BOLETIN CIENTIFICO

Asociación de Médicos Municipales de la CBA

Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud

Participación y salud

Participación en salud y participación para la salud

Por

Zala, Norma
Berzel, Héctor
Tutor: Bonazzola, Pablo
 

INTRODUCCIÓN

La participación social (PS) y comunitaria es “la capacidad de grupos y comunidades para actuar colectivamente para ejercer control sobre los determinantes de salud”. Proceso en el cual los individuos y las familias toman a su cargo su salud y bienestar, así como el de la comunidad (empoderamiento) sin que el Estado abandone sus responsabilidades (1).

Esta PS debe entenderse como un proceso de información, planificación, realización y evaluación, en el que la comunidad participa activamente en todas y cada una de las fases, para que de esta forma, decida cuáles son las prioridades en el campo de la salud (2).

Nos planteamos algunas preguntas: a nivel conceptual ¿de qué hablamos cuando decimos participación comunitaria en la salud? A nivel metodológico ¿quién, cómo y cuándo se diseña? ¿Cómo se evalúa? ¿Cuál es el objetivo? ¿Es un medio o es un fin? ¿Cuál es la participación de los trabajadores de salud? “Participar significa tomar parte de algo con otros, significa repartir o entrar activamente en la distribución” (3).

Participación. Se trata de una problemática compleja por la cantidad de dimensiones y perspectivas que su abordaje implica. Desde una perspectiva académica su contenido cambia según la disciplina, de acuerdo al nivel de complejidad de las relaciones del universo que constituye el objeto del análisis -individual, grupal, nacional o internacional- y en función de la escuela, corriente o tradición de pensamiento del autor. El término participación no se refiere a “un fenómeno singular y delimitado sino a un conjunto de procesos... relacionados con la toma de decisiones y que están en el centro de la intersección de varias disciplinas como la psicología social, la sociología, la economía y las ciencias políticas” (4). La participación comunitaria en salud ha acompañado el desarrollo de la humanidad, pasando por etapas, según el contexto político y social (5).

Desde la década de 1950, la principal participación de la comunidad ha sido su capacidad de organizarse y movilizarse en torno a programas y acciones decididas en otros ámbitos, suponiendo que la población aceptaría las ideas y prioridades establecidas por profesionales y decisores políticos (6).

Actualmente, en Latinoamérica se están llevando a cabo reformas del sistemas de salud según características políticas e históricas, muchas comparten la promoción de la participación social en salud. La participación individual o colectiva de la población con los servicios de salud se promueve desde objetivos que van desde la búsqueda de la colaboración de la población para la extensión de la cobertura o para su fi-nanciamiento, al fomento de la creación de mecanismos que permitan a la sociedad ejercer un control sobre la actuación de los servicios. Si bien los marcos teóricos que han sustentado la participación social a lo largo del desarrollo de los sistemas de salud difieren considerablemente, su puesta en práctica ha compartido muchos elementos, desde la participación como medio para obtener unos objetivos, a ser un fin, como proceso democrático (7).

Algunos opinan que la PS, incluyendo salud, significa que todos los actores sociales toman parte en las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que la afecta, aun decisiones sobre necesidades y prioridades, asunción de responsabilidades y obligaciones para la formulación de planes, adopción de medidas y evaluación los resultados (8,9). Rifkin plantea como guía para la creación y funcionamiento de los mecanismos de participación: 1. la participación comunitaria en salud requiere la colaboración entre los servicios sanitarios y sus profesionales junto con la población local; 2. se basa en el lide-razgo individual y colectivo, formal e informal; 3. su intervención en acciones y programas de salud duraderos implica buscar mecanismos sostenibles; 4. las estructuras deben ser nuevas e innovadoras.

Otras sociedades, a fin de reducir el déficit democrático toman el desafío de involucrar a los ciudadanos en el proceso de gobernar. Este proceso se ha alterado debido a la tendencia al cambio hacia formas horizontales de conducción, con las redes de participación públicas, privadas y voluntarios. Parte es reconocer que el gobierno sólo puede no contar con la capacidad, el conocimiento y legitimidad para resolver problemas públicos en una sociedad con diversidad etno-cultural que hace más palpable la política de exclusión. La democracia actual, se basa en las mayorías y excluye las minorías. La demanda de inclusión política de grupos marginales constituye una reafirmación de equidad de la democracia. Por otro lado, se debe considerar la emergencia de la filosofía del nuevo manejo público, donde el gobierno debe contar no sólo con expertos sino además con personas o grupos con experiencia para suplementar su limitada capacidad (10). “Cuidar la efectiva participación en salud, como práctica de la libertad comunitaria, tiene los riesgos de despolitización, apropiación de los términos y conceptos por parte de las instituciones oficiales y con los riesgos siempre crecientes, de la modificación de las estrategias de participación comunitaria en función del poder político y social alcanzado” (11).

