BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 8 - Nº35 - Junio de 2003Propuestas para la garantía de calidad total
Calidad
de la atenciOn mEdica hospitalaria
Propuestas
para la garantía de calidad total
Rubén Álvarez Fernando Barrera Mónica Giaccone Fernando Giordano Analía Messina Mirta Pelosi Buenos
Aires, julio de 2002
INTRODUCCION El
no saber ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radica en el propio saber, M.
Foucault, 1974 El
hospital es probablemente una de las instituciones sociales que ha experimentado
más cambios en las últimas décadas, particularmente en los últimos treinta años.
Obviamente, este espectacular proceso de cambio es muy diferente en los
distintos países del mundo y está íntimamente relacionado con el grado de
desarrollo socioeconómico y cultural que caracteriza a la población. Incluso
dentro de un mismo país, existen grandes diferencias entre los hospitales de
diferentes regiones, no sólo en tamaño y complejidad, sino también en su
esencia. Un estudio comparativo entre el pasado y el presente muestra que prácticamente
lo único en común es el nombre de hospital. A
comienzos del siglo XX surgió el concepto de calidad de atención médica, que
se desarrolló paralelamente a la evolución hospitalaria, y llevó a la creación
de organizaciones encargadas de controlarla. La búsqueda de la calidad es un
buen horizonte que puede enlazar los viejos principios con las nuevas
realidades. Frente
a la crisis socioeconómica actual, el hospital público se encuentra ante el
desafío de mantener su calidad. La clase media empobrecida ha incrementado la
demanda entre un 30 y 50%, sobrecargando al hospital que ofrece el mismo
servicio con menores insumos. DEFINICIONES Calidad
de la atención médica hospitalaria: la calidad de la atención médica es la aplicación de la ciencia y
la tecnología, de manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin
aumentar los riesgos. Corresponde inicialmente recordar que, según Avedis
Donabedian, la calidad de la atención de la salud es “el grado por el cual
los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles
en la salud”. A su vez y en su opinión “la calidad es una propiedad que la
atención médica puede poseer en grado variable”.
Siguiendo los aportes del mismo autor, observamos
que plantea la existencia de un conjunto de atributos como integrantes del
concepto de calidad, en contraposición a la creencia de una única constitución
o una combinación parcial reunidas por preferencias personales. Sus trabajos
han contribuido al esclarecimiento de estos temas definiendo aquellos
atributos, consolidando una nomenclatura homogénea y resolviendo al mismo
tiempo, el conflicto conceptual y semántico que aflora frecuentemente al
tratar de abordarlos. Propone las siguientes definiciones para la eficacia,
efectividad, eficiencia, equidad, aceptabilidad y legitimidad. Eficacia: capacidad técnico-científica para lograr
mejoras. Efectividad: el grado de mejora de la salud obtenida con
relación al máximo posible. Eficiencia: capacidad de reducir los costos sin disminuir las
mejorar obtenidas. Equidad: conformidad con lo justo y razonable en la
distribución de las acciones de atención médica y sus beneficios. Aceptabilidad: Conformidad con los deseos y expectativas
individuales de las personas. Legitimidad: conformidad social expresada en principios,
normas, costumbres, leyes y regulaciones. El
concepto de múltiples atributos participando en grado variable es un valiosísimo
aporte que surge en los últimos diez años, que aún no ha llegado en plenitud
a la conciencia de los actores del Sector Salud. Auditoría
médica: según los diccionarios, el verbo “auditar” significa “realizar un
examen y verificación de cuentas”, mientras que la palabra “auditor” es
un sustantivo que se define como “funcionario que informa a las autoridades
sobre la interpretación y aplicación de leyes, proponiendo la resolución que
corresponda a los procedimientos judiciales y otros del ejército”.
Esto
se debe a que originariamente un auditor era un miembro del ejército que, tal
como lo define el diccionario, trata de verificar el cumplimiento de normas y
leyes dentro del ámbito castrense para no incurrir en problemas legales.
Posteriormente, el término fue adoptado por los peritos contables que se
encargan de examinar y verificar los estados de cuentas de las empresas para su
correcta fiscalización. La medicina adopta el término “auditor” para darle
la función de contralor de la “calidad de la prestación y atención médica”
a un miembro de la profesión, para de esta forma asegurar a los pacientes la
correcta prestación de servicios médicos. Se
puede definir a la auditoría médica como la confrontación de la acción médica
con pautas o normas que se consideran adecuadas, para que el ejercicio de la
medicina sea aceptado como adecuado y eficiente por los principios y prácticas
que se enseñan en la facultad de Medicina. Ésta se ejerce mediante un conjunto
de acciones destinadas a la evaluación de la atención médica, analizando su
programa, contenidos, procesos y resultados, siempre orientado a mejorar la
calidad y el rendimiento de la actuación de los médicos, estimulando la
educación y capacitación continua. TENDENCIAS
DE LA ATENCION MEDICA La
calidad estaba referida al dominio del arte y su magia, al conocimiento
estructural y orgánico, al conocimiento empírico y a la opinión de las
personas. Es decir arte y satisfacción, secundariamente eficacia, por lo cual
se denomina “tendencia al arte”. Aún tiene vigencia y en ocasiones se
adopta esta orientación como expresión oculta y sustitutiva del conocimiento
no poseído, o como alternativa ante el fracaso de opciones formales. También
existe una opción, altamente revalorizada en la actualidad, que nos retrotrae
en parte a esta tendencia, que es la de recuperar el arte de la relación médico-paciente,
nutrida con los nuevos conocimientos tecnológicos y científicos, recordando
que en los modernos sistemas de atención médica gerenciados resulta ser la
base del mejoramiento de la calidad y de la eficiencia. En
segundo lugar, secuencial al anterior, se ubica la “tendencia científica”
que comprende el proceso renovador producido en las escuelas de Medicina de
los EE.UU a principios del siglo XX, por el cual se reestructuraron los planes
de estudio incorporando la metodología científica como eje de la enseñanza.
