Atención primaria de la salud, realidad socio-sanitaria

Por

Lena, Noemí 1
Abel, Marcela 2
Coy, Enrique 2
Liotine, Miguel 3
Merlo, Héctor 2

1. Coordinación de Redes de Salud.
2. Hospital Ramos Mejía.
3. Hospital Piñero.

INTRODUCCIÓN

Según distintos autores, hoy estamos viviendo la segunda revolución capitalista, caracterizada por el avance tecnológico, la aparición de multimedios y el avance de las telecomunicaciones. En este nuevo tiempo, el capital se desplaza hacia donde obtenga mayores ganancias, sin territorios, sin localidad y sin patria. Esto trae aparejado ciertas consecuencias como el desempleo, el individualismo extremo, el incremento de la pobreza, entre otras. El neoli-beralismo fractura la idea de comunidad y establece una nueva categoría de personas que son los excluidos sociales. En este nuevo milenio lleno de complejidades y contradicciones, la salud no puede escapar a estas consecuencias, pero tampoco debe estar ajena a los cambios profundos que la sociedad trae aparejada.

La crisis atraviesa las distintas instituciones, dedicadas al sostenimiento de las relaciones sociales, como la educación, el trabajo, el Estado, la salud, la Justicia, etc., deteriorándolas de manera significativa e instalando el malestar en cada uno de sus puntos débiles. De esta forma, la tensión social existe y se extiende de un modo manifiesto por todos los niveles de la vida institucional en que se ordenan las relaciones: desde las cuestiones globales hasta las situaciones locales.

La realidad social de los últimos treinta años se ha modificado vertiginosamente y con ello, la realidad de los individuos y su futuro. Vivimos en un mundo que lejos de estar bajo el proteccionismo de un Estado benefactor, está a la deriva de la ley del mercado, constituida en la gran reina de la escena global.

Nos encontramos con problemas complejos para abordar la realidad que nos toca vivir en el ámbito de la salud pública, problemas inmersos en viejos paradigmas que deben ser actualizados según las circunstancias de crisis.

Después de la revolución industrial, en los centros urbanos produjo un proceso llamado urbanización. Las ciudades se han desarrollado desde el punto de vista económico, tecnológico y cultural. Estos cambios y progresos tienen su lado negativo, como la violencia urbana y la pobreza, los sin techo, la superpoblación y los problemas de salud. Además, se suman los problemas ambientales, como la polución, la contaminación, la acumulación de desperdicios, etc.

Las grandes urbes no satisfacen a la numerosa cantidad de personas que viven en ellas; como consecuencia surgen poblaciones pobres, sobre todo en su periferia (conurbano), con familias sin viviendas y sin acceso a los servicios básicos de salud, educación y a condiciones ambientales dignas. Se incrementan de este modo los conflictos sociales y la brecha entre los sectores más ricos y los más pobres. La Ciudad de Buenos Aires no está lejos de estas consideraciones generales, por eso es necesario abordar los problemas de salud que aquí se generan con estrategias adecuadas; creemos que la Atención Primaria de la Salud es la más apropiada, tanto en zonas rurales como en zonas urbanas.

Hablar de Atención Primaria de la Salud nos remite a considerar a la salud pública y a dilucidar que políticas de salud prevalecen y están presentes en los discursos dominantes qué determinan las decisiones del Estado. Por lo tanto, las intervenciones científicas y técnicas limitarán sus acciones al juego político general.

Por otra parte, cabe destacar que la salud pública ha sido atravesada por el llamado modelo médico hegemónico (MMH) entendido como el “conjunto de prácticas, saberes, y teorías generado por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica”. Dicho modelo se caracteriza por una concepción de la salud y de la medicina individualista y biologicista; el modelo es tecnocrático, iatrogénico y medicalizante.

En la crisis y los cuestionamientos al MMH se evalúa el costo de la atención y la necesidad de dedicar recursos cada vez más controlados para resolver las necesidades crecientes de la población. Tenemos que pensar de qué manera se pueden adecuar las prácticas y las actividades de las organizaciones de salud a las necesidades de la población, qué tipo de práctica profesional vamos a ejercer dentro de un sistema de salud que se deteriora en relación a los intereses económicos y políticos, dejando afuera al protagonista esencial para quien fue pensado, o sea nuestro semejante, el ciudadano, el pueblo.

