BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 13 - Nº 59 Julio 2008
Propuesta para un Por
Oscar Altalef Buenos Aires, noviembre de 2007
Los hombres son hombres antes que médicos, ingenieros o arquitectos. La educación deberá hacer de ellos hombres honestos, sensatos y capaces y ellos con el tiempo se transformarán en médicos, ingenieros y arquitectos honestos, sensatos y capaces John Stewart Mille
EDUCACION, ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE La educación puede definirse como un proceso bidireccional mediante el cual se transmiten conocimientos, valores, costumbres y formas de actuar. No sólo se produce a través de la palabra, está presente en todas nuestras acciones, sentimientos y actitudes. Desde una óptica institucional es un proceso por el que un grupo social o institución, mediante la entrega de determinados contenidos, que son vividos como experiencias por los educandos y transformados por ellos en conducta, convierte a tales sujetos en miembros de esa institución1. Producir la transformación de los integrantes de una institución es transformar su forma de intervenir con efectividad en ese mundo y poder hacer cosas que antes no podía hacer. Y se lleva a cabo, simple y llanamente, a través del poder de sus conversaciones y el ejemplo2. En palabras de Martine Batchelor “El buen instructor, el maestro, debe ser íntegro, un buen guía que pueda mostrar el camino a través de sus enseñanzas, pero también a través de sus acciones”3. Como se detalla en Nueva Acrópolis al hablar sobre profesores, maestros y gurúes: “Así pues encontramos que un profesor tiene alumnos que aprenden una enseñanza intelectual, un maestro tiene discípulos que viven y hacen suya las enseñanzas, y un gurú tiene adeptos llenos de fe por su doctrina”. “De las tres posibilidades prefiero la del maestro, pues el profesor al enseñar algo, de manera intelectual, se suele alejar del interés de sus alumnos tan llenos de vida. Y un gurú no es admisible en ningún sistema serio de enseñanza ¿Acaso son poseedores de la verdad, alguien lo es?” 4. “Hay muchas veces enseñanza, pero poca educación, dijo Kovadloff, en el sentido de transmisiones capaces de generar habilidades interpretativas. Y así no hay maestros verdaderos”5.
LA EDUCACION Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD La necesidad de actualizarse ha sido históricamente una responsabilidad individual de los médicos. Debido al enorme y acelerado crecimiento de los conocimientos científicos y tecnológicos, en la década de 1960 se comenzó a reconocer las dificultades que tenía el médico para encarar esta tarea de actualización en soledad. Ya en 1965, la UNESCO expresó que la educación médica continua (EMC) es un proceso alimentado por la devoción de aprender, es una actividad que debe intentarse funcione bien sistematizada. En ella deben comprometerse el individuo y las instituciones educativas y de salud, pues sin la comunión de sus intereses no será posible realizarla. Es activa y permanente, debe tomar en cuenta la práctica diaria, la capacidad, las habilidades, el tipo de aprendizaje y la ética de quien la ejerce, todo con el fin de mantener en el médico su capacidad para resolver los problemas de salud que le presente el ser humano. En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ocupaba del tema designando un Comité de Expertos para la Educación Médica Continua. Dicho comité señaló que la misma es una necesidad individual, institucional y social que tiene como propósito fundamental la superación de la obsolescencia de los conocimientos del profesional en ejercicio; lleva implícita la continuidad en la adquisición de conocimientos a través de una práctica organizada y sistemática y tiene fundamentos, métodos, técnicas y procedimientos específicos. Se incorporan así los nuevos conocimientos y habilidades derivados de los avances científicos y tecnológicos y se lucha contra el olvido. En octubre de 1974, la XIX Conferencia Sanitaria Panamericana señaló en su resolución XXIII “la necesidad de establecer programas de educación continua para lograr el cumplimiento de los objetivos de salud”. En diciembre de 1975, la División de Recursos Humanos en Investigación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reunió a un grupo de consulta para estudiar los programas de educación continua existentes en América Latina y el Caribe y analizar las implicancias de la resolución XXIII1. La velocidad del desarrollo científico y tecnológico estimula nuevos mecanismos de formación y actualización que los médicos utilizamos. Hace unos años buscábamos revistas en las bibliotecas o las recibíamos en nuestros domicilios con unos meses de atraso; hoy podemos leer esas revistas el mismo día de su publicación por Internet6. En su portal de internet, la Asociación Médica Americana define a la educación médica continua como las actividades de educación que conllevan al desarrollo, mantenimiento e incremento en el conocimiento, experiencia y desarrollo profesional, que redundarán en beneficio para el paciente, la comunidad y la profesión médica7. Según la definición de la OMS, la educación medica continua es la que se realiza luego de finalizada la instrucción curricular o cursos adicionales de las especialidades, con el fin de mantener y mejorar la competencia profesional y a través de ello la calidad de la atención médica brindada a la población8. Podríamos agregar que tiene como objetivo, según la Academia Nacional de Medicina de México, “Colaborar con los servicios de atención a la salud, tanto del sector público como privado, en la actualización del médico general”9. La Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, definió en 2006, el objetivo general de la educación médica continua como: “Planear, organizar, desarrollar, evaluar, así como acreditar actividades de EMC con base en la identificación de necesidades para que los médicos fortalezcan y actualicen sus conocimientos, habilidades y destrezas y se mejore la calidad de la atención en salud de la población” 10. El objetivo de la educación continua es proveer