Casi todas las universidades acompañaron este proceso que dio lugar al
desarrollo de la investigación y a la renovación tecnológica que domina
nuestros tiempos, siendo sus ejes conceptuales el conocimiento científico,
el resultado clínico y el resultado tecnológico. Es decir, que en este caso
está privilegiada la eficacia y la efectividad con respecto a los otros
atributos. La
importancia asignada a la profundización del conocimiento y a su acumulación
trasciende al entorno profesional convirtiéndose en el soporte conceptual de
la organización asistencial vigente. Esta
tendencia moldea el pensamiento profesional contemporáneo y se la reconoce en
las conductas prescriptivas de los médicos, en el desarrollo de las residencias
médicas y de las especialidades, en los paradigmas de la salud que posee la
población, en el énfasis de la biología sobre lo social y otros. Una
tercera opción es la “tendencia del derecho”, que crece y se desarrolla en
forma paralela también en el siglo XX, inmersa en los logros sociales
alcanzados por las comunidades de distintos países, en especial en período
de posguerra. El impulso dado por las diversas organizaciones internacionales
como las Naciones Unidas (ONU), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) al principio de que la salud es un
derecho que tienen las personas independientemente de los aspectos raciales,
religiosos, políticos, económicos u otros, en-marcan la interpretación de la
calidad que subyace en la misma. En
cuarto lugar, se describe la “tendencia de la solidaridad” que está ligada
al desarrollo de la seguridad social, dentro de la cual los beneficiarios del
sistema deberían recibir atención médica por igual, independientemente de
la diferencia de aportes que se efectúe por cada uno de ellos. Expresa un
principio solidario que, en la medida de ser amplio y no sólo grupal, aporta
una concepción racional en la distribución de los beneficios. El
crecimiento de la seguridad social médica ha tenido un fuerte impulso con la
industrialización y la legislación del trabajo. Consecuentemente, la
Organización Internacional del Trabajo (OIT) y otras organizaciones
impulsaron su imple-mentación, que se desarrolló en forma coherente con los
criterios que predominaron en el ámbito de las fuerzas del trabajo vigentes en
cada país. Es
así como la apetencia, reclamo o aspiración de los trabajadores aportantes
fueron los factores por los cuales se tomaron las decisiones que dieron lugar a
las coberturas. En algunos países la estructuración de los servicios
asisten-ciales fue copia de las desarrolladas por el sector público, pero en
efectores (establecimientos) propios. En otros países, como la República
Argentina, el reclamo de los trabajadores se orientó hacia la accesibilidad de
servicios y prestaciones que estaban reservados a las clases sociales económicamente
más altas. Fueron estructurados los servicios a través del criterio de
contratación a terceros y dentro de este, a la actividad médica privada y sanatorial.