La Atención Primaria de la Salud hace énfasis en los factores que producen los problemas de salud, pero no solamente en los de orden biológico sino en los relacionados con el medio ambiente y el medio social y comunitario, donde viven y se desarrollan los individuos y sus problemas.

La atención primaria implica la aplicación de los principios básicos de solidaridad, dirigida a que la gente se enferme menos y se muera menos, como así también la aplicación de la justicia social en el acceso a la participación en las decisiones de la comunidad. Teniendo en cuenta el enunciado previo sobre Atención Primaria de la Salud, se observa una contradicción total con la lógica del sistema capitalista.

La Atención Primaria de la Salud (APS) es pensada como puerta de entrada, como primer nivel de un sistema de salud que debe estar orientado a otros niveles conectados entre sí. Deben existir, entre los distintos niveles, sistemas de comunicación para transmitir la información de los pacientes dentro del sistema. Una red con circulación, comunicación y nudos. La pregunta es si el sistema de salud está preparado para establecer regionalmente una estrategia de APS o si no se constituye en una alternativa como puerta de entrada para una población de segunda categoría y termina convirtiéndose en atención primitiva, que corta la circulación y dificulta los pasajes necesarios a los otros niveles de atención. ¿Atención primaria o sólo atención primitiva para poblaciones de bajos recursos?

Poder escuchar es tratar de interpretar las distintas demandas que tiene una comunidad en su singularidad, con su cultura y con su historia, pues el saber se encuentra ahí, entre ellos, sólo hay que rescatarlo y cuando la comunidad tiene la palabra , es ahí, en ese instante, donde la participación comunitaria aparece en escena.

Las problemáticas en este nivel de atención son complejas y requieren de abordajes interdisciplinarios para su solución. Es importante destacar que los equipos de salud trabajan interins-titucionalmente para abordar los problemas de la comunidad.

EVOLUCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE APS EN AMÉRICA Y LA

CIUDAD DE BUENOS AIRES

Desde la Conferencia de Alma Ata (URSS, 1978), y de acuerdo al informe de la secretaría punto 14,18 del orden del día provisional de la 56º Asamblea Mundial de la Salud realizada en abril del 2003, bajo el nombre de Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata 25º aniversario, se establece que:“La situación sanitaria de los países ha cambiado considerablemente, y se han registrado importantes cambios en la distribución de las enfermedades, los perfiles demográficos, los niveles de exposición a riesgos importantes y el entorno socioeconómico, y han surgido además tendencias hacia modelos de atención más integrados y un mayor pluralismo en la financiación y organización de los sistemas de salud. Consigna además que los gobiernos siguen redefiniendo sus funciones y responsabilidades en relación con la salud de la población, la organización y prestación de la atención de salud, lo que implica cambios en el contexto en que se enmarcan la elaboración y puesta en marcha de la política sanitaria”.

En los estados en los que la prestación de APS es incompleta o no está a la altura de los resultados esperados, en general, se debe a falta de aplicación práctica en la ejecución, a la ausencia de liderazgo o voluntad política, a insuficiencia de recursos y a expectativas poco realistas que se han puesto en ese modelo de atención.

Cuando la APS no llega a la población a la que va dirigida (pobres y otros grupos desfavorecidos), ello se debe a una serie de complejos factores socioeco-nómicos y políticos de otra índole (informe de la 56º Asamblea Mundial de la Salud, 2003).

El término área programática nace en la década de 1960, y las primeras aplicaciones prácticas se registran en los primeros años de la década de 1970, donde se destacan la experiencia de la provincia de Jujuy (1967) en el medio rural y la del área programática del hospital Ramos Mejía (1971) en el medio urbano.

En los últimos años de la década de 1970 y principios de los años 80, esta situación no varió. La acción del Estado se empeñó en erradicar las villas de emergencia, lo que implicó el cierre o la disolución de algunos centros de salud o equipos interdisciplinarios de barrios desactivados.

En 1984, se da comienzo a dos experiencias importantes, la de la provincia de Salta y la de la Ciudad de Buenos Aires. En esta última, el primer problema fue realizar la división geográfica de la ciudad, para establecer el área de influencia de cada hospital general y emprender los trabajos de diagnóstico epide-miológico y social necesarios, para lo cual se decidió utilizar las zonas del sistema de emergencias y catástrofes (CIPEC en ese momento, ahora SAME).

Entre las principales desventajas de esta sectorización se pueden destacar:

- No tomaba en cuenta las características de la población cubierta.

- La división resultante era incompatible con las zonas censales.