a los profesionales en ejercicio la posibilidad de mantenerse al día en las diferentes áreas de su interés o práctica. Se complementa con la asistencia a congresos, conferencias, reuniones clínicas, grupos de discusión, revistas periódicas, etc. Esta actividad está reglamentada usualmente en cada país, generalmente por la especialidad correspondiente bajo un marco legal dado por el estado11. Hoy se considera, por otro lado, que el malestar entre los médicos está en parte relacionado con las dificultades para actualizarse, por el poco tiempo disponible. Dice el Dr. Hernán Doval, director de la Revista de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en relación al malestar de los médicos expresado en una encuesta hecha por la propia SAC entre su masa societaria: “Creando sistemáticas apoyadas en la evidencia para el cuidado de las condiciones comunes, libera el tiempo de los médicos para aplicarlos al oficio (arte) que cada paciente necesita”12. Parece imperativo entonces, que los hospitales públicos, generen guías y consensos propios para la atención coordinada de sus pacientes en las patologías prevalentes que involucren servicios clínicos, quirúrgicos y centrales de diagnóstico y tratamiento. Debemos recordar también que no basta sólo con la formulación de consensos, sino que éstos deben ser controlados con indicadores de calidad por las autoridades y renovados en el tiempo en que la medicina lo exige hoy. Así como decía Henry Ford “el secreto del éxito, es estar preparado”13, es indispensable la capacitación continua del personal de la salud para mantener el nivel de actualización de conocimientos y habilidades, cuyos cambios permanentes dificultan su revisión. Es en el ámbito hospitalario donde resulta más accesible dicha capacitación y las continuas revisiones de nuestros actos ya que “si elegimos no cambiar nada, no hay problemas. Si evaluamos que lo que se hace desde hace un siglo es lo que queremos hacer hoy, no hay críticas. Pero si lo que hacemos hoy es lo mismo que hace un siglo, porque lo revisamos poco o lo consensuamos menos, hay algo que funciona mal. Y vale la pena cuestionarlo”.14
MARCO REGULATORIO La Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, sancionada el 25/02/99 y publicada en el Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires N° 703 del 28/05/99, se caracteriza principalmente por adoptar el concepto de salud integral (artículo 1º) vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente; alcanzando “a todas las personas sin excepción, sean residentes o no residentes de la Ciudad de Buenos Aires” (artículo 2º)15. Esta ley marco, en el Título III, donde se refiere al subsector estatal de la salud, también contempla la educación médica continua en el sector público. El Capítulo 1, en su artículo 13 define al subsector estatal de la Ciudad a aquel integrado por “todos los recursos de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires” y en su artículo 14 expresa sus objetivos, uno de los cuales es el de garantizar la educación permanente y la capacitación en servicio, la docencia e investigación en sus servicios. 15 En el artículo 40 (Capítulo 5 Docencia e investigación) también hace la siguiente mención: “Docencia. Lineamientos. La autoridad de aplicación adoptará las medidas necesarias para posibilitar y priorizar la actividad docente de grado y posgrado en todas las disciplinas relacionadas en el ámbito del subsector estatal de salud, bajo los siguientes lineamientos: La promoción de la capacitación permanente y en servicio; la inclusión de todos los integrantes del equipo de salud; el enfoque interdisciplinario; la calidad del proceso enseñanza-aprendizaje; la articulación mediante convenio con los entes formadores; la jerarquización de la residencia como sistema formativo de postgrado; el desarrollo de becas de capacitación y perfeccionamiento; la promoción de la capacitación en salud pública, acorde con las prioridades sanitarias”. Por otra parte, la Resolución Nº 375/SS-SHYF/06, que modificó la Carrera Municipal de Profesionales de Salud, en su artículo 13 del Capítulo 4 de su Anexo I, establece que la ampliación de la jornada laboral para los profesionales que se desempeñaren en cargos de ejecución y de conducción, puede ser cumplida mediante un Plan Anual de Capacitación. Si bien en su artículo 6 se exceptuaba del reencasillamiento dispuesto a “todos los profesionales que se desempeñen en más de un cargo en el ámbito del Gobierno de la Ciudad y que superen la máxima jornada laboral vigente, los que serán reencasillados conforme los resultados de la negociación paritaria sectorial”16, en el acta paritaria Nº 32 se lograron hacer extensivas, con las mismas modalidades de aplicación las seis horas de capacitación semanal a aquellos profesionales de treinta o más horas de trabajo en el marco de la Carrera de Profesionales de la Salud17. El 5 de junio de 2006, se aprueban los lineamientos del Plan de Capacitación Anual a través de la Resolución N° 1033 – MSGC. En el Anexo de la misma se establece la carga horaria (275 horas anuales, distribuidas de acuerdo con los cronogramas de las actividades de capacitación elegidas por los profesionales) y la formación de un Comité de Acreditación de Capacitación integrado por el subdirector médico del hospital, un representante del comité de Docencia e Investigación y un representante de la Asociación de Médicos Municipales y/o de la Federación de Profesionales de la Ciudad de Buenos Aires, según corresponda. Las funciones de dicho comité serán las de esclarecer y orientar a los profesionales sobre las diferentes actividades de capacitación que podrán realizar en cumplimiento de lo establecido en la Resolución 375/SS-SHYF/06, así como también la aprobación final de las mismas y elevación a la Dirección del hospital.18
OBJETIVOS Objetivos comunes 1) Garantizar un nivel adecuado de conocimientos del profesional de la salud en todos los niveles de complejidad. 2) Generar un perfil de Profesional de la salud del hospital público acorde a las necesidades sanitarias de la población.