De acuerdo con lo expuesto, esta tendencia aporta por sí pocos elementos a la
conformación actual del concepto de calidad, ya que existió una adhesión a
los criterios preexistentes. A su vez la aceptabilidad, que debería
representar un rol importante en su estructuración, fue considerada y ligada
al clientelismo del poder de conducción, perdiendo peso específico en la
obtención de resultados. Por
último, y en quinto lugar se analiza la “tendencia del beneficio” a través
de la cual se nuclean aquellas acciones que se sustentan en el principio de que
los servicios y prestaciones que requieren las personas tienen relación directa
con su capacidad de adquisición. Como es lógico advertir, este concepto forma
parte de los principios liberales que conforman el capitalismo occidental, debiéndose
remontar a sus orígenes para identificar sus fuentes y su historia. Desde el
punto específico de la atención médica, el desarrollo de las profesiones
liberales -entre ellas la medicina- está ligado a él y, por lo tanto, no debe
asombrar la vigencia de la relación de la demanda y las reglas de la moderna
economía de mercado en el ámbito del sector salud. Consecuentemente, la opinión
de las personas (aceptabi-lidad) ha sido privilegiada, adquiriendo en la
actualidad la categoría endiosada de “cliente”. En
este ámbito no es la equidad un atributo privilegiado; en cambio, la eficacia
se inserta con una exultante fuerza de prestigio. A través de este mecanismo,
la renovación tecnológica encontró un perfil de penetración que facilitó
la incorporación de las prestaciones de diagnóstico y tratamiento de alta
complejidad, las prestaciones de cirugía laparoscópica, la cirugía endoscópica,
y otras, que adquirieron gran relevancia y estatus. También
en los últimos años se ha difundido el concepto de calidad total proveniente
del mundo industrial y el crecimiento de la oferta de coberturas derivadas en
salud. Estos procesos impulsan y privilegian las metodologías basadas en la
eficiencia de los servicios, de tal forma que se presentan como una solución
alternativa para avanzar en el campo de la salud. Debemos advertir que no se
lesionan los otros atributos por aplicación de técnicas y métodos eficientes,
sino que se complementan. En cambio, el privilegio de la rentabilidad sobre
los atributos de la calidad bloquea la alternativa de encontrar los caminos
de una mejora de la misma. PERSPECTIVA HISTORICA DEL CONTROL
DE CALIDAD A
comienzos de este siglo, en el 75% de los hospitales no se hacía exploración
clínica al paciente que se internaba, no se dejaba registro escrito, no se
corroboraban resultados y pronósticos. Todavía más, se desconocían las técnicas
de evaluación y muchos hospitales no contaban con los actuales elementos básicos
de diagnóstico ni quirófanos. El comunicado de A. Flexner (estudio de la enseñanza
médica en USA y Canadá) y el análisis de resultados quirúrgicos finales en
el hospital general de Massachusetts realizado por el Dr. E. Codman, motivó la
publicación del American College of Surgeons (ACS), denominada Minimun
Standars for Hospitals, que llevó a la modificación de toda la evolución
de la medicina estadounidense para el resto del siglo. En
1912, el tercer Congreso Clínico de Cirujanos (USA) resolvió que había que
crear algún sistema de estandarización del equipo y tareas hospitalarias. Es
la piedra fundamental que dará origen a la Auditoría Médica. En 1917, el ACS
estableció un programa para estándares hospitalarios y en 1919 anunció que,
luego de revisar 692 hospitales, solamente 89 satisfacían los estándares del
Colegio. Ya en 1950 el ACS había aprobado a más de la mitad de los hospitales
que existían en USA, basándose en cinco estándares (minimun standar) y una
revisión trienal. En 1951 se creó la Joint Commision of Acreditation of Health
Organization (JCAHO). Esta
organización independiente no remunerativa asumió la función principal del
colegio y comenzó a brindar acreditación voluntaria a los hospitales a partir
de 1953, conservando un equilibrio entre evaluación, educación y
consultas.
En la segunda mitad de este siglo se emprendieron programas cuya meta,
aparte de controlar la calidad de la atención, fue intentar controlar los
costos; un ejemplo de ello es la Auditoría Médica (1966), The Acreditation
Manual for Hospitals (1970) de JCAHO, Programa de Segunda Opinión Quirúrgica
(1974), etc. La
introducción de varios mecanismos de control de costos llevaron con urgencia a
la búsqueda de medidas de calidad confiables para tranquilizar a los usuarios
preocupados, a tal punto que se indicó que no existía merma de la calidad
después de la introducción del DRG (Diagnosis Related Groups). El DRG
es un sistema de pago fijo que ofrece a los hospitales incentivos para que los
servicios que proveen a los pacientes sean más efectivos en tiempos más
cortos. Los hospitales conocen por anticipado qué pago van a recibir por una
determinada patología de acuerdo a los módulos predefinidos del sistema DRG . Los
hospitales se preocupan por ser más eficientes en sus tratamientos y en sus
tiempos para reducir la hospitalización innecesaria. Muchos de ellos tienen un
sistema de tests de diagnósticos preoperatorios, como ser los exámenes de
laboratorio, los ECG y los Rx de tórax, que se emplean en los servicios de
preadmisión de los pacientes internos o externos. Estos tests de preadmisión
son reembolsados separadamente de los pagos del DRG. Otro
sistema de control de costos puede ser que los hospitales tengan sistemas de
atención en domicilio de los pacientes crónicos (Alzheimer, sida, etc.) que
requieren cuidados a muy largo plazo. La
