BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 10 - Nº45 - Julio de 2005
Dra. Liliana Fuks Dr. Gabriel Schraier Lic. Silvia Terlizzi
OBJETIVOEl objetivo de esta investigación es proponer estrategias para lograr disminuir la mortalidad materno-infantil. Con ese objetivo se plantea la creación de un Programa de prevención de maternidad adolescente para reducir la frecuencia del embarazo no deseado, su consecuente incidencia sobre los abortos provocados, mortalidad materna y sus secuelas de orden social, psicológico, médico y económico, como así también la mortalidad infantil. Las metas del Programa serán: contener, educar, informar, con-cientizar, establecer prioridades, prescribir y efectuar seguimiento a la mujer adolescente. Por otro lado, garantizar el acceso a servicios de salud sexual y reproduc-tiva, a servicios de cuidado materno, al tratamiento de emergencias obstétricas y a la psicoeducación
INTRODUCCIONEn muchos países en desarrollo, las complicaciones del embarazo y el parto constituyen las principales causas de muerte entre mujeres en edad reproductiva (representan entre un 25% y un 33% del total). Más de una mujer muere por minuto debido a estas causas y un total de 585.000 mujeres mueren por año. Esta situación provoca la muerte de por lo menos 1,5 millones de recién nacidos en la primera semana de vida y de 1,4 millones de recién nacidos muertos por año. Menos del 1% de estas muertes ocurre en los países desarrollados, lo que demuestra que son muertes evitables, con recursos y servicios disponibles. Más de una cuarta parte del total de de mujeres adultas en los países en desarrollo sufren enfermedades y lesiones asociadas con el embarazo o parto (más de 50 millones de mujeres por año) y enfrentan 75 millones de embarazos no deseados por año en el mundo. Otro dato alarmante señala que 55.000 embarazos por día son interrumpidos Cuando una mujer muere o queda incapacitada, las economías, las comunidades, los servicios y en especial los niños, sufren pérdidas irreparables que podrían haberse evitado. En los países en desarrollo, tres cuartas partes del total de 7,5 millones de muertes perinatales al año son evitables con una nutrición adecuada de las madres y servicios de salud de alta calidad.
ANTECEDENTES HISTORICOS RECIENTES 1974: la primer Conferencia Mundial sobre Población (Bucarest) diseña un plan para la reducción de población en países en vía de desarrollo. 1975: se perfecciona este documento intentando controlar la natalidad en India, Pakistán, Nigeria, México, Egipto, Colombia y Brasil. 1984: el PEN dicta el decreto 2274/84 que deroga el decreto 659/74 que impedía la venta de anticonceptivos. 1988: la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires crea el Programa de procreación responsable; es el mayor programa orgánico de planificación familiar pero no cuenta con fondos ope-rativos. 1995: en Entre Ríos se promulga la ley de Procreación responsable, pero fue vetada por el gobernador luego de que la Iglesia la objetara. 1996: se aprueba en Córdoba la ley que crea el Programa de salud repro-ductiva y sexual con promoción de métodos anticonceptivos y su distribución gratuita en centros de atención. Vetada parcialmente. 2002: se sanciona la ley nacional de Salud sexual y procreación responsable. 2003: se crea el Programa nacional de salud sexual y procreación responsable.
ADOLESCENCIA Y SEXUALIDAD En nuestro país la medicina del adolescente nació en 1951 bajo el impulso de la Dra. Nydia Gómez Ferrarotti. Nuestro país fue pionero en establecer en 1957 el primer centro de atención de adolescentes en la Ciudad de Buenos Aires, en el desaparecido hospital Rawson. La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la adolescencia como la etapa de la vida en la cual el individuo adquiere su madurez reproducti-va, transita los parámetros psicológicos de la niñez a la adultez y establece su independencia socioeconómica. Esta definición implica una concepción del individuo y permite incorporar los conceptos de prevención primaria. Durante la adolescencia adquiere gran importancia la conducta del adulto y la participación de los padres como los educadores sexuales mas importantes.