Objetivos específicos: 1) Que el profesional obtenga una actualización referida a su especialidad, basada en consensos y guías prácticas de su propio lugar de trabajo. 2) Que el profesional obtenga conocimientos acerca de bioética y administración de recursos en Salud Pública. 3) Que el profesional reciba de sus maestros (con los cuales trabaja cotidianamente), la experiencia y la sabiduría acumulada a través de los años. 4) Jerarquizar la relación médico-paciente a través del diálogo sincero, cordial y desinteresado; respetando además, las individualidades y las pautas culturales de la población.
METODOLOGIA Se propone: a) Generar en los hospitales del GCBA, consensos y guías propias para el manejo de pacientes con patologías prevalentes. b) Fomentar la realización de recorridas de sala, discusión de pacientes, ateneos. c) Programar actividades educativas referentes a conceptos de bioética y administración de recursos en Salud Pública. d) Los consensos y guías serán: - De Servicios: consensos referidos a patologías inherentes a cada servicio. (Ejemplo: rechazo de trasplante, infarto de miocardio). - Interdisciplinarios1: participan en él, los tres o cuatro servicios comprometidos en determinadas patologías prevalentes (Ejemplo: fractura de cadera, integrado por los servicios de Ortopedia y Traumatología, Infectología, Clínica Médica, Kinesiología. Infecciones postoperatorias, por los servicios de Cirugía, Infectología e Imágenes). - Hospitalarios: se encuentran en esta categoría aquellas patologías que por sus características requieren de la participación de todos los servicios del hospital comprometidos en la atención de estos pacientes (Ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, tromboprofilaxis). Desde el manejo de consultorio externo hasta las internaciones de causas clínicas, quirúrgicas y obstétricas. Esta categoría se nutre de consensos “De Servicios” e “Interdisciplinarios”. Para la implementación se llevará a cabo el siguiente mecanismo operativo: 1) El Comité de Acreditación de Capacitación, en el marco del Plan Anual de Capacitación, será el encargado de establecer aquellas patologías que requieren consensos de nivel hospitalario o de manejo interdisciplinario y solicitará a los jefes, la elevación de las propuestas de los consensos de Servicios, acerca de patologías que cada uno crea necesario. 2) Una vez realizados, por los servicios participantes, estos consensos serán elevados a la Dirección del hospital a través del Comité de Acreditación de Capacitación. Este comité o la Dirección estarán facultados para designar un grupo de expertos en caso de considerarlo necesario, para la validación, modificación o corrección de los contenidos del consenso antes de su aprobación definitiva y de ser comunicados a los efectores. El grupo de expertos podrá estar compuesto por personal actual o retirado del propio hospital o de otros hospitales. 3) Una vez aprobados, los consensos llegarán a los efectores a través de los medios que los servicios consideren de utilidad, sea a través de clases, ateneos, medios audiovisuales, a distancia, etc. 4) Una vez implementados, los resultados serán medidos a través de indicadores de calidad que los propios servicios serán responsables de elaborar y de medir en los períodos preestablecidos. 5) Se realizará una revisión de los consensos en forma sistemática en los tiempos que el Comité de Acreditación de Capacitación crea necesario, pero que no debe superar el año. Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones basadas en el análisis de las revisiones sistemáticas, hoy se conoce que el 50% de las revisiones sistemáticas son antiguas dentro de los 5 años, el 23% lo son luego de 2 años y el 15% al año19. Aún así, se acepta en la bibliografía actual, que las revisiones sistemáticas son la mejor base para la elaboración de Guías.20 b) La actividad asistencial cotidiana, integrada por pases de sala, ateneos, discusión de pacientes e interconsultas, será utilizada como herramienta válida con el objetivo de complementar la EMC. Es necesario el contacto permanente con los colegas y maestros con el fin de adquirir valores, hábitos y destrezas que no pueden ser trasmitidos a través de la lectura u otros métodos de educación formal. c) El Comité de Acreditación de Capacitación será el encargado de la programación de actividades para adquirir conocimientos acerca de bioética y administración de recursos en Salud Pública.