evaluación de la morbilidad y de la mortalidad no siempre guardan relación con
la calidad de la atención médica. Otros enfoques son la investigación sobre
eficacia de las prácticas médicas y la tasa de muerte hospitalaria ajustada. Últimamente
está en fase de creación la Agenda for Change de la JCAHO que además
del control de calidad, atiende los aspectos económicos. Por costumbre, la
JCAHO ha concedido la acreditación a los hospitales con base en mediciones de
estructura y procesos de fácil obtención. Este grupo posee miembros de
medicina, enfermería y administración hospitalaria. La JCAHO requiere que las
unidades hospitalarias generen, vigilen y valoren grupos de indicadores para
detectar determinados aspectos mediante la técnica conocida como proceso M y E,
la que se divide en diez fases. Es
importante mencionar que la relación de la JCAHO y el gobierno norteamericano
comenzó en 1965, dado que en el congreso se aprobó una ley respecto de la
acreditación hospitalaria avalada por el Medicare, el Medicaid y la JCAHO. La
combinación de las responsabilidades del sector público y privado estimuló a
la JCAHO para mejorar el proceso de acreditación y desde 1987 está intentando
cambiar sus índices de estructura y proceso por índices de resultados, la
mencionada Agenda for Change. En
los años ‘60 se sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio campo
de la salud, en contraposición al crecimiento de la auditoría como estrategia
de control de la utilización y gasto, originaria del campo contable. Identificó
la calidad en lo técnico científico, la interrelación médico-paciente y
beneficiario-sistema, y la satisfacción del paciente y proveedor. Plantea una
toipología individual y otra social. Centra la evaluación en los desempeños
desde tres clásicos enfoques: estructura, proceso y resultados (Dona-bedian,
1968). Deming,
Juran y Crosby, 1995, son nombres claves en el desarrollo de la gestión de la
calidad total (total quality management, TQM) y mejoramiento continuo de
la calidad (continuos quality improvement, CQI), modelos o estrategias
que desde la industria se incorporan a la salud en los años ‘80 en Estados
Unidos. Es una estrategia de dimensión social porque su objetivo es satisfacer
las expectativas y necesidades de los clientes, pacientes, usuarios del servicio
a través del compromiso del conjunto de la organización, con la participación
del personal y la mejora continua de los procesos y sus relaciones. La
acreditación hospitalaria en la Argentina ha tomado ímpetu en los últimos
tiempos. Una prueba es la Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de
Atención Médica (COMCAM) integrada por: Instituto Nacional de Seguridad
Social, Jubilaciones y Pensiones (INSSJyP), IOMA , Sociedad Argentina de Auditoría
Médica (SADAM) y otras organizaciones científicas, cuyo fin es elaborar
instrumentos para regular y garantizar la calidad de la atención médica. EVOLUCION
DEL CONCEPTO DE AUDITORIA Y CALIDAD La
calidad médica se basaba tradicionalmente en la reputación del médico,
fundada en la opinión de sus propios pacientes y en la de personas allegadas.
Intervenían juicios subjetivos y no permitían una evaluación objetiva y
exacta. En
el Código Legal de Hammurabi se incluía la vigilancia de los tratamientos médicos
y sus resultados. Una de las especificaciones señalaba: “...si el médico
drena un absceso y muere el paciente, tendrá como castigo que se le corten las
manos”. Actualmente, con el desarrollo de la medicina institucional, se hizo
evidente la diferenciación entre los métodos y elementos de evaluación de la
calidad de trabajo individual y la evaluación de la calidad del servicio como
actividad institucional, íntimamente ligadas entre sí. Todo
esto llevó a la creación de organismos de certificación de la práctica médica
y de acreditación de hospitales. Es el comienzo de la auditoría médica y una
de sus funciones es la acreditación hospitalaria. AREAS DE ACCION DE LA AUDITORIA
MEDICA La
auditoría de establecimientos o servicios es la que se realiza en los
centros generadores del acto médico y consiste en la acreditación de los
servicios, determinando el tipo de atención que están capacitados para
brindar. Esta evaluación se realiza mediante la aplicación de estándares. La auditoría
médica operativa se puede realizar in situ, durante el acto
asistencial en sí, o a posteriori mediante el control y evaluación de la
prestación por medio de la facturación, fundamentando el análisis sobre lo
que se hizo o lo que no se realizó con la finalidad de salvaguardar la salud de
los pacientes. La
auditoría de normas y procedimientos establece el cumplimiento de los
criterios a seguir para asegurar los servicios de salud y establecer nuevas
normativas de trabajo, si estas fueran necesarias.
La auditoría médica técnica tiene como objetivo principal detectar en
qué forma los pacientes son atendidos y determinar en qué forma deberían
serlo, mediante la evaluación, por parámetros preestablecidos, en relación a
la cantidad, calidad y eficiencia. La
auditoría médica profesional actúa funcionando como un comité de
profesionales idóneos, que con un criterio técnico, científico y ético
analiza al máximo la labor médica, tratando de detectar los errores
profesionales y establecer pautas adecuadas para su inmediata corrección. La
auditoría médica debe garantizar a todos los pacientes el acceso a
prestaciones de salud igualitarias en calidad, cantidad, tiempo y forma, tanto
en el ámbito de las obras sociales como en el de los hospitales y demás
prestadores de los sistemas de salud. El
auditor actúa analizando y elevando sus conclusiones a las autoridades