Los organismos como la OMS, OPS, UNESCO y UNICEF, e inclusive el Banco Mundial y el BID, consideran a la salud como un derecho humano básico e impulsan la gestión de las políticas de salud con la participación de la comunidad. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención en salud” (Alma Ata de 1978). La OMS define promoción de la salud como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla.

La Declaración de México insiste en la necesidad de reforzar y ampliar los vínculos de asociación en pro de la salud; el Compromiso de Chile enfatiza el rol de la participación de la sociedad civil en las estrategias de promoción de la salud. La Carta de Bangkok también recoge implícitamente estas ideas (12, 13, 14,15).

“Si bien las condiciones sociales por el ajuste económico internacional han llevado a sectores de la población a aumentar la situación de pobreza y a imponer la necesidad de defender la salud pública de parte del Estado, es necesario hallar estrategias psicosociales que eviten una autopercepción de invalidez como sujeto colectivo por parte de la comunidad”. El diseño actual de políticas sociales debe atender a estos problemas, no inhibiendo las posibilidades y espacios para la participación. La participación es una necesidad humana, la de ser protagonista de la propia historia. Esta necesidad no material hace al aumento de la calidad de vida (16).

Hay muchos obstáculos para instrumen-tar la PS en salud: cambios de autoridades y falta de una política de Estado respecto del tema, excesiva centralización, poca participación directa de los profesionales en las decisiones, la carencia de un concepto claro de participación comunitaria, poca organización de la comunidad para participar y poca voluntad política (17). Si bien existe mayor participación, la directa en las decisiones sobre políticas de salud, prioridades y los servicios de atención es muy escasa.

El refuerzo de las formas de organización, de las prácticas y conocimientos preexistentes en la población dinamizan el proceso de recuperación crítica que “exige una investigación previa de la comunidad en su articulación con la estructura social cuyas características deben superar los límites empiricistas de los clásicos estudios de comunidad” (8). Se plantea cambiar el sentido de la administración centralizada por la de gestión participativa. La dificultad de llevarlo a la práctica se expresa en que capacidad de autonomía tiene un director, ya sea de hospital o de centro de salud para decidir algo que ya está escrito o qué capacidad para decidir tiene un jefe de guardia, en la complejidad de esas problemáticas. Esto implicaría fuertes transformaciones administrativas y cambio de lógica en la elaboración de políticas públicas (19).

Al adoptar una política de descentralización se reubica el saber médico en una práctica de alcance transformador. “Sería un canal específico por el cual la población podría cumplir una reflexión crítica de su situación” (20). Participar es un acto voluntario, espontáneo, de iniciativa personal que no puede surgir de una orden ni sugerencia. Propuesta como requisito para implementar programas sociales, se la anula como participación genuina (5).

Los ciudadanos pueden involucrarse en la participación, ya sea porque el gobierno les da la oportunidad o como iniciador. En el primer caso, queda limitada por el control ejercido. Cuando el ciudadano está ejerciendo sus derechos y responsabilidades, se abre el debate sobre si el compromiso se limita a la participación individual. Mientras el individuo pueda ser el foco de dicho compromiso, los representantes de organizaciones no necesariamente son excluidos del proceso (21).

La participación aumenta a mayor nivel de educación y conocimiento, de ahí la necesidad de integrar la educación popular como estrategia de promoción de la salud. Se debe participar en las decisiones que afectan la construcción colectiva y dialéctica del conocimiento; se trata de un proceso de acceso a la conciencia crítica que permite constituirse en sujeto (ya no objeto pasivo capaz de entender, comprometerse, elaborar propuestas y transformar las condiciones de su vida actual) (22).