EVALUACION Se realizará a través de indicadores de calidad (ver recuadro Indicadores), generados a tal fin. Ejemplo de indicadores: a) Consensos de servicios b) Consensos interdisciplinarios c) Consensos hospitalarios
“El valor de lo que sabes no está en lo que sabes, sino en lo que haces con lo que sabes” Confucio
1 *Lo que se articula, integra y complementa en enfoques, lenguaje y metodologías de varias disciplinas científicas para su utilización en el análisis y búsqueda de alternativas de solución a problemas.1 CLAVES PARA LA CAPACITACIÓN MÉDICA La Asociación Médica Americana considera que un médico debe utilizar cinco de los siguientes siete elementos para mantener una adecuada capacitación:
1. La lectura médica continua de al menos dos horas semanales de bibliografía médica relacionada con la especialidad. 2. El diálogo intermédico dedicado al cuidado del paciente. 3. Participación en ateneos de casos clínicos. 4. Uso y práctica de cuestionarios de autoevaluación. 5. Asistir a congresos y realizar cursos de su especialidad. 6. El desarrollo de tareas de investigación clínica, presentación y/o publicación en foros científicos. 7. Actividad docente. INDICADORES Consenso de servicios Mortalidad hospitalaria en infarto agudo de miocardio en el período que se considere adecuado de evaluar (mes, año,trimestre): Número de muertes por IAM Número de IAM internados Rechazo agudo en trasplante Número de rechazos agudos Número de pacientes trasplantados
Consensos interdisciplinarios Infecciones postoperatorias en fractura de cadera Número de infecciones postoperatorias en cirugías por fractura de cadera Número de cirugías por fractura de cadera
Consensos hospitalarios Reinternaciones por complicaciones de diabetes Número de internaciones por complicaciones de DBT dentro de los 30 días del alta Número de egresos de pacientes diabéticos Profilaxis adecuada de enfermedad tromboembólica en pacientes internados Número de pacientes internados con profilaxis adecuada Número de pacientes internados BIBLIOGRAFIA 1. Educación continua. Guía para la organización de programas de educación continua para el personal de salud. OPS, 1978. 2. Mauricio Bertero. El poder del lenguaje en la educación, www.espacioblog.com/mauriciobertero/post/2007 (02/11/07). 3. Martine Batchelor. Meditar para vivir. Gaia Ed. Madrid; 2002:126. Sobre discípulos y maestros, profesores y alumnos. www.nueva- acropolis.es/blog/index.asp?Block=1 (02/11/07). 4. La Nación. www.lanacion.com.ar/exterior/nota.asp?nota_id=959673 (06/11/07). 5. Prof. Dr. Miguel Falasco, www.ama-med.org.ar (17/11/07). 6. Portal de definición de la American Medical Association, reproducida en www.samig.org.ar (17/11/07). 7. Universidad Peruana Cayetano Heredia. www.upch.edu.pe (17/11/07). 8. Academia Nacional de Medicina de Méjico. www.conamege.anmm.org.mx (17/11/07) 9. Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, Octubre 2006. 10. Educación Médica en Postgrado modalidades descripción, evaluación y juicio crítico. Monografía. Curso sobre Administración de Servicios de Salud. Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud. AMM 2007. 11. Doval, H. Malestar en la Medicina. Insatisfacción y descontento entre los médicos. Rev. Arg. Card 2007; 75:336-339. 12. Antología. Palabras de Sabiduría (2ºed.) Planeta eds. Buenos Aires 2005:117. 13. Adrián Paenza. Matemática… ¿Estás ahí? Siglo XXI eds. Argentina 2005:182. 14. Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, N° 153, Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires N° 703 del 28/05/99. 15. Resolución Nº 375/SS-SHYF/06, GACBA. 16. Mundo Hospitalario, año XVI, Nº 140, Octubre 2007, AMM. 17. Resolución N° 1.033 – MSGC, Plan de Capacitación Anual. 18. Shojania K, Sampson M, Ansari M et al. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analisis. Ann Int Med 2007;147:224-233. 19. Lapaucis A, Strauss Sh. Systematic Reviews: time to adress clinical and policy relevance as well as methodological rigor. Ann Int Med 2007; 147:273-274.
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