superiores de los sistemas de salud en los que actúa. De por sí, el auditor médico
no puede sancionar sino informar a los niveles de decisión, motivo por el cual
debe depender directamente del primer nivel de decisión para que la comunicación
sea fluida y directa. La
auditoría de la calidad en la atención médica, busca corregir a tiempo
(prever) las fallas, encontrando primero los errores y luego su causa, y así
construir un sistema que minimice futuros errores como parte de un plan de
optimización, obteniendo la mejor calidad y mayor cantidad de trabajo al menor
costo y con la mejor distribución del esfuerzo humano. EVALUACION DE LA ATENCION MEDICA Aun
cuando la atención médica ha tratado de evaluar por cinco métodos
independientes: estructura, contenido, proceso, resultado y efecto, en la práctica
se encuentran tan íntimamente ligados entre sí que es difícil aplicarlos por
separado. La
evaluación referida al contenido se basa en la revisión de los registros médicos
y se llama desde hace mucho tiempo auditoría médica y es la que se ha
generalizado e implementado en mayor grado en las unidades hospitalarias. Se
considera un recurso inmejorable para estimular la autocrítica y el
autoaprendizaje de los médicos. Evaluación
de la estructura: se
debe tener en cuenta las características de la planta física, equipos y
materiales como así también los recursos humanos y las finanzas de la
institución. Evaluación
del contenido: se ocupa
casi exclusivamente de la atención al paciente. La expresión “atención al
paciente” se refiere a los elementos, procedimientos y consecuencias de
aplicar varios insumos, recursos humanos, capital, materiales, conocimientos,
habilidades y juicio crítico de los profesionales responsables del cuidado de
cada paciente. Ésta se lleva a cabo por el sistema de comités. El comité de
mayor importancia es el de historias clínicas, que trata de evaluar en qué
forma el paciente ha sido atendido. Sobre todo se debe estar alerta para evitar
que la evaluación de la historia clínica se convierta en el fin para el que
trabaja el médico, pues por ningún motivo debe permitirse que el médico
trabaje para perfeccionar el expediente clínico en vez de ocuparse de la mejora
del paciente. Este comité debe tener presente que la historia clínica es el
documento que dará soporte legal y técnico sobre su acción, y luego se
convierte en documentación de respaldo de los ítems que se facturan a las
entidades prestatarias. También por el método del contenido se evalúan las
actividades de la enfermería y otras especialidades paramédicas. Evaluación
del proceso: este
enfoque comprende los diferentes métodos y procedimientos para evaluar el
sistema de salud en función de los procesos que se desarrollan en su interior.
Se evalúa la eficiencia del mismo para lograr el óptimo aprovechamiento de los
recursos, ya sea humanos, materiales o financieros, con los que se cuenta. Se
utilizan diversos procedimientos de investigación opera-tiva: flujograma,
cronogramas, estudios de tiempo y movimiento, líneas de espera, etc., aplicados
a pacientes, personal, público y también a materiales: raciones, desperdicios,
suministros, o bien sistemas de control, comunicación o información. Evaluación
de resultados: este método
considera que el criterio más objetivo para juzgar la calidad de la atención médica,
radica en conocer la modificación del estado de salud del paciente que recibe
los servicios, cuantificada por medio de indicadores de rendimiento y calidad.
Este método tiene algunas limitaciones pues no necesariamente hay relación
causal entre la calidad de la atención impartida y los resultados obtenidos. Evaluación
de los efectos: como
resultado de la atención ofrecida en el sistema de servicios de salud se
producen en la vida del individuo y en el de la población en general,
determinados efectos que deben ser evaluados. La
comunidad espera que un sistema de salud aumente las expectativas de vida
productiva y creativa de sus miembros y al mismo tiempo, disminuya los riesgos
de contraer enfermedades, proporcionando mayores probabilidades de curación en
caso de enfermedad y otorgando rehabilitación o limitación de complicaciones,
dé la mayor calidad y al menor costo posible. Uno
de los mejores elementos para evaluar el grado de satisfacción de los usuarios
es el estudio detallado del contenido del libro de quejas de los hospitales.
De este estudio, a nivel de hospitales públicos, se ha detectado que la mayoría
de los pacientes se queja por el mal trato que reciben por parte del personal
administrativo, y luego por los prolongados tiempos de espera, pero muy pocos
por mala información o insatisfacción de sus demandas. Lamentablemente,
el libro de quejas sólo refleja una muy pequeña parte de la complejidad del
sistema, pero su análisis es de vital importancia si se quieren mejorar los
elementos más sutiles que componen la buena calidad de la asistencia médica. Si
se quiere que el sistema de salud sea efectivo, existen factores que deben
tenerse presentes como: la adecuación de los recursos materiales, humanos y
tecnológicos mediante programas racionales y sistemas eficientes; la
accesibilidad a los servicios, ya sea por su ubicación y horarios de atención
o por el nivel cultural, social, económico y actitud de los usuarios que
implique una demanda espontánea; la disponibilidad de los servicios por su
horario, capacidad del sistema y costos de los mismos; la amplitud del tipo de
población y los servicios brindados; la aceptabilidad, por parte de los
usuarios en base a encuestas, libros de quejas, etc. LAS
TECNICAS DE EVALUACION DE LA CALIDAD En
