BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 9 - Nº40 - Junio/Julio de 2004Auditoría médica en servicios descentralizados de salud
AUDITORiA
MeDICA EN SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD
Diseño
de instrumentos de evaluación
(Resumen)
Por Lilian
Cohen RESUMEN En
este Boletín se presenta un resumen de la monografía presentada por los
autores en el Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud de la AMM. La
evaluación de los programas de salud requiere del conocimiento de las
estructuras y los procesos que se desarrollan en las organizaciones del área,
debido a lo complejo de sus mecanismos e interacciones. Toda
la documentación analizada permitió observar que la auditoría es percibida
como elemento fiscalizador, punitivo y distante de su función educadora.
También como un medio para abaratar costos y disminuir la calidad de atención.
Además,
los mecanismos de auditoría son percibidos en diversas oportunidades como
complejos o poco claros. A tal efecto, se diseñaron guías de evaluación,
aplicables a servicios descentralizados. Las mismas son de fácil acceso y
comprensión. También se elaboró una guía de sugerencias con la finalidad
de que el efector realice un análisis rápido de cada ítem que conforma la
auditoría, con mecanismos posibles para solucionarlos. Es intención de los
autores que este material sea de utilidad práctica para sus colegas. INTRODUCCION
Todo
programa de salud presenta dificultades para su evaluación debido a los múltiples
elementos que lo integran y a los complejos mecanismos de interacción y
coordinación. La
Auditoría Médica (según Myers y Slee) “es la evaluación a través de los
estudios de calidad de la atención médica realizada por el cuerpo médico
con fines educativos y formativos”. No
debe ser el mero control sobre el funcionamiento del sistema, sino parte
activa como elemento de retroalimentación continuo; por ello para su
implementación se requieren sortear numerosas dificultades, con el fin de
valorar el desempeño. Observando
la necesidad de contar con un instrumento de evaluación ágil, claro,
sencillo y de fácil acceso, que
además no sea estático y permita incorporar modificaciones que se adecuen
según las necesidades, es deseo de los autores que la presente propuesta sea
de interés y utilidad para sus colegas. OBJETIVOS
PRINCIPALES
1.
Relevar el marco normativo de los sistemas de salud en el ámbito funcional y
estructural. 2.
Analizar y evaluar los planes, programas y proyectos en materia de innovación
tecnológica y metodológica. 3.
Determinar la organización sobre la base de la disponibilidad de
conocimientos de sus recursos humanos y evaluar los segmentos de la institución,
que se convertirán en obsoletos con la puesta en marcha de las innovaciones. 4.
Participar activamente en la educación médica continua para modificar la
visión médica del rol punitivo de la Auditoría. 5.
Diseñar instrumentos de codificación para evaluar consultorios externos
descentralizados y una guía de sugerencias, luego de realizadas las auditorías. MATERIAL
Y METODOS Se
analizaron historias clínicas y auditorías realizadas en servicios públicos
y privados, encuestas, documentos emitidos por la Comisión de Indicadores
para Hospitales en el Programa Nacional de Garantía de Calidad del Ministerio
de Salud de la Nación y por el Gobierno de Canadá, con relación a
Iniciativas de Calidad y Estrategias para la Calidad y Efectividad en el
Cuidado de Salud. Se
efectuaron encuestas a profesionales, pacientes, personal administrativo y
ejecutivos del sistema, con la finalidad de recolectar datos vinculados a
conocimientos sobre calidad de atención y posibles mejoras del sistema de
salud. Se
diseñaron guías de codificación para la Auditoría Médica en servicios
descentralizados de salud y se elaboró una guía de sugerencias, como
elemento a considerar por los efectores, para posibles correcciones. DESARROLLO
Para
abordar esta temática se establece el siguiente orden: -
Marco Teórico: para
definir los conceptos de acreditación, atención médica, auditoría médica,
calidad, eficacia, eficiencia, efectividad, estándar, evaluación de los
servicios asisten-ciales, fiscalización de la atención médica, indicadores,
validez (en monografía original). -
Análisis bibliográfico y documental:
se analizaron historias clínicas, informes de auditorías, documentación
emitida por diversos entes (ver Material y métodos), por lo que se
consideró necesario conocer planes de mejora continua de calidad. En
salud, la calidad debe ser evaluada en tres áreas: Estructura:
conjunto de recursos necesarios para hacer las tareas (recursos físicos,
humanos, políticas, organización, etc). Proceso:
es el hecho de llevar la tarea a cabo, producción, rendimiento; es decir, el
cuidado de la salud en sí mismo. Resultado:
es el beneficio obtenido (efectividad, satisfacción del paciente, uso
adecuado de los recursos). El
objetivo del monitoreo constante de la calidad es que los pacientes,
usuarios o clientes cubran sus expectativas y necesidades. Cada parte
del sistema debe contribuir a este perfeccionamiento y considerar que de los
servicios de salud siempre se puede lograr mayor satisfacción. Los
componentes fundamentales del Plan de Mejora Continua de Calidad (CQI) son: 1.