Existen quienes plantean que la mayoría de las veces, las propuestas de participación cooperan (conciente o incon-cientemente) con marcos conceptuales propios del liberalismo que presuponen que los pueblos tradicionales no pueden organizarse a sí mismos y que los valores tradicionales de los pobres constituyen la principal limitación para las mejoras de la salud (23). Se proyectan, por tanto, visiones negativas de los valores tradicionales considerándolos responsables por su mal estado de salud. La puesta en marcha de acciones comunitarias, con este apoyo teórico, se transforma entonces en aparato ideológico de control de las comunidades. El contenido con el cual se estimula la participación se orienta hacia el consumo, sin conciencia crítica del por qué. La comunidad y los individuos dejan de ser actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud.

La mayoría de los ministerios de salud pública en Latinoamérica organizaron programas de participación comunitaria. Su similitud ha sido señalada por Werner: “existen sorprendentes similitudes en la forma y los detalles estructurales, de estos diferentes programas de salud gubernamentales, es sorprendente que casi todos ellos son apoyados y monitoreados por agencias internacionales” (24).

OBJETIVOS DE LA PARTICIPACIÓN

Un estudio basado en programas de promoción de la salud en América Latina entre 1990-97 concluye que, en base a la tipología de Wilson (25), de acuerdo al cambio esperado, los programas se pueden dividir en: 1. cambios parciales en los individuos (teoría de protección y motivación de Rogers) (26); 2. cambios globales en los individuos (teoría de aprendizaje social de Bandura) (27); 3. cambios parciales en la comunidad/sociedad (teoría de salud comunitaria “pies descalzos” de Werner) (28); 4. cambios globales en la sociedad (teoría de cambio social de Freire) (29).

La calidad técnica del componente humano que trabaja en una red de servicios garantiza la eficacia y la eficiencia de las prestaciones dadas y aumenta significativamente la cobertura actual. Es fundamental el análisis crítico de la distancia que existe entre lo que se dice y lo que se hace. La realidad muestra discordancias entre los derechos proclamados y los servicios ofrecidos. Se declara la igualdad, pero no se garantizan los medios que los hagan factibles.

La planificación estatal no siempre ha tenido como propósito el desarrollo. Al crecimiento económico del Estado se  suma una crisis en el modelo, por un decreciente papel en la actividad productiva y su presencia en la sociedad, a su vez renuncia a funciones y transfiere responsabilidades a la sociedad civil por aparentes medidas descentralizadoras. Se produce un achicamiento del Estado mediante la privatización de empresas estatales. El proceso de redemo-cratización que vivió América Latina hasta fines de la década pasada va en paralelo con el proceso de descentralización política y territorial: ambos influencian el desarrollo regional. Además, ciertos espacios informales que el gobierno ha dejado vacantes y que han sido ocupados por organizaciones no gubernamentales (ONGs), comunidades de base, asociaciones populares y otros movimientos sociales son el punto en el cual se produce el intercambio de recursos financieros, de información, de exigencias y de apoyo, a fin de mantener la salud de la democracia.

Los términos convencionales de cuan-tificación no alcanzan para medir objetivos “más aún no es posible fijar límites perceptibles ni siquiera prefijarlos porque esto significaría establecer aspiraciones técnicas que ignoran el marco de referencia de la comunidad. Este proceso y sus secuencias deben ser evaluados en la forma que aconseje la experiencia” (30). En Latinoamérica, se deben encontrar respuestas más elaboradas y globales que permitan alcanzar un verdadero cambio social. La equidad y la superación de la pobreza como objetivo de las estrategias de promoción de salud resultan un imperativo ético. “La dimensión holística de promoción de la salud implica la necesidad de abordar el tema de desarrollo comunitario como esencial, favoreciendo la acción cooperativa de la comunidad”. Se debe estimular el proceso de conciencia crítica de la realidad y de compromiso activo de las personas para transformarla, tal como dice Freire, desde una perspectiva social

