BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 9 - Nº39 - Abril de 2004La
vida laboral en trece hospitales generales del gcba
LA
VIDA LABORAL EN TRECE HOSPITALES GENERALES DEL GCBA
Dr. Néstor Rubén Wainszelbaum hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Lic. Marta Eliascher
hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Lic. María Teresa Carabajal hospital Tornú Agradecemos
al Dr. Rodolfo Ferraro, Director del Instituto para el Desarrollo Humano y la
Salud de la AMM, al Dr. Jorge Blidner, jefe de unidad Psicopa-tología del
hospital Ricardo Gutiérrez y a la Dra. Cristina Cerqueiro, jefe de unidad de
Tisioneumonología del hospital Ricardo Gutiérrez El trabajo hospitalario tiene naturalmente para su
personal, ciertos riesgos físicos, químicos y biológicos pero también
psicosociales; es una posible fuente de agresiones que abarca todo el espectro
de la vulnerabilidad del individuo en lo corporal, psicológico y social (1,
2). Las
Instituciones La vida de los seres humanos transcurre a través
de instituciones en su sentido más amplio, y cada individuo compromete en
alguna medida su personalidad (3). Cada persona encuentra o cree encontrar en las
instituciones apoyo, seguridad, identidad, sentimientos de pertenencia, etc.
Sucede que cuando el individuo tenga más integrada su personalidad, va a
depender mucho menos del soporte que le brinda una determinada organización;
a mayor inmadurez, mayor dependencia en su relación con ella, y más difíciles
los cambios o la autonomía. Las instituciones tienen una existencia
relativamente independiente de los individuos; su funcionamiento se relaciona
con reglas propias, pero también con lo que las personas proyectan sobre
ellas; muchas veces, sus aspectos más regresivos. Una institución puede
encontrarse limitada en su capacidad de ofrecer seguridad, con escasas
posibilidades de reparación y desarrollo para sus “recursos humanos”. En
este contexto es frecuente que tanto las instituciones como las personas
ofrezcan una inusitada resistencia al cambio (4, 5). El
“estrés” En 1929 Cannon introduce el término
“homeostasis” para referirse a los procesos fisiológicos que mantienen la
mayoría de los equilibrios en el organismo, señalando la variedad de estímulos
y de respuestas posibles (6). Hans Selye describe en 1936 la tríada patológica
que incluye engrosamiento de las suprarre-nales, úlcera gastrointestinal y
atrofia tímico-linfática provocada por una variedad de estímulos; es decir,
desarrolla la teoría del estrés y lo define como la respuesta no específica
del organismo ante variados estímulos de intensidad y duración determinadas,
“estresores”, como infecciones, toxinas, irradiación cirugía, ejercicio
muscular, etc. (7). En 1950 este autor se refiere al síndrome general de
adaptación, sus fases: alarma,
resistencia y agotamiento, sus síntomas, el componente genético y aspectos
fisiológicos y patológicos (8, 9). Actualmente se acepta que existirían distintas vías
neuroendocrinas para el estrés, además del eje hipotálamo hipó-fiso
suprarrenal planteado por Selye así como cierta especificidad de respuestas
que dependen de las características del estímulo o “estresor”, de su
condición de interno o externo, su duración, su calidad de físico, químico,
biológico, psicológico o social, etc.; de la constitución genética del
individuo afectado y de la modulación constante de factores ambientales. La
idea del estrés permitiría explicar desde una perspectiva amplia, muchas de
las cosas que le sucede a la gente que trabaja en el hospital. Es interesante
señalar que Chrousos en 1992, habla de disarmonía o de ho-meostasis
amenazada que dispara respuestas específicas e inespecíficas, rescatando las
variables genéticas. Goldstein,
en 1995, define el estrés como la respuesta compensatoria secundaria a la
discrepancia entre lo esperado y lo percibido (10, 11, 12).
Algunas referencias bibliográficas corroboran la
existencia del estrés en trabajadores de la salud en situación laboral,
medidos en paráme-tros cardiovasculares, de cortisol humoral aumentado y de
respuestas inmuno-lógicas tanto humorales como celulares (13, 14, 15, 16, 17,
18). El
“burnout” Maslach y Jackson, especialistas americanos en
Psicología de la Salud, han definido al “burnout” como un estrés crónico
experimentado en el contexto laboral, apareciendo en las profesiones de ayuda,
sanitarios y educadores. Suele aparecer cuando se produce un desequilibrio
entre las expectativas individuales y la realidad del trabajo cotidiano. Lo
consideran un trastorno adaptativo crónico asociado con las demandas
psico-sociales de trabajar directamente con personas, afectando la calidad de
vida del profesional así como la calidad de la asistencia. En este síndrome se describen tres dimensiones con
sus síntomas correspondientes: a) Agotamiento emocional, se refiere a la pérdida
o desgaste de recursos emocionales. b)Deshumanización o despersonali-zación,
desarrollo de actitudes negativas, cínicas e insensibles hacia los
receptores. Esta despersonalización es una defensa que perjudica la relación
médico-paciente. c)
Reducida realización personal, tendencia a evaluar el propio trabajo de
manera negativa. Cualquier decisión percibida como errónea puede destruir la
imagen de sí mismo, haciendo que el médico se sienta frustrado, culpable e
inútil (19, 20, 21). El
hospital Transitando diariamente el espacio hospitalario,
advirtiendo multitud de situaciones y anécdotas, nos preocupó comenzar a
conocer algo de la realidad de médicos y enfermeros como conjunto poblacional
y de sus diferencias como grupos distintos (22). Este conjunto poblacional realiza una labor
extremadamente delicada e importante por