FACTORES DE RIESGOPubertad temprana. Hay algunos datos que indican que la maduración sexual temprana se asocia con actividad sexual temprana. Se ha demostrado una correlación positiva entre la edad ginecológica y el inicio de la actividad sexual. Estado socioeconómico bajo. Se asocia con una prevalencia mayor de actividad sexual. Hay informes de tasas más altas en adolescentes cuyas madres no han terminado la escuela primaria. La pobreza y su falta concomitante de oportunidades para el avance educativo y profesional, constituyen un factor de riesgo claro para la actividad sexual temprana y explican al menos, cierta parte de las cifras elevadas. Características de la personalidad. Es más probable que las adolescentes que admiten tener actividad sexual posean una orientación de logros futuros y educativos menor que sus contrapartes virginales, también muestran más probabilidades de presentar actitudes de enajenación y no tradicionales con respecto al sexo y otras conductas experimentalmente de tipo social. Enfermedades de transmisión sexual. A ciertas infecciones sistémicas que se producen durante el embarazo se las conoce como grupo TORCH. Pueden transmitirse por contacto sexual y comparten la capacidad de afectar al feto al cruzar la placenta o con carácter de infección ascendente después de romperse las membranas y dilatarse el cuello uterino. VIH. El número de niños con sida por transmisión madre-hijo es del 6,9% del total de casos; en mujeres embarazadas las tasas de infección por VIH es de 0,8% al 3%. El virus puede ser transmitido durante el embarazo, en momentos del parto o durante la lactancia (transmisión vertical). La evidencia indirecta sugiere que la transmisión ocurre raramente durante las semanas tempranas de embarazo y, por ende, las intervenciones para prevenir el contagio se deben enfocar en el período preparto y posparto. Si bien los bebés nacidos de las mujeres infectadas serán VIH positivos por los anticuerpos circulantes pasados de la madres, sólo el 25%-35% quedan infectados con el virus antes o después del parto o través de la lactancia. No está claro por qué la transmisión ocurre en algunos casos y no en otros, pero variaría según el estado de salud de la madres y de su infección de VIH. En la Argentina, el 90% de los niños infectados lo hacen por vía perinatal, lo que equivale al 7,2% del total de los casos notificados. A nivel mundial, la mayoría de las personas se inician sexualmente durante la adolescencia; sin embargo, entre los 15 y 19 años existen riesgos de inmadurez orgánica (corren dos veces mayor riesgo de morir durante el embarazo o el parto que las mujeres de 20 a 34 años. (Ver recuadro Riesgos obstétricos). Los recién nacidos de madres muy jóvenes corren más riesgos que los nacidos de mujeres más maduras. Además, las adolescentes son más procli-ves a contagiarse enfermedades de transmisión sexual y más vulnerables al abuso sexual. Por otro lado, por factores de índole cultural o económico, son bajas las tasas de uso de métodos anticonceptivos, así como más frecuentes las malas condiciones en que se practican abortos.
MOTIVOS DEL EMBARAZO ADOLESCENTEFalta de información y servicios. Los adolescentes por lo general cuentan con poca información sobre los temas de reproducción y sexualidad y poco acceso a los servicios de salud repro-ductiva y planificación familiar. Valores culturales. En muchos países en desarrollo, la condición de la mujer en la sociedad está determinada por el matrimonio y la maternidad. Los adolescentes con frecuencia se casan temprano.
ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTESLas preocupaciones en cuanto a las implicaciones legales por prescribir anticonceptivos a adolescentes sin autorización de sus padres son una importantísima restricción. El método anticonceptivo más eficaz y más ampliamente aceptado es la píldora an-ticonceptiva oral porque presenta muy pocos efectos colaterales significativos. La mayor dificultades es lograr que las adolescentes tomen la píldora de modo constante, desmitificar la información incorrecta de las niñas en cuanto a la píldora y ayudar a la pacientes a entender algunos de los efectos colaterales menores que aparecen al inicio, por ejemplo goteo intermenstrual, que con el tiempo cesan. Quienes mejor cumplen parecen ser las de mayor edad, que viven en suburbios y poseen planes futuros; por ejemplo, se hallan orientadas en cuanto a metas y tienen un solo compañero sexual. El cumplimiento o colaboración es más problemático en pacientes de menor edad, en aquellas inma-duras desde el punto de vista intelectual y en quienes tienen múltiples compañeros sexuales. Dado que las adolescentes tienen dificultad para plantear encuentros sexuales, los métodos que requieren participación inmediata como diafragmas y preservativos no son tan eficaces en ellas. Otros métodos que pueden ser eficaces en adolescentes seleccionadas son anticonceptivos inyectables y teóricamente implantes subcutáneos de progestágeno (no disponible aún en la Argentina). En la actualidad, los médicos que atienden a adolescentes utilizan inyectables para aquellas con minus-valía mental o actividad sexual intensiva, que no pueden usar otros métodos. Se necesitan métodos confiables para adolescentes masculinos además de los preservativos. EMBARAZO NO DESEADOCada año ocurren aproximadamente 200 millones de embarazos en todo el mundo. Cerca de una tercera parte son no deseados. Estos embarazos contribuyen a los problemas de salud materna de dos maneras. En primer lugar, muchos son no deseados debido a que pueden poner la vida de la mujer en peligro o afectar su bienestar; puede ser que la mujer tenga problemas de salud o le falte apoyo y los recursos necesarios para tener un embarazo saludable y criar un niño sano. En segundo lugar, en sitios donde las mujeres no tienen acceso a servicios de abortos seguros, muchas recurren a la interrupción del embarazo con procedimientos inadecuados que pueden ocasionarle incapacidad o la muerte. Cada año se interrumpen 50 millones de embarazos no deseados. Casi 20 millones ocurren en condiciones de riesgo y el 95% de estos ocurre en países en desarrollo, y ocasionan por lo menos, 200 muertes por día.