La complejidad de la cultura actual nos lleva a visualizar el universo como una red de interacciones. El sistema de redes es parte del capital social y cultural de una comunidad. Se forma por grupos identificados con un objetivo común. Permite que se difunda la experiencia y se transfieran las destrezas del grupo. Este vínculo tiene carácter horizontal, de relación entre pares. La solución a numerosos problemas que afectan a las personas y a las comunidades se plantean a partir de la posibilidad de acciones intersectoriales conjuntas. Las patologías, como las adicciones, depresión, violencia, maltrato y el abuso infantil, contaminación, entre otras, muestran la necesidad del trabajo en red. La articulación de salud, educación, justicia, promoción social, ambiente, economía resulta imprescindible a la hora de definir una política en salud (31). Las redes no son la mera descripción de relaciones sociales e institucionales, sino de ciertas formas deconstructivas de esas relaciones que permitan la emergencia, la insumisión, la reconstitución del sujeto en formas no subordinadas. Sólo en este sentido podemos darle a las redes un carácter preventivo de la alienación que da el trabajo o su ausencia, de las relaciones subordinadas, del aislamiento entre otros fenómenos de la sociedad. Nos estamos refiriendo a la instalación de un dispositivo contra-cultural que sea ajeno a las formas de funcionamiento de las organizaciones y de la sociedad misma.

Las redes parecen ser la forma espontánea en que la gente se organiza. Son parte de la experiencia y de la memoria colectiva. Los modelos de organización predominantes jerárquico-burocrático, especialmente en los servicios públicos es reforzado con dispositivos tayloris-tas de especialización, pero con baja participación y escasa, o al menos dudosa, capacidad resolutiva.

La constitución de redes “puede instalarse como objetivo en sí mismo-redes en sí-, en este caso sostener algo en conjunto presupone monitorear sistemáticamente las tasas de beneficio material o simbólico de pertenecer a ellas. En cambio en las redes para, el factor de cohesión lo constituyen el conjunto de objetivos comunes y compartidos. En este punto se refuerzan recíprocamente las redes y la planificación estratégica” (33).

La participación comunitaria para la ONU involucra “los esfuerzos organizados para aumentar el control sobre los recursos y las instituciones reguladoras en determinadas situaciones sociales por parte de grupos y movimientos anteriormente excluidos de tal control”.

Belmartino y Bloch dicen que la “participación debe abordarse como estrategia para el cambio en democracia, y debe precisarse quiénes son los llamados a participar, para qué, en qué y con qué instrumentos participarán. Es decir definir los actores, los fines, el objeto y la estrategia del cambio que se quiere promover a través de la participación”. La noción de excluidos la adoptan en oposición a la de carenciados, que remite al ámbito del consumo.

Los actores de la participación deberían identificarse no con aquellos que carecen de determinados bienes, sino con quienes están separados de la posibilidad de pesar sobre las decisiones. Para ser efectiva, no deberá llevar a una ampliación del mercado, sino a una redistribución del poder (34).

CIUDAD DE BUENOS AIRES. ÁREAS PROGRAMÁTICAS. APS

Cuando hablamos de participación comunitaria en salud, el territorio cobra gran importancia. La gente vive, trabaja y se relaciona en un lugar determinado. ”Es en este plano local donde la participación comunitaria alcanza su máxima expresión puesto que los ciudadanos no son espectadores pasivos de los problemas y necesidades que tienen en común, sino que reaccionan ante estas situaciones en forma colectiva, asumiendo la comunidad toda un papel protagónico en la defensa de sus intereses”. En los años 40, comienzan a aparecer los centros de atención periférica (35). La estrategia de APS planteada a principios de los ´70 la constitución de un equipo de salud, la participación de la población, la generación de modelos de gestión participativos, la articulación de necesidades y demandas, la propuesta de cobertura total (31). El concepto área programática nace en la década de 1960 y las primeras aplicaciones prácticas se registran a principios de la década de 1970.

En 1988, se crean las áreas programá-ticas de los doce hospitales generales de agudos basadas en las zonas de influencia acorde al radio de emergencia de cada hospital base (32). Estos no fueron fijados según criterios epidemioló-gicos y demográficos, sino que se trazaron sobre los radios de emergencia de las ambulancias: “El área programá-tica de un establecimiento es una superficie delimitada por circunstancias geográficas, demográficas, sanitarias y técnico administrativas, donde mediante un proceso de programación y conducción unificada de todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidades de la población que las habita” (Lemus, 1988). Las áreas programáticas están sujetas a una doble dependencia: la Dirección del hospital para la obtención de insumos y la Dirección General de Atención Primaria de la Salud del GCBA, son responsables de la organización y coordinación de los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESAC) e implemen-tan programas de atención y prevención, atendiendo la demanda comunitaria, tanto espontánea como programada. La mayor cantidad de centros se localiza en la zona sur de la ciudad donde se concentra la mayoría de la población que vive en asentamientos precarios. Los CESAC compiten en desventaja para su financiamiento dado que dependen del hospital de referencia para la obtención de recursos. El incremento de la demanda agudizó esta situación, sus recursos disminuyeron, su infraestructura se deterioró y al desmejorar las condiciones laborales, se perdió parte del recurso humano.