El cliente: quien en el sistema operativo tradicional no se diferencia
del concepto de paciente, pero actualmente se lo toma como partícipe activo
del sistema calidad. 2.
El sistema: “es un grupo interde-pendiente de personas o
procesos con un objetivo común. El trabajo es integrar estos componentes
diversos para lograr con ellos el propósito común del sistema, ya que el éxito
de una organización dependerá de esta integración” (Langley et al, 1996).
3.
Los procesos: para mejorar los sistemas se requiere entender los problemas
en los procesos de trabajo de los diferentes pasos del mismo. El
conocimiento profundo requiere una comprensión de un sistema y una teoría de
conocimiento. La teoría de dirección de Deming deriva de una aplicación de
lo que él llamó un sistema de conocimiento profundo, pues creyó que cada
acto de dirección requiere predicción; por consiguiente, la comprensión de
una teoría del conocimiento también es necesaria (Roehm y Castellano, 1997).
“Normalmente
es más fácil defender el statu quo que cambiarlo” (Berwick y Nolan
1998). El
sistema de cuidado de salud puede modificarse a partir de integrar
experiencias, no sólo estructuras; aprender a usar medidas para mejorar, no
medidas para el juicio; desarrollar mejores maneras de aprender; competir
contra la enfermedad, no contra los integrantes del sistema. Según
Nicolás Maquiavelo, “no hay nada más difícil de manejar, más arriesgado
de llevar a cabo, ni más incierto que ser líder en la introducción de un
nuevo orden de cosas”. La
reestructuración de una organización comprende varias facetas de gestión de
calidad: liderazgo, cultura, aprendizaje, equipos. Liderazgo:
los dirigentes deben aprender a considerar a las organizaciones como entes
capaces de engendrar y administrar cambios. El desafío de dirigir una
organización para mejorar la calidad demanda conocimientos y aptitudes
importantes y a menudo un cambio de actitud, principalmente constancia en los
objetivos.
Cultura:
la
manera en la que son concebidos los sistemas de autoridad, de responsabilidad,
de gratificación y de premios de una organización, dictará el
comportamiento de la mayor parte de gente e influirá directamente en la
cultura de la organización. Cuando los miembros de la misma se respetan,
construyen una confianza y están abiertos al aprendizaje, encuentran el
camino de la transformación.
Aprendizaje
de conocimientos:
comprende un proceso sistemático concebido para “adquirir, conservar,
organizar, recuperar, fijar y transmitir los conocimientos sobre la manera de
funcionar, aplicando la información para modificar su proceso”. Se requiere
habilidad personal, toma de conciencia de actitudes, visión compartida,
aprendizaje en equipo y pensamiento axial sobre los sistemas.
El
ciclo de Deming es un método científico aplicado al aprendizaje en las
profesiones de la salud y basado en la mejora continua. El
siguiente cuadro lo esquematiza: Se
debe recordar que la calidad continua requiere un trabajo de conjunto, para
ello deben conformarse equipos de trabajo tradicional y equipos
inter-disciplinarios.
El
proceso fracasa cuando se le otorga al personal responsabilidades para las que
no está preparado. También cuando el personal directivo teme perder poder al
encomendar tareas. El
elemento crítico es comprometer al médico y
a todos los miembros del equipo de salud, que son los responsables de
proporcionar la atención directa y el cuidado a los pacientes. Otro mecanismo
que favorece el compromiso médico es contar con una infraestructura y tiempos
adecuados, asignándole tareas de coordinación e investigación, estudiando
los procesos clínicos, viendo los resultados con los indicadores. La
educación utiliza herramientas estadísticas como: mapeos, flujogramas,
relación causa-efecto, diagramas, tendencias, histogramas que ayudan a
transformar información complicada en datos poderosamente simples. Es
posible y deseable para todos que en la organización se utilice el método
científico como herramienta de su actividad diaria para mejorar los procesos
de educación. INDICADORES
DE FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO/ CONSULTORIOS EXTERNOS DESCENTRALIZADOS Los
indicadores son resúmenes de información seleccionada. Esta información
sirve de sustento para la toma de decisiones en el ámbito de la conducción.
Son medios idóneos de evaluación cuantitativa de los sistemas operativos y
por ello, posibilitan un conjunto de acciones útiles para la institución. 1.