- Era difícil a nivel epidemiológico saber los numeradores poblacionales.

- Los indicadores de morbimortalidad seguían otros patrones geográficos.

- Existían poblaciones de riesgo que eran del área de influencia de un hospital, pero quedaban en la programática de otro.

La falta de precisión epidemiológica y social creó más confusión sobre la estrategia (Lemus 1994).

ÁREAS PROGRAMÁTICAS

En 1988, se crearon las áreas programá-ticas de los doce hospitales generales de agudos basadas en las zonas de influencia acorde al radio de emergencia de cada hospital base. Las etapas que debieron cumplirse para su diseño y puesta en marcha de este programa fueron las siguientes: determinación del propósito, diagnóstico de las necesidades de la población del área, diseño de subprogramas específicos, formaliza-ción de la estructura institucional, ejecución, evaluación y ajuste.

Las áreas programáticas están sujetas a una doble dependencia: por un lado, de la Dirección del hospital para la obtención de insumos para su funcionamiento, y por el otro de la Dirección General de Atención Primaria de la Salud del GCBA.

Los Centros de Salud y Atención Comunitaria (CESAC) de cada área progra-mática se hallan insertos en los barrios o zonas donde habita la población con necesidades básicas insatisfechas e implementan programas de atención y prevención, atendiendo la demanda espontánea y /o programada de la comunidad. En la actualidad funcionan 38, integrados por equipos interdiscipli-narios, que en total suman 689 agentes aproximadamente.

Los Centros Médicos Barriales, son poli consultorios, donde al igual que en los CESAC, atienden médicos clínicos, pediatras, tocoginecólogos, odontólogos, enfermeros, etc. En el ámbito del GCBA, son 37 y se proponen: disminuir la mortalidad infantil, facilitar la atención médica a los sectores en riesgo y disminuir la aparición de enfermedades frecuentes.

El Plan Médico de Cabecera (PMC) se inicia en 1997 en el GCBA; el objetivo de dicho programa es desconcentrar el primer nivel de atención de la salud; estos médicos de cabecera son profesionales de los hospitales que cuentan con un consultorio propio dentro del área programática. Además del coordinador del PMC, existe una doble dependencia: por un lado del área progra-mática y por el otro, de la Coordinación General del Plan y la Secretaría de Salud.

INDICADORES DE SALUD, SECTOR PÚBLICO

La población de la ciudad se ha mantenido estable en el orden de los tres millones de habitantes, en los últimos 50 años debido a un balance cercano a 0, entre el crecimiento vegetativo y el balance migratorio. Los efectores de salud en el ámbito público de la ciudad se dividen en tres grandes grupos: hospitales generales de agudos, hospitales generales de niños y hospitales especializados.

Del análisis de las consultas del último quinquenio (2000-2005), se ha observado un aumento de la demanda, siendo evidente la importancia del sector público como referente de la consulta de la población. También se ha observado en forma constante, un porcentaje elevado de consultas provenientes del conurbano bonaerense (34%).

Con respecto a las consultas en los CESAC, se ha observado un aumento progresivo en el nivel de consultas del orden del 35,9%, al igual que en el PMC donde aumentó significativamente debido al mayor número de profesionales inscriptos al sistema.

Considerando únicamente los residentes en la ciudad, la población registrada en los CESAC y PMC representan el 79% de la población objetivo, que es la que carece de otra cobertura de salud.

Existe cobertura prácticamente total en ambos extremos de la pirámide pobla-cional, pero las edades medias parecen ser las más desprotegidas y en forma particular los varones. Los extranjeros, principalmente los bolivianos y los paraguayos, tienen mayor presencia en los CESAC que en el PMC. Un 5,6% de los inscriptos en los CESAC no son porteños.

En los CESAC se realizan prestaciones médicas (ecografías e informes citológicos) y de psicología, psicopeda-gogía, servicio social, fonoaudiología, kinesiología, nutrición, obstetricia, antropología, sociología, terapia ocupacional y músico terapia, además de las prestaciones odontológicas; se desarrolla una diversidad de prestaciones gru-pales, con un fuerte énfasis en la prevención, entre las que se destacan los 4.802 talleres, 3.434 charlas, 1.354 jornadas comunitarias y las 800 actividades de juego realizadas, todas ellas, en 2004 y a las que asistieron en ese período en conjunto, un total de 166.477 personas.