El Plan Médico de Cabecera (PMC) se inicia en 1997 en el GCBA para descon-centrar el primer nivel de atención. Los médicos de cabecera son profesionales de planta o de guardia de los hospitales que cuentan con un consultorio propio dentro del área programática y atienden gratuitamente a los beneficiarios del plan. Se establece una estrategia que optimiza la utilización de los recursos públicos y privados, destacando la privacidad y comodidad del consultorio que favorece la relación médico-paciente. En cada hospital hay una oficina que inscribe a los vecinos, les asigna un médico, orienta las derivaciones solicitadas por el médico de cabecera, registra los motivos de consulta y prestaciones realizadas. Los centros médicos barriales son policonsultorios donde atienden médicos clínicos, pediatras, tocoginecólogos, odontólogos, enfermeros, etc.

A las demandas históricas de atención médica durante la crisis de 2001-2002 se suman sectores medios empobrecidos que, al perder su cobertura de salud por desempleo o no mantener el pago de coberturas, recurren a los servicios públicos. Así los hospitales de la ciudad se ven desbordados ante la necesidad de tener que asistir los crecientes requerimientos de atención ambulatoria, es decir, de ampliar la cobertura.

LEGISLACIÓN DE LA CIUDAD Y PARTICIPACIÓN

La Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires crea el Consejo de Planeamiento Estratégico de carácter consultivo, con iniciativa legislativa que prevé la participación comunitaria a través de representantes de sectores. La autoridad en salud: “Promueve la descentralización en la gestión estatal de la salud dentro del marco de políticas generales, sin afectar la unidad del sistema; la participación de la población; crea el Consejo Gral. de Salud, consultivo, no vinculante y honorario, con representación estatal y de la comunidad” (37).

La Ley de Comunas dice que hay que facilitar la participación de la ciudadanía en los procesos de toma de decisión y del control de los asuntos públicos (38).

La Ley Básica de Salud (153/99) consagra en su articulo 3 la garantía del derecho a la salud integral, el inciso c dice: “La participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo”. En su artículo 14 se dispone: jerarquizar la participación de la comunidad en todas las instancias, contribuyendo a la formulación de la política sanitaria, la gestión de los servicios y el control de las acciones; a su vez en su artículo 35º se agrega que la autoridad de aplicación elabora, ejecuta y evalúa el presupuesto de salud en el marco de los siguientes lineamientos: la participación de la población en la definición de las prioridades presupuestarias en los diversos programas. Otros artículos de la ley prevén la creación de regiones sanitarias y de las áreas de salud que tendrán como objetivos: comenzar las experiencias de integración del primer nivel de atención; asumir plenamente las acciones de salud de ese primer nivel; desarrollar las actividades de promoción y prevención de la salud; y coordinar su actividad con los efectores de atención primaria de las distintas dependencias del GCBA. El coordinador del área de salud convocará a las organizaciones intermedias de la sociedad para la participación en las actividades de salud (39).

¿A dónde apunta esta cuestión de las comunas y áreas de salud? A la convicción o a la experiencia de la ciencia política en todo el mundo de que, de alguna manera, la posibilidad de mayor eficacia, de mayor adecuación a las necesidades ciudadanas, de mayor control social tiene que ver con las distintas formas de descentralización. De alguna manera, el ínter juego comunas-áreas de salud apunta a este enfoque (41)

PRESUPUESTO PARTICIPATIVO

En nuestra ciudad, así como en otras del país, se han generado experiencias de participación comunitaria en la determinación del gasto en salud llamadas presupuesto participativo (PP). Su implementación tiene como referente, entre otros, el PP de Porto Alegre. Iniciado en 1989, se convirtió en una experiencia precursora y modelo de todas las que le siguieron. Hoy se constituye en una expresión reconocida por los organismos internacionales y aplicada por gobiernos de diferentes signos políticos. Es una nueva manera de elaborar el presupuesto a través de la participación directa de la población en la definición de prioridades y la distribución de los recursos existentes. Se incorporan el debate y la aprobación por parte de los vecinos de cada barrio, planteándose que nadie conoce mejor los problemas que quienes viven en él. Mejoraría el diálogo entre el Estado y la ciudadanía y ayuda a cumplir con la elaboración el presupuesto según los requerimientos de la gente (42).

