreas
es trabajar en la solución positiva de los grandes desafíos sociales,
del desarrollo científico y tecnológico.
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