De la población activa (que utilizó servicios en los dieciochos meses anteriores al 31 de diciembre de 2005) hubo una disminución del porcentaje en comparación al año anterior. La tasa de morbilidad en consulta por desnutrición en menores de 19 años (la cual no puede ser considerada una medida de la morbilidad de la población) ha sido de 16,6 por mil activos en los CESAC y de 7,7 por mil activos en el PMC.

Sobrepeso

La tasa de morbilidad en consulta por sobrepeso en personas con diagnóstico realizado en 2005 fue de 14,0 por mil activos en los CESAC y 14,8 por mil activos en los PMC.

Inmunizaciones

 El programa de inmunizaciones tiene como objetivo garantizar y mantener la cobertura de vacunación y realizar una acción preventiva con énfasis en la población vulnerable. En promedio, la cobertura global de inmunización estaría en un 80% de lo esperado y en un 88.37%, la cobertura de esquema completo para menores.

Programa de Salud Escolar

Tiene como objetivos: asegurar una óptima calidad de vida de la comunidad escolar para facilitar su participación en las actividades y el alcance de las competencias básicas de los escolares, que posibiliten en un futuro, su inserción en el medio social y laboral.

Durante 2004 tuvo a su cargo 98.292 niños de los cuales alrededor de un 80% fueron controlados y entre los mismos se derivó un 50%, a diferentes servicios de salud del GCBA: 47,5% a odontología, 18% a fonoaudiología, 4,5% a salud mental y 29% a otras especialidades médicas.

Condiciones de vida

Hay dos métodos de medición de las condiciones de vida de la población: el de las NBI (Necesidades Básicas Insatisfechas) basado en la idea de pobreza como necesidad, y por otro lado, el de la línea de pobreza e indigencia basado en la insuficiencia de recurso económico, ambos métodos toman como referencia al hogar.

De acuerdo al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas de 2001, el 7,1% de los hogares de la ciudad tienen NBI, representando el 7,8% de la población. La distribución no es homogénea y en la zona sur se concentra la de mayores NBI.

La EAH del segundo semestre 2004 indica que el 9,7% de los hogares se encuentran por debajo de la línea de pobreza y el 3,2% de los mismos por debajo de la línea de indigencia, el 14,7% de la población residente de la Ciudad habita en hogares pobres y un 4,0% lo hace en hogares indigentes.

 Mientras que en el total de los aglomerados relevados un 29,8% de los hogares se encuentran por debajo de la línea de pobreza y un 10,7% por debajo de la línea de indigencia, un 40,2% de la población habita en hogares pobres y un 15,0% lo hace en hogares indigentes.

La crisis económica de 2001 produjo un drástico aumento de los niveles de pobreza e indigencia que aún no se han restablecido respecto a los valores históricos previos a la crisis.

Educación

El nivel máximo de instrucción de la población mayor de 25 años ha evidenciado diferencias notables en las distintas zonas de la ciudad; el promedio general de escolarización es de 12 años, en la zona norte supera los 13 años (implica acceso a niveles universitarios), mientras que en la zona sur no llega a completar los 10 años (promedio, tercer año del secundario).

Lo mismo sucede con los mayores de 65 años y los menores de 50 años, cuyo promedio de escolari-zación es de menos de 10 años y más de 13 años respectivamente.

Mortalidad infantil

En los últimos quince años se ha registrado un descenso de la tasa de mortalidad infantil: en 1990 era de 16 por mil nacidos, y de 8,5 por mil en 2004 (reducción del 47%). En 2005, bajó a 7,8 por mil.

Territorialmente por CGP, se observa que la zona sur de la ciudad de Buenos Aires es la que posee la tasa más alta coincidente con el nivel socioeconómico más bajo.

Análisis de situación de salud según situación social inconveniente

El análisis de situación de salud (ASIS) consiste en articular aspectos sociales y demográficos, las pérdidas de la salud (morbilidad y mortalidad) y de los recursos del sistema para hacer frente a la situación, permitiendo obtener indi-cadores sobre el proceso de salud /enfermedad /atención en la ciudad de Buenos Aires.

El estudio ASIS (2005) toma las condiciones de vida de la población de la ciudad según un índice de situación social inconveniente (SSI), el cual se construyó con datos de 2001 y 2003 (según sean del censo o de estadísticas de la ciudad) y a partir de la ponderación de las tasas en cada una de las siguientes situaciones sociales inconvenientes:

- Necesidades básicas insatisfechas (NBI).

- Población de 25 años y más con primario incompleto.