Permitir planear programas de actividades y asegurar el reajuste de objetivos
a la vez que perfeccionar mecanismos de trabajo. 2.
Facilitar la verificación de la adecuada distribución de los recursos
disponibles, mejorando su productividad. 3.
Posibilitar al personal involucrado tener conciencia del resultado final de la
tarea, con el fin de valorar el sentido de los esfuerzos empeñados. 4.
Mensurar la capacidad de trabajo de sistemas de organización y de personas. No
existe un indicador o un conjunto de indicadores que permitan por sí la
evaluación global de un establecimiento hospitalario. No existen in-dicadores
universales y los que se utilizan tienen propósitos claramente distinguibles. -
Evaluar rendimiento cuantitativo de un servicio de atención. -
Mensurar la calidad de las prestaciones brindadas. -
Analizar la estructura de los recursos existentes. -
Medir el grado de ajuste entre la oferta de servicios disponible y las
necesidades de la población que debe atenderse. Los
indicadores son cocientes aritméticos, que cuando son específicos con
respecto a la población de referencia y a la épocas se denominan tasas; cuando miden el valor relativo de un aspecto con respecto
a la totalidad se llaman proporciones; cuando calculan el valor
al que hubieran tendido todas las variables de haber sido iguales, se
denominan promedios. Existen
distintas clasificaciones sobre Indicadores, tales como: 1)
Indicadores de rendimiento: -
para el área de internación -
para el área de consultorios externos 2)
Básicos 3)
De desempeño y efectividad clínica 4)
De satisfacción y seguridad de los pacientes 5)
Para la tipificación de los establecimientos 6)
Directos 7)
Indirectos. NORMAS
DE ATENCION MEDICA
Existen
distintas normas de atención médica. Según Aranguren y Rezzó-nico se
clasifican en normas de: -
Atención profesional -
Trabajo o contractuales -
Procedimiento -
Auditorías propiamente dichas, que
rigen la auditoría médico/técnica o que reglamenten las prestaciones de
servicios médicos y paramédicos -
Cobertura de atención médica y uso de los servicios -
Habilitación, acreditación y funcionamiento -
Ético/jurídicas. AUDITORIA
DE SERVICIOS Para
evaluar la demanda, producción y rendimiento y los respectivos costos
operativos se usa la auditoria técnico-administrativa, destinada a analizar
cifras estadísticas, la organización del área de la administración de los
recursos físicos, humanos, materiales y económicos. FUNCIONES
DEL AUDITOR 1)
Evaluación de calidad 2)
Verificación de las liquidaciones 3)
Elaboración o adopción de normas. En
su redacción hay que tener en cuenta siete ítems: 1.
Introducción: representa las motivaciones y propósitos de las normas. 2.
Normas a consultar: se deben hacer referencias si las hay. 3.
Objetivos: deben estar especificados. 4.
Definiciones: de manera precisa y elaboradas a partir de fuentes adecuadas. 5.
Requisitos de los establecimientos: recursos humanos, edilicios. 6.
Indicadores: procedimientos para su realización. 7.
Anexos y observaciones. Además,
se deben tener presentes las siguientes normas: de trabajo, de procedimiento,
de auditoría propiamente dicha, de coberturas y servicios incluidos, de
acreditación, éticas o jurídicas. EVALUACION DEL PROGRAMA La finalidad de la evaluación de programas es
el análisis de su eficiencia por medio del estudio sobre: a) Accesibilidad: posibilidad física y económica
de utilización de los servicios. b) Oportunidad: momento adecuado en que debe
realizarse la prestación c) Cobertura: se relaciona con el porcentaje
de población que ha tenido acceso a los servicios y a los niveles de
complejidad de la atención brindada. Son principios fundamentales
de la auditoría la igualdad, accesibilidad, oportunidad, integridad, calidad
universalidad.