ABORTOComo se consignó anteriormente, por año se generan 50 millones de abortos en el mundo, de los cuales 20 millones en condiciones de riesgo (el 95% en países en desarrollo), ocasionando 200 muertes diarias. En la Argentina, el aborto es la primera causa de mortalidad materna y las mujeres más afectadas pertenecen a los sectores sociales bajos. Vale decir que las restricciones económicas inhiben el acceso a un aborto en condiciones seguras y a un tratamiento médico. En nuestro país se producen entre 335.000-400.000 abortos por año, lo que representa un aborto cada dos recién nacidos o un aborto cada 90 segundos. Pero existe un subregistro o registro erróneo de las causas de muerte, lo que constituye una de las mayores dificultades para el estudio de la mortalidad materna. La experiencia mundial muestra que las medidas de mayor eficacia para reducir el aborto provocado son: - Mejorar las condiciones socioeconó-micas de la mujer. - Adecuar la educación en salud sexual y reproductiva. - Facilitar el acceso a métodos adecuados de regulación de la fertilidad. ESTRATEGIAS GENERALESLa experiencia mundial señala que las estrategias más eficaces para reducir la mortalidad materno-infantil son: - Tomar en cuenta las desigualdades y la discriminación de género que impiden a las mujeres obtener cuidados apropiados y contribuyen a su precaria salud y muerte. Ayudar a las mujeres a entender y expresar sus necesidades en salud y obtener los servicios sin demora. - Mejorar las condiciones socioeco-nómicas de la mujer. - Asegurar que los trabajadores de la salud, capacitados en la atención de partos, estén presentes en todos los partos y haya transporte si se produce una emergencia.- Garantizar que toda adolescente embarazada tenga acceso a servicios integrados de salud materna de alta calidad. - Asegurar que la cobertura y la utilización de los servicios de salud materna sean supervisados. - Facilitar el acceso a métodos de regulación de la fertilidad adecuados, aceptables y seguros.
ESTRATEGIAS ESPECIFICAS Para reducir o evitar la mortalidad materno-infantil: - Atención materna básica en todos los embarazos. - Tratamiento de urgencia para las complicaciones que se produzcan durante el embarazo. - Planificación familiar posparto y atención del recién nacido. - Mejora de la condición social de la mujer - Oferta de servicios de salud materno-infantil gratis y/o accesible. Para la planificación familiar: - Asegurar que las adolescentes tengan acceso a servicios de planificación confidenciales y óptimos. - Atender los problemas de coacción sexual. - Atender el embarazo no deseado. - Impartir educación apropiada y precisa.
ORGANIGRAMA- Un programa de prevención debe: fomentar el derecho a reproducción responsable, asesorar sobre salud reproductiva, fomentar periodos intergenésicos no menores a dos años, informar sobre anti-concepción, promover la reproducción responsable para evitar aborto inducido. - Sus destinatarios deben ser: adolescentes, sus parejas, familiares. - Sus áreas de captación: programa alimentario nacional (PS educativo), consultarías de obstetricia y ginecología, centros de salud, consultorios de urología y psicopato-logía, programas de enfermedades de transmisión sexual.
AREAS DE INFORMACION Y FORMACION Educación sexual. Abarca dos aspectos: - Información y conocimiento sobre sexualidad. - Aspectos personales sobre sexualidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud sexual es la integración de los aspectos somáticos, afectivos, intelectuales y sociales del ser sexuado, de modo tal que de ello derive el enriquecimiento y desarrollo de la personalidad, la comunicación y el amor. Esto requiere de abordaje interdisci-plinario y respeto por la pluralidad ideológica. Temario de información y educación: sexualidad evolutiva; aspectos socio-emocionales; anatomofisiología; rol femenino y masculino; anticoncep-ción; aborto; ETS; relaciones sexuales: aspectos biológicos, psíquicos y culturales; padres como principales educadores sexuales; controles durante el primer año de vida; exámenes periódicos para la mujer; control de riesgos del embarazo en la adolescencia.