CIUDAD DE BUENOS AIRES Y PARTICIPACIÓN

La ciudad de Buenos Aires, como el resto del país, ha vivido épocas en que la participación comunitaria ha sido nula e incluso perseguida como durante la dictadura militar. Durante la década de 1990 la participación se vio restringida a la pelea de evitar la privatización del sistema. Dicha década desemboca en la crisis de 2001 donde la participación incluyó a los trabajadores de los hospitales a través de mecanismos de intercambio hospitalario y redes de participación así como el surgimiento de las asambleas con duración efímera y fuerte participación gremial. Por otra parte, desde hace varios años organizaciones sociales y sindicales vienen haciendo un trabajo de difusión y concientización sobre el PP.

En 2002, se puso en marcha el PP, contemplado en el artículo 52 de la Constitución de la Ciudad y los artículos 9 y 29 de la Ley 70 de Sistemas de Gestión, Administración Financiera y Control del Sector Público (40).

Se implementó en el marco de una grave crisis de representatividad de las instituciones y de una honda recesión económica que impactó en el tejido social y limitó los recursos de la gestión local; en los años en que se implementó el PP, las prioridades más votadas por los vecinos han sido temas referidos a salud de tan diverso orden como accesibilidad, mejora de planes ya instrumen-tados, solicitud de falta de personal en los hospitales, creación de nuevos CESAC o CMBs, odontología, etc., en su gran mayoría relacionados con APS. Muchas de las prioridades votadas no han sido llevadas a cabo, aunque no siempre relacionadas con la votación de dicha prioridad sino por voluntad política. Las modalidades de participación directa de la comunidad no han generado una continuidad y un sedimento suficiente como para que incidan en el sector salud como factor de cambio.

En contraposición, aparecen formas naturales de organización, no impulsadas por el Estado, que cuentan con mayor persistencia y organicidad, como los talleres de autoayuda en algunos hospitales, organizaciones de padres, grupos ecologistas, comedores comunitarios, incluyendo el movimiento en pro del Hospital de Lugano(43), este último ítem llevado adelante en todo tipo de instancias de participación incluyendo audiencia pública, presupuesto participativo, etc.

COMUNAS. CONSEJO GENERAL DE SALUD. ÁREAS DE SALUD

Parte de la participación comunitaria en salud está basada en la descentralización.

La Ley de Comunas prevé la re-gionalización; existen varias propuestas para llevarla a cabo (44): la propuesta de sistemas jurisdiccionales de prestación de salud que dio origen a los SUS (45), el proyecto de regionalización del sistema público de salud de la ciudad de Buenos Aires (46) y la propuesta de utilización de un Modelo Epidemiológico espacial secuencial discriminante (SDS) y de sistemas de información geo-referenciales (GIS) (2).

La Ley Básica de Salud -capítulo 3: Autoridad de aplicación y consejo general de salud, artículo 9- prevé la creación del Consejo General de Salud, como organismo de debate y propuesta de los grandes lineamientos en políticas de salud. Tiene carácter consultivo, no vinculante, honorario, de asesoramiento y referencia para el GCBA. Además, la Ley Básica de Salud arbitra los mecanismos para la interacción de los tres subsectores integrantes del sistema de salud y para la consulta y participación de las organizaciones vinculadas a la problemática sanitaria. A su vez, la Ley 2132/06 organiza y coordina el funcionamiento del Consejo General de Salud.

CONCLUSIONES

La participación comunitaria en salud, incluyendo lo que respecta a la toma de decisiones en los distintos niveles, hoy no es discutida en cuanto a la necesidad de su existencia, ya sea por fuerza propia o por real convicción de los distintos sectores.

La ciudad de Buenos Aires prevé formas directas o indirectas, tanto en su Constitución como en la Ley Básica de Salud. Algunas de ellas han sido instrumentadas pero no se han consolidado y otras se encuentran pendientes como los consejos locales de salud y el Consejo General de Salud (45). Pero existe una profundización de la mirada social en los equipos de salud y en las organizaciones gremiales y profesionales de la ciudad de Buenos Aires.