OBJETIVOS
DE LA EVALUACION DE LA AUDITORIA EN CONSULTAS EXTERNAS 1. Evaluación de
estructura 2. Proceso 3. Resultados. VIAS DE ABORDAJE Acreditación, certificación, revisión de
prestaciones, investigación y casos especiales, estudios estadísticos. GUIAS DE CODIFICACION PARA LA AUDITORIA MEDICA EN
CONSULTORIOS EXTERNOS La documentación a revisar será: historia clínica,
hoja clínica de la especialidad, notas de evolución. Estudios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento. Diagnósticos. Tratamientos impartidos y evaluación
final. Presentación y observaciones. Las guías pueden utilizarse en consultorios
externos, centralizados o descentralizados. Cada capítulo de los señalados
anteriormente puede obtener una puntuación de 0 al 20. Los aspectos a calificar y la puntuación
máxima de los mismos es la siguiente: Los resultados de la calificación por capítulos sumarán
un total de 100 puntos que equivalen al 100%. Los índices para conocer el
resultado de la auditoría son los siguientes: 91–100 (excelente), 81-90 (buena), 71– 80 (aceptable),
menor de 70 (no satisfactoria). GUIA PARA LA
EVALUACION DE LA ESTRUCTURA DE CONSULTORIOS EXTERNOS DESCENTRALIZADOS
Se describen distintas guías, pudiendo utilizarse en
forma independiente o conjunta, con la posible inclusión de las vistas
anteriormente (ver Guías de codificación). Se califican de la siguiente manera: Cumplimiento adecuado de la calidad: 10 (diez)
puntos, aceptable; 5 (cinco), regular; malo o no lo cumplen 0 (cero) punto. Procedimiento para el puntaje Cada guía tiene una sumatoria de puntos y se
obtiene el porcentaje de la misma. Se correlaciona con la calificación. 76% – 100% (excelente), 61%– 75% (buena); 50% – 60%
(aceptable), menor de 50% (no satisfactoria). Guía de sugerencias Dirigida a quien ha sido auditado, para recordarle que la
Auditoría Médica tiene como finalidad ser un elemento constitutivo de la
educación médica continua, por lo que se le hace entrega de esta guía como
un dispositivo de orientación para su tarea. La misma tiene forma de cuestionario y se le asignan
puntuaciones a cada ítem; de la sumatoria de los mismos, se obtiene una
calificación y un baremo, que se espera sea de utilidad para una mejor
calidad de atención. Contiene instrucciones para autoeva-luar:
planta física, consulta médica, el personal, estadística, sus papeles
(documentación). Sugerencias para cuando deban resolver problemas:
1. Identificar el problema correcto 2. Mantener la comunicación con el resto de
la organización Para
darle más dinámica y hacer que la situación sea más gráfica, se pueden
utilizar las denominadas herramientas de mando de calidad DISCUSIONES
Al
abordar este tema se observan una serie de aspectos: -
Al analizar los informes de distintas auditorías surgen las principales
falencias: jerarquización de instalaciones, planta física, equipamientos,
sobretiempo de espera, recortes en estudios complementarios de complejidad,
demoras en el suministro de medicaciones, coberturas inadecuadas. -
En la práctica, el único objetivo pareciera ser la reducción de costos para
brindar mayor beneficio a las empresas y disminuir la calidad de atención médica. Para
lograr modificaciones en el sistema se debe hacer un monitoreo constante de la
calidad, para que los pacientes puedan cubrir sus expectativas y necesidades. Se
debe involucrar al personal en el conocimiento de los problemas cruciales. Los
dirigentes, ya sea gremiales como gerenciales, son renuen-tes a revelar los
motivos del fracaso, para evitar que sean culpados por su falta de eficacia. Hay
además una marcada resistencia a los cambios por parte del personal o
gerentes en otras áreas. Por
lo tanto, las mejoras de los procesos requieren entender mejor cómo se hace
el trabajo, requiriéndose el diseño y aplicación de programas con planes de
entrenamiento y educación continua. CONCLUSIONES
-
Para auditar servicios de salud se deben tener elementos de prueba válidos y
suficientes que sustenten el contenido de los informes. -
Los servicios de auditoría deben actuar como la prolongación de capacidades
de la dirección, armonizando sobre la base de un espíritu cooperativo y la
explicitación de objetivos comunes en lo referente a la calidad pretendida -
Se deben constituir equipos para realizar tareas en forma grupal. El personal
debe trabajar en equipo con un objetivo común y la herramienta elegida para
intentar este logro es la visión compartida. -
Se debe planificar la transferencia de dichos conocimientos para articularlos
en un nuevo sistema de gestión. La implementación de los cambios no puede
quedar restringida al sistema operativo; debe incluir previamente el análisis
del contexto a cuyo estilo de conducción responderá. -
Sin el compromiso de todo el equipo de salud no será posible iniciar ningún
cambio que introduzca mejoras en la calidad de atención. A
modo de cierre, como dijera Martin Luther King: “De todas las formas de
iniquidad, la injusticia en el cuidado de la salud es la más chocante y la más
inhumana”. BIBLIOGRAFIA Se
han consultado 67 fuentes, transcriptas en el original. La monografía
completa puede consultarse en el Instituto para el Desarrollo Humano y la
Salud de la AMM, Pacheco de Melo 2034, Capital Federal. Tel/fax: 011
4805-8075.
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