RECURSOSA) Recursos humanos: es fundamental que trabajen interdisciplinariamen-te las diferentes áreas (administrativa, acción social, enfermería y auxiliares, tocoginecólogos, obstétricos, psicólogos, neonatólogos, nursery, nutri-cionistas). El grupo debe ser estable y convocar a reuniones en todos los sectores involucrados. Deberá contar con cobertura legal para todos sus miembros B) Recursos físicos: para facilitar la integración interdisciplinaria debe disponerse adecuadadamente de, por ejemplo, estar de recepción, sala de enfermería, consultorio ginecológico, consultorio psicológico, consultorio de nutrición, sala de partos, sala de internación, nursery, equipos y material de diagnóstico, materiales para atención médica, fármacos.
EVALUACIONPara optimizar los recursos disponibles es necesario ajustar los mecanismos programáticos. Para alcanzar ese fin deben estudiarse: 1) Factores de producción: dados por el número de consultas efectuadas por el programa y también indicadores de concentración; es decir relación entre consultas de primera vez y ulteriores. También se considerará el número de actividades de educación para la salud, definiendo previamente la unidad de medida (tareas grupales intra/extrahospitalarias, entrevistas, bloques publicitarios, etc.). 2) Factores de productibilidad: relacionan indicadores de producción con horas médicas o de otros integrantes del equipo de salud. El parámetro internacional es de cuatro pacientes por hora, con una concentración detres consultas por año por paciente. Aunque en esta primera etapa se consideran dos consultas de primera vez por hora, con una concentración de 4 a 6 consultas por año por paciente.3) Factores de impacto: dados por el logro de objetivos del programa, miden variación estadística en proporción de egresos por aborto. Variación del embarazo y parto en las adolescentes. Evaluación del periodo in-tergenésico del grupo de pacientes en cuestión.
CONCLUSIONES La prevención y el tratamiento temprano son efectivos y reducen costos (reconociendo beneficios sociales y económicos de una buena salud materna, que debiera ser incluida en todas las políticas y planes nacionales). Por lo tanto, se debe: - Distribuir y destinar recursos, especialmente en áreas pobres y rurales. Las mujeres representan el 70% de 1.300.000.000 de personas que viven en la pobreza absoluta. El 60% de las mujeres embarazadas en los países en desarrollo tienen anemia, como consecuencia se disminuyen sus capacidades intrahogar y laborales. - Educar al adolescente y grupo primario (familia, educadores, clubes, grupos y lugares de pertenencia en la prevención de embarazos no deseados, sida y enfermedades de transmisión sexual). - Estimular programas comunitarios amplios para favorecer la comunicación entre adolescente, como así también para aumentar la autoestima. - Recordar que la adolescencia implica un periodo de duelo o de pérdida en muchos sentidos, y que en sectores socioeconómicos más desprote-gidos, la procreación precoz y múltiple podría funcionar como defensa frente a ansiedades de muerte. - Apoyo comunitario del programa para disminuir la tasa de embarazo en adolescentes. - Dedicar tiempo a la materia para instrucción y aportes de información correcta o sugerencia de técnicas con-ductuales. BIBLIOGRAFIA• Clínica de ginecología-obstetricia. Temas actuales, Vol 1-1992. • Ginecología infantojuvenil (Zeiguer). • Programa de procreación responsable. • Ginecología y reproducción, sep, 1998, Vol 6 N° 3. • Ginecología y reproducción, sep, 1998, Vol 6 N° 7. • Lineamientos normativos para la atención integral de salud en adolescentes (Dirección de salud materno infantil). • Sida perinatal. Prevención de transmisión vertical. • Revista Latinoamericana de esterilidad y fertilidad, 1997. • Informe nacional sobre población de la República Argentina. Conferencia internacional sobre población y desarrollo, El Cairo, 1994, Buenos Aires, octubre, Cap. II, p 29-30. • Diario La Nación de 5/1/01, 26/10/02, 29/5/03, 4/10/03, 29/2/04, 19/6/04 y 19/9/04. • Administración hospitalaria, Asociación de Médicos Municipales.
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