- Población sin cobertura médica de la seguridad social y/o privada.

- Porcentaje de población femenina en edad fértil con primario incompleto.

- Población por debajo de la línea de pobreza/indigencia.

De la suma de estos porcentajes surgió el índice de SSI. Al aplicarle a este valor el sistema de Cortes Naturales2 del software de georeferenciamiento, se delimitaron cuatro estratos:

1-SSI sector norte que incluye los CGP 6, 2 norte, 14 oeste, 13 y 14 este.

2-SSI sector noroeste: que incluye los CGP 10, 11 y 12.

3-SSI sector intermedio dividido en dos partes: la parte sudoeste y la parte este. Incluye los CGP 9, 7, 2 sur y 1. Estos sectores se encuentran separados por el CGP 6.

4-SSI sector sur que incluye los CGP 8, 5, 4 y 3.

Componente social y demográfico

En el sector sur viven 548.439 personas, es la zona de mayor SSI y presenta una pirámide con más presencia de menores de 15 años, como ocurre en poblaciones pobres. Una relativa alta natalidad y gran mortalidad de adultos mayores.

En el sector noroeste viven 642.810 personas y se observa el menor índice de natalidad y el mayor aumento de población de más de 65 años respecto a los otros sectores de la ciudad.

El sector norte cuenta con 864.926 habitantes y es claramente el que tiene el grupo poblacional más envejecido: el número de adultos mayores es superior que en el resto de la ciudad.

En el sector intermedio viven 719.963 personas, presenta una pirámide con menor natalidad que la zona sur, la franja mayoritaria de población es de 20 a 29 años.

En el sector más pobre se cuadruplica el porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 años, y las mujeres que parieron mayor cantidad de hijos habitan principalmente en dicha zona. En el sector sur, la pobreza afecta seis veces más que en el sector norte.

En la zona más pobre, el 44% de la población asalariada no posee aportes ju-bilatorios, lo que puede significar empleo informal, esporádico y/o autónomo (sin aporte). En las restantes zonas de la ciudad, baja alrededor de un 10%.

La tasa de población de 25 años y más con primario incompleto en el sur es de 9,7, triplicando la tasa del sector norte. La cobertura de salud únicamente estatal en la población de la zona sur se mantuvo estable, sin embargo bajó en los demás subsectores.

Mortalidad general según SSI

Las tasas ajustadas de mortalidad por sector de situación social inconveniente evidencia que las más altas corresponden en general, al sector sur y a medida que se acerca el análisis al estrato más rico, la tasa ajustada disminuye. La misma según capítulos de la CIE-10 y situación social inconveniente muestran que en la zona sur, la mortalidad es mayor que en el resto de los estratos en casi todas las causas.

Las causas de mortalidad que muestran diferencias sustanciales entre áreas de situación social inconveniente y en las que, en cierta medida, sería posible algún tipo de intervención, ya sea directa o indirecta, para reducir son ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias y otras causas externas.

Mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias y SSI

Para este análisis se tomaron las tres primeras causas de muerte dentro del capítulo tuberculosis, VIH/sida y septi-cemias. Las mujeres murieron más por septicemias, mientras que los hombres lo hicieron más por vih/sida y tuberculosis.

La tasa de mortalidad para tuberculosis por cien mil habitantes fue de 1,8. La tasa de mortalidad más alta se registra en la zona sur: es cuatro veces mayor que en la norte. Se podría decir que el 20% de la población que habita los CGP con mayores NBI, concentra alrededor del 50% de las muertes por tuberculosis, mientras que el 20% de la población que habita los CGP con menos NBI, sólo concentra el 10% de dichas muertes.

La tasa de mortalidad por VIH/sida por cien mil habitantes fue, durante 2004 de 7,7; el grupo entre los 15 a 44 años es el más afectado. La probabilidad de mortalidad por VIH/sida entre los CGP en los que viven personas con mayores NBI es cuatro veces más respecto de las zonas con mejores condiciones de vida. En el sector más pobre (según NBI) murieron nueve personas más por VIH /sida cada cien mil habitantes, respecto del sector más favorecido (según NBI).

La tasa de transmisión vertical de la ciudad de Buenos Aires -2,7% para el acumulado 2003/2005- indica un control de esta vía similar a los estándares. Si toda la población de la ciudad hubiera vivido con las mismas condiciones de vida que el sector más favorecido, se hubiera reducido la mortalidad por tuberculosis en un 40% y la de VIH /sida en un 50%. Para la mortalidad por septicemia, la diferencia es mucho menor pero sigue siendo más alta en zona sur.