La sociedad ha dado muestras de querer participar y siempre que lo ha hecho, ha sido en conjunto con los trabajadores del equipo de salud sin olvidar las reivindicaciones propias de los mismos.

La participación en las decisiones en salud, tanto de los trabajadores como de la comunidad se encuentra en el camino de lo reiniciado en 1983 hacia la reconstrucción de la ciudadanía.  Asimismo, la globalización ha “democratizado” la información de salud y contribuido a la toma de conciencia de que la atención de salud no está sólo referida a una institución sino también a conductas saludables.

La iniciativa de las comunas como descentralización política y del área de salud -descentralización funcional o territorial- favorecerá el desarrollo de un modelo centrado en los ciudadanos, que incluya la necesidad de articularse en la lógica de redes a fin de evitar la fragmentación.

La democratización incorpora, en la reformulación de los servicios, la premisa de promover la participación social en el ámbito de la salud. Ésta se encuentra dando sus primeros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con éxito dificultan la identificación de estrategias apropiadas para todos los contextos.

En el formulario de las políticas de salud, la participación difícilmente supere el carácter declaratorio. Sin embargo, los analistas internacionales coinciden que es por ese camino por el que se debe avanzar hacia los antídotos contra los principales problemas que aquejan a nuestro sistema de salud.

En cuanto a la contención del gasto, actualmente la tendencia es que el sector salud siga aumentando su participación en el producto bruto interno, en la capacidad de empleo comparativamente con otros sectores.

Es necesario reafirmar la responsabilidad ineludible del Estado en torno a áreas vitales como la salud, pero hoy no cabe duda que el diseño e imple-mentación de una reforma en salud requiere desde su inicio, un proceso de participación de la ciudadanía, especialmente de aquellos sectores que tienen menos posibilidades de hacerse escuchar.

La participación en salud es una alternativa a la ejecución de políticas de salud basadas en la opinión de expertos que las formulan, y donde la población las acepta o sólo es un conducto para su implementación. Por lo tanto, pueden definirse y llevarse a cabo cuatro niveles de participación:

Usuario: la persona recibe atención en salud y participa demandando y usando los servicios, que se validan y legitiman con ese uso.

Movilización de recursos: la comunidad participa a través de un sujeto social colectivo (grupos de enfermos, ONGs, etc.) que a veces es favorecido desde el sistema de salud.

Participación y control: la comunidad ejerce el control en la calidad de la atención, distribución de recursos y la gestión.

Participación y poder: la comunidad toma decisiones estratégicas respecto del sistema de salud.

La “participación real” (en contraposición a la “participación simbólica” o la ilusión de ejercer un poder inexistente) ocurre cuando los miembros de una institución o grupo, a través de sus acciones, ejercen poder en todos los procesos de la vida institucional: en la toma de decisiones, en la implementación de las decisiones y en la evaluación permanente.

En los países periféricos, con poca oferta de trabajo y mínima protección social, la crisis se condensa en un proceso perverso de fabricación de miseria, tanto por ausencia del Estado como por recesión económica impuesta por el pago de los intereses de la deuda externa. Se produjo un proceso de descomposición del tejido social.

La vida familiar, el accionar comunitario y la solidaridad social se han erosionado como consecuencia del papel combinado de la exclusión social agudizada y la falta prolongada de trabajo.

Los profesionales de la salud debemos crear las condiciones que faciliten el fortalecimiento por el cual las personas, organizaciones y comunidades adquieren o potencian la capacidad de controlar o dominar sus propias vidas o el manejo de asuntos y temas de su interés, no como expertos o directores con control sobre la transformación que ellos planifican, sino como acompañantes facilitadores de un proceso que ocurre en la comunidad.

El acercamiento de los trabajadores de salud a la comunidad es prioritario para “fortalecer el desarrollo basado en la autodeterminación y evitar modelos que impliquen dependencia, es decir dotar a la población de herramienta apropiadas que le permitan conducir su propio desarrollo”.

Es importante tener en cuenta que las nuevas tecnologías de información no son suficientes por sí solas para motivar, generar el crecimiento de la conciencia crítica y producir cambios duraderos (47, 48).

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