este apartado describimos técnicas que se pueden poner en marcha en el monitoreo
de la calidad del modelo médico, en unidades asistenciales directas. La
trascendencia del sector o unidad de evaluación depende del buen diseño de
estas actividades. Una vez definida la orientación del modelo evaluativo,
totalizador o con predominio de alguna de las corrientes descriptas en el
apartado anterior, el siguiente paso será la consideración del perfil de la
operatoria. Para ello se deben tener en cuenta algunas premisas, por ejemplo:
respetar los intereses de la institución; considerar la posibilidad fáctica de
las acciones; comenzar por los problemas de mayor riesgo para los pacientes;
evitar estudios intrascendentes o de escasa representa-tividad; tomar en cuenta
los aspectos legales de la actividad; preservar la rigurosidad y discreción en
la obtención de información; formalizar los proyectos para difundir los
resultados dentro de la institución y resguardar la información fuera de la
misma; utilizar normas y criterios de evaluación que tengan consenso; buscar
formas de incorporación o cooperación de grupos de estudio o comités
relacionados con el tema (comité de infecciones, muertes y otras
complicaciones, de historias clínicas, de drogas y medicamentos), buscar
aliados para favorecer las acciones e identificar obstáculos; posibilitar la
validación o rectificación de los problemas; proponer mecanismos para
instrumentar acciones correctivas técnicas; obtener la participación de
aquellos cuyo desempeño es evaluado y la participación de la población
asistida. COSTO
Y EFICACIA DEL CONTROL DE CALIDAD E INDICADORES El
control de calidad puede ser caro. A modo de ejemplo, podemos citar a
Schakfor y sus colaboradores, que hicieron durante los años 1984-1986 una
auditoría de 7.939 casos traumatológicos en San Diego, USA. Se emplearon más
de 10.000 horas-hombre siendo su costo de más de U$S 500.000. Tengamos
presente que el simple acto de analizar los problemas genera una mejora en la práctica
diaria. Algunas medidas estructurales del control de calidad (comités de
infecciones, histopatología, etc.) han demostrado, en la práctica, una mejora
sobre la calidad de las prestaciones asistenciales. En
sí, ejercer el control de la calidad es de un costo monetario elevado, pero los
resultados obtenidos deben hacer minimizar la inversión. PROPUESTAS
PARA MEJORAR LA REALIDAD ENCONTRADA Para
evitar la confrontación y la resistencia a las evaluaciones, se debe aclarar
que la auditoría interna es educativa, mientras que la externa podría tener
consecuencias (de hecho las tenía) por las penalidades económicas. De ahí que
se haya pasado de un esquema restringido a uno amplio, donde se involucra a toda
la institución. La ideas centrales son : -
Se necesita el diseño de un sistema permanente de evaluación y mejoramiento
que utilice múltiples técnicas. -
Importa menos encontrar errores, que conllevan actitudes punitorias, que
considerar los problemas como oportunidades para perfeccionar los desempeños
institucionales o individuales. -
La calidad es un horizonte móvil de mejoramiento permanente porque, como en la
vida misma, la perfección es una utopía que nunca se alcanza. -
Se necesita un compromiso general o “cultura de la calidad” que impregne a
toda la institución. -
Uno de los aciertos de la estrategia de calidad total es considerar que
la calidad debe satisfacer a distintos actores que se agrupan en dos categorías:
a) clientes externos y b) clientes internos. Los
primeros incluyen tanto a los beneficiarios como a los proveedores de servicios,
que también se consideran actores de la calidad. En el segundo grupo de
clientes internos se tienen en cuenta las otras categorías de Vuori
(trabajadores de salud, administradores y dirigentes o dueños de los
servicios) pero como interdependientes. Habrá calidad total si cada unidad de
producción interna entrega a las restantes un producto o servicio de calidad.
Si los profesionales no reciben buenos servicios del laboratorio, radiología,
etc. y buenos productos de farmacia, esterilización, etc. no podrán concretar
un acto o procedimiento de calidad. LAS
TECNICAS PARA MEJORAR LA CALIDAD La
calidad de la atención médica siempre despierta muchas controversias relacionadas
con la necesidad de debatir la vinculación entre calidad y costos, y con la búsqueda
de estrategias acertadas para mejorarla. Creer
que la obtención de resultados que señalen desempeños mejorables es la finalidad
de los programas de calidad, es confundir los medios con los fines y equivocarse
en los procesos de cambio. Felizmente
en la actualidad muchos técnicos, expertos en los temas de calidad, están
insistiendo en que se debe trabajar para mejorar la calidad de servicios y sistemas
de salud y llegan a establecer como meta “la garantía de calidad”,
finalidad idealista, poco real, pero que orienta todo un pensamiento y acción
al respecto. Establecer que el objetivo es progresar, corregir, significa que la
evaluación debe estar inserta en el programa de mejoramiento y no a la inversa. Si
se trata de una evaluación interna, los estudios son parte del mecanismo de monitoreo
a partir de los cuales se inicia la etapa de reconversión. Para lograrlo se
abren varios caminos alternativos, cuya elección depende del modelo jerárquico
y participativo que tenga la institución. En
los modelos verticalistas serán los miembros o responsables de la conducción
(directivos, gerentes, jefes) los encargados de desmenuzar los resultados de las
evaluaciones, jerarquizarlos y proponer soluciones viables, posibles, de