Mortalidad por causas externas según SSI

La tasa de mortalidad por causas externas en 2004 fue de 34 por cien mil habitantes. Entre las causas externas, los principales diagnósticos fueron los “otros accidentes”, suicidios y agresiones. Entre sexos se observa una diferencia notoria de la tasa en general: la incidencia total de los varones es el doble con respecto a la de las mujeres. La mayor diferencia entre tasas se encuentra en las agresiones, donde para los varones es 6,5 veces mayor.

Las tasas ajustadas de mortalidad por suicidio son similares en las zonas opuestas de la ciudad (10,8 por cien mil habitantes en zona sur y 10,4 en la norte). En los sectores intermedio y noroeste, las tasas son inferiores. La tasa ajustada de mortalidad por agresiones fue 6 veces más alta en la zona sur que en el norte (13,8 por cien mil habitantes en zona sur y 2,4 en zona norte). Las tasas de mortalidad por “otros accidentes” también fueron mayores en la zona sur y en el global de causas externas; observándose una tendencia de riesgo incrementado de morir por diversas violencias a medida que aumenta la situación social inconveniente.Si toda la población de la ciudad hubiera vivido en las condiciones de vida del sector con menos NBI, se hubiera reducido la mortalidad por causas externas en 18% y en 50% las muertes por agresiones.

Mortalidad de mujeres en edad fértil

La tasa de muertes de mujeres residentes entre los 15 y 49 años es de 87,8 por cien mil mujeres de ese grupo de edad. La primera causa la constituyen los tumores, le siguen las causas externas y en tercer lugar enfermedades del sistema respiratorio.

Mortalidad materna

En la Ciudad de Buenos Aires, en 2004 la tasa fue de dos por diez mil nacidos vivos por causas obstétricas directas. Un tercio de los casos se debió a aborto.

Mortalidad infantil según SSI

La tasa de mortalidad infantil en el sector con peor SSI, en 2004, fue de 11,2 por mil nacidos vivos, mientras que en el sector con menor SSI fue de 6,6 por mil nacidos vivos.

Analizada la mortalidad infantil por residencia habitual de la madre se observa que a mayor pobreza, mayor mortalidad infantil por causas reducibles. El 63% son debidas a causas reducibles. Según la estimación del índice de concentración, el 50% de población de nacidos vivos, cuyas madres habitan los CGP más pobres, experimentaron el 70% de las muertes por causas reducibles.

Se podría inferir que si toda la población de la ciudad viviera condiciones de NBI similares a las del CGP más favorecido, se podría reducir la mortalidad infantil de la jurisdicción en un 40%.

Se observa cierta relación lineal entre la mortalidad infantil y las necesidades básicas insatisfechas. Si el indicador NBI aumenta, se incrementa la mortalidad infantil. Las condiciones de NBI explicarían un 42% de la mortalidad infantil y esta relación entre variables sociales y fenómenos vitales es significativa. La tasa de mortalidad de residentes de 1 a 4 años durante 2003 fue de 0,5 cada mil habitantes.

CONSIDERACIONES FINALES

Los cambios en el sector salud solos no bastan, se debe fomentar la intersecto-rialidad y la comunicación para disminuir las inequidades. Se debería:

- Unificar los programas para optimizar los costos en recursos económicos y humanos.

- Mejorar el sistema de referencia y contrareferencia.

- Promocionar los efectores primarios a través de la educación y las campañas de difusión.

Por otro lado, el hospital debe cumplir la función de ser efector de segundo nivel.

Las diferencias sociales entre modos de vida de la población residente en la ciudad, indica perfiles de morbi/mortalidad diferenciales. La población de la zona sur posee mayor mortalidad joven, que el resto de la ciudad. Con relación a las causas de muerte, si bien no difieren demasiado, en cuanto al diagnóstico, sí se observan tasas más altas en los sectores con mayor SSI en casi todos capítulos de la CIE-10 en 2004. Es particularmente llamativo el problema de la mortalidad por agresiones en esta zona. Así como la diferencia, en magnitud, entre la mortalidad infantil general y reducible comparado con las otras zonas. El análisis de desigualdades pone en evidencia que en la zona sur existe mayor riesgo de muerte en diferentes dimensiones de la mortalidad, que podrían modificarse, si se cambiaran las condiciones de vida.

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