acuerdo con un minucioso balance entre los factores que estarían a favor de las
soluciones propuestas y aquellos que pueden ser obstáculos o impedimentos. En
los modelos más participativos, el compromiso de reconocer los problemas y definir
las soluciones abarcaría a todos los componentes de la institución, porque
directa o indirectamente todos estarían implicados. Este es el modelo que
trabaja la propuesta de calidad total, en donde la estrategia para lograrla se
centra en la organización de los llamados círculos de calidad, compuestos
por los integrantes de los distintos sectores de producción de bienes o
servicios. Cualquiera
fuera el camino que se adopte para lograr el objetivo de progresar, requiere una
apropiada conceptualización y definición de actividades precisas. Convocar a
personas sin un plan de análisis, sin una metodología de abordaje, puede ser
tan frustrante como no hacer nada. Antes los técnicos se esforzaban por crear
instrumentos para evaluar, ahora deberían estar trabajando, proponiendo
mecanismos hábiles para abordar y solucionar los problemas evitables. Si
la evaluación nos dice, por ejemplo, que hubo pacientes internados que se
desnutrieron indebidamente, que en pacientes oncológicos se retardó el diagnóstico
por desacuerdos entre los equipos, que algún paciente falleció por una
complicación evitable ¿cómo se debe proceder para evitar esas cuestiones? ¿debo
formular una hipótesis explicativa y de acuerdo con ella proceder o debo
recorrer en el análisis todo el camino causa-efecto propuesto en los modelos de
calidad total? En ese último caso, la metodología que se plantea es la
indicada para resolver problemas identificados. Esta afirmación está avalada
en los resultados observados en los talleres docentes organizados sobre temas de
calidad donde, con las adaptaciones correspondientes, se realizó la experiencia
de trabajar con los participantes como si se tratara de un círculo de calidad
(Busso,1997). TECNICAS OPERATIVAS PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD a)
Identificar problemas: el
primer paso es la detección de los desvíos y problemas, que es la etapa más
conocida, tal como fuera comentado. Por eso nos detendremos en algunas de las
técnicas indicadas para las restantes actividades. b)
Jerarquizar o seleccionar los problemas más trascendentes para proponer
soluciones: para ello se
puede utilizar el Método de Pareto. Consiste en seleccionar los problemas que
tienen la mayor importancia relativa, por ejemplo aquellos que reúnen el 80% de
los puntos asignados prioritariamente por el grupo evaluador al conjunto de
problemas. El porcentaje se puede determinar en base a la votación de los
participantes en el análisis -método cualitativo- o por la obtención de datos
sobre la frecuencia del evento -método cuantitativo-. Para
elaborar la gráfica de Pareto se coloca en el eje vertical la frecuencia de
cada problema y en el eje horizontal los problemas codificados, ordenados de
mayor a menor, de izquierda a derecha. Se traza la línea acumulativa desde el
ángulo inferior izquierdo hasta el superior derecho que representa el 100% de
las frecuencias. Los problemas que abarcan el 80% son los considerados en la
primera etapa. c)
Analizar las causas que provocaron los problemas seleccionados: se proponen dos técnicas: - Diagrama de causa-efecto: donde se deben
identificar todas las probables causas del problema (efectos) y se someten a una
cuidadosa revisión, tratando de ordenarlas según importancia. De esta forma se
intenta llegar a la o a las verdaderas causas a través de discusión y acuerdos
entre los participantes. -
Diagrama del proceso de causa-efecto: técnica parecida a la anterior de la que
se distingue por qué se debe establecer la secuencia de la aparición del
problema y, en cada paso (proceso), determinar la causa que condicionó esta
etapa. Este procedimiento es más complejo y es aconsejable ponerlo en práctica
cuando el grupo tenga experiencia en este tipo de análisis d)
Buscar soluciones factibles para las causas reconocidas por el grupo: para ello se puede utilizar el esquema del campo de
fuerzas. Este modelo considera que en cualquier ámbito laboral se produce un
campo donde se manifiestan diversas fuerzas que actúan en direcciones opuestas,
unas favorecen y otras obstaculizan los cambios o propuestas de solución. Se
deben sopesar ambas fuerzas porque de esa forma se proponen soluciones viables.
Las fuerzas restrictivas impiden la realización de programas de mejoramiento, y
por lo tanto, hay que identificarlas para buscar otras soluciones con más
posibilidades de éxitos. Al
concluir con el paso descripto, aún falta la etapa más relevante, porque
representa la culminación de todo el esfuerzo citado: decidir los cursos de
acción para mejorar, modificar, abordar el problema encontrado. Hacer posibles
las soluciones decididas sería más fácil si todas las actividades comentadas
se encontraran contenidas en un programa que siguiera algunas de las líneas
propuestas actualmente : “calidad total”, “garantía de calidad” o
“mejoramiento continuo de calidad”. Es decir que los esfuerzos individuales deben estar apuntalados por las decisiones institucionales que se comprometan con la calidad. CONCLUSIONES Los
grandes centros hospitalarios modernos se proyectan en base a criterios previos
de ubicación, facilidad de acceso y comunicación, tratando en lo posible de
elegir lugares de bajo nivel de contaminación con posibilidades de expandir la
planta física. La
estructura global de los hospitales actuales hace evidente la diferenciación de
tres áreas específicas: 1. médica, 2. administrativa, 3. médico-administrativa.
Esta última debe integrar y coordinar las funciones de los servicios generales
del establecimiento, proporcionando los medios necesarios para garantizar la
buena calidad de la asistencia médica. La
infraestructura hospitalaria debe disponer toda una serie de servicios de diagnóstico
y terapéutica (laboratorio, farmacia hospitalaria, diagnóstico por imágenes,
etc.) y de otras dependencias destinadas a rehabilitación de pacientes. El
hospital moderno tiene tres funciones principales: 1. atención y curación de
los pacientes, 2. investigación médica, 3. educación y formación docente de
los médicos. Todo
esto contrasta con los antiguos hospitales existentes hasta fines del siglo XIX.
Con todos estos avances, surgió antes de la mitad de este siglo, la necesidad
de normatizar las actividades hospitalarias y profundizar el control de la
calidad de la atención médica. Surge como una necesidad la auditoría médica.
Los
conceptos actuales de la auditoría médica se basan en la calidad total. Ésta
debe tener objetivos permanentes, desde satisfacer las necesidades y deseos de
los usuarios de los sistemas de salud, hasta
realizar los esfuerzos necesarios para alcanzar lo óptimo, no a través de un
servicio de calidad, sino estableciendo los medios de gestión de garantía de
calidad para alcanzar el objetivo final. En
nuestro país, la provincia de Buenos Aires, que reúne al 40% de los
establecimientos asistenciales del país, posee vital importancia para valorar
el comportamiento de las instituciones a nivel nacional. Justamente en esta
provincia fue donde se ensayaron los primeros nomencladores y sistemas de
arancela-miento que sirvieron de base a los sistemas utilizados en la
actualidad. Hasta
principios de la década del ‘70, el hospital público gozaba de gran
prestigio. En el período del 73 al 76 comienza un mayor desarrollo de las
instituciones privadas. Actualmente,
el hospital público posee importantes limitaciones económicas que modifican la
calidad, cantidad y tipo de prestaciones; ésto hace que la preferencia de los
usuarios se vuelque al sector privado en la medida en que la crisis económica
lo permita. Por ello se hace aún más necesario ajustar los mecanismos de
evaluación y control de la calidad de las prestaciones. Los
sistemas vigentes de evaluación se basan en la cuantificación de los recursos
disponibles, el grado de su utilización y la producción de resultados. El
sistema de evaluación debe tener como eje la producción de los sistemas de
salud, tanto en aspectos cuantitativos como cualitativos, de la misma manera que
se evalúa la producción de cualquier actividad humana. La
misma debe tener presente: 1. calidad de prestaciones, 2. administración de
recursos, 3. rendimientos hospitalarios, 4. impacto de las acciones de promoción
y protección de la salud, 5.grado
de satisfacción de los usuarios. La
calidad queda librada al interés que tenga cada entidad en evaluarla. Para que
la atención médica sea de calidad inobjetable la misma debe ser eficaz,
efectiva, eficiente y accesible en equidad de condiciones, brindando todos los
recursos técnico-científicos, con confort e inmejorable relación médico-paciente.
Desde
ya, el valor económico de las prestaciones y la modalidad de arancelamien-to
deben estar condicionados a la calidad brindada. En
1970 se reglamentó el seguro social obligatorio para trabajadores en
relación de dependencia y su grupo familiar, ampliándose en 1971 al sector
pasivo con la creación del PAMI. En 1980 se reglamentaron los cambios de
propiedad y personería jurídica de las obras sociales. En 1989 apareció el
Seguro Nacional de Salud y se sancionó la ley de obras sociales,
incorporando al autónomo y al carenciado, reglamentándose en el año
1993 con los conceptos de categorización de prestadores. La
desregulación permitió que las obras sociales puedieran elegir con mayor
facilidad a los prestadores; apareció el concepto de categorización,
transfiriendo el riesgo financiero de la obra social a quien estos contraten, en
base a sistemas modulados que premien a quien mejor trabaja y castigue al
ineficiente. Elegir
el mejor sistema de arancelamiento y control de prestaciones hace que el
prestador modelo sea aquel que lleve la bandera de la calidad. No puede existir
la estrategia del consumismo asistencial en la que sólo importa facturar. Para
ello, los valores se deben adaptar al costo real de las prestaciones con un
margen de rentabilidad acorde a las posibilidades del sistema, evitando las
organizaciones intermedias -tercerización- en las contrataciones de
prestadores, lo que garantiza la sana competencia. La
auditoría así entendida se realizará en terreno y en forma compartida entre
prestador y prestatario, donde juntos puedan detectar los desvíos y mejorar el
sistema asistencial. Desde
el punto de vista económico, las instituciones y grupos corporativos se
comportan como mercados independientes compitiendo en miras de sus propios
intereses, sin tener en cuenta las necesidades reales de los usuarios. El
mercado actual de la salud es altamente imperfecto, pues la oferta de servicios
promueve la captura de su propia demanda, careciendo los usuarios de la
capacidad de elegir la conducta a adoptar en materia de salud y enfermedad. Para
ello, el Estado debe aplicar su poder y esfuerzo para garantizar la concurrencia
de los usuarios al mercado de establecimientos públicos y privados en capacidad
competitiva, y asegurar la transparencia de todo el sistema. BIBLIOGRAFIA 1.
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