su responsabilidad ante personas, por el contacto permanente con
situaciones de enfermedad y muerte, presumiblemente en un contexto laboral
cuantitativamente exigente y competitivo, con pocas oportunidades de formación
continuada, reducidas gratificaciones materiales y aspectos de las relaciones
personales, institucionales y profesionales que por lo menos pueden ser
mejoradas. Estas vivencias resultaron el estímulo específico para
reflexionar, intentando encontrar algunas explicaciones (23, 24, 25, 26). Un mejor conocimiento del personal, a propósito de
su realidad, permitiría modificar expectativas erróneas en lo individual, así
como facilitar la instalación de actitudes de prevención primaria,
secundaria y terciaria a niveles institucio-nales. El
presente trabajo Este trabajo
pretende investigar
impresiones de médicos y enfermeros de los trece hospitales de agudos del
GCBA en función de su vida laboral a través de algunas variables
personales, interper-sonales, formativas, profesionales e
institucionales; su posible impacto en la vida familiar y en la producción de
síntomas. Se intenta además establecer los aspectos comunes y diferenciados
de ambos grupos de trabajadores. El cuestionario remite a la secuencia
“antes/durante/al final de la jornada de trabajo/sugerencias para mejorar
las condiciones del mismo”. Al final del cuestionario se invita a
confeccionar una respuesta abierta a propósito de mejoras posibles. Objetivos
específicos 1. Averiguar algunas características
de las relaciones
interpersonales. 2. Verificar la existencia de síntomas que
pudieran vincularse con la tarea, así como la repercusión extra hospitalaria
personal, familiar y social. 3. Evaluar la participación de los profesionales
en actividades formativas académicas, científicas y docentes. 4. Comparar los resultados entre distintos grupos
(médicos y enfermeros). Nos motivó la posibilidad de que los resultados así
obtenidos se transformen en propuestas de utilidad para la prevención del daño
del personal y el mejoramiento de la atención de los pacientes. Material
y métodos Se trata de un estudio prospectivo y observacional
por medio de una encuesta estructurada en la población de los profesionales médicos
y enfermeros de planta y guardia de los trece hospitales generales de agudos
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, que trabajan de lunes a viernes.
Las variables a encuestar fueron clasificadas en las siguientes categorías: 1. Demográficas: profesión, edad, sexo y antigüedad. 2. Institucionales: tipo de relaciones
interpersonales, causas de ausentismo, propuestas de mejoras en el lugar de
trabajo, etc. 3. Profesionales: existencia de actividades
formativas, participación en las mismas, etc. 4. Personales: comparación de sensaciones intra y
extrahospitalarias, percepción de síntomas, afectación de vida familiar,
etc. El soporte de recolección de datos se realizó
mediante un formulario autoad-ministrado. El muestreo fue estratificado y sistemático en la
administración de las encuestas a médicos y enfermeros. El tamaño de la
muestra fue calculado mediante la
fórmula de tamaño muestral, a partir de la información brindada en cada
hospital de los planteles de médicos de planta y guardia, y de licenciados en
enfermería, auxiliares y enfermeros, para obtener un muestreo proporcional,
con datos obtenidos de un trabajo anterior. El tamaño mínimo necesario que se obtuvo fue de
334 médicos y 134 enfermeros. Fue excluido el personal contratado,
residentes, concurrentes y becarios. El registro de las encuestas se realizó
en una base de datos computarizada (epi6), para la determinación de
frecuencias y el cruce de variables. Las variables cualitativas fueron
tratadas con test no paramétricos, como el Chi cuadrado o con el Test
Diferencias de Proporciones, para el análisis de las diferencias
significativas. Resultados Se procesaron 581encuestas (ver tabla I),
422 correspondientes a médicos y 159 a enfermeros. En aspectos demográficos
pertenecieron al sexo femenino 264, y al masculino 317, de
los cuales hubo 139 médicas y 125 enfermeras,
283 médicos y 34 enfermeros. El promedio de edad de los médicos fue
de 53 años y el rango, de 25 a 71 años. La media de antigüedad fue de 23 años
y el rango de 1 a 48 años. El promedio de edad de los enfermeros fue de 49 años y el rango de 25 a 69. La antigüedad promedio fue de 20 años,
el rango de 1 a 48 años. Predominó el sexo femenino entre los enfermeros y
el masculino entre los médicos. Con relación a cómo se sentían habitualmente
cuando tenían que ir a trabajar al hospital (ver tabla II) no se
hallaron en general diferencias significativas entre ambos grupos, se
sintieron contentos y tranquilos en porcentajes similares médicos y
enfermeros, así como tampoco se encontraron diferencias importantes en las
respuestas a la pregunta: cómo se sentían generalmente dentro de la
institución con relación al resto de su tiempo. La actividad hospitalaria (ver tabla III)
afectó la vida personal y familiar en médicos y enfermeros en elevado
porcentaje. Varias preguntas tuvieron como objetivo averiguar cómo era la
relación con las personas del área donde trabajaban. Ambos grupos se
relacionaban con personas del sector donde trabajaban en elevado porcentaje,
así como también conversaban sobre temas personales y compartían ideas y
proyectos. En cambio se hallaron diferencias significativas en las respuestas
acerca de si tenían tareas de lectura o investigación; en más de la mitad
de los casos, los médicos tuvieron estas actividades (64.9%); en los
enfermeros, sólo 27.7%.
La relación con personas del área fue conflictiva
para los médicos (55.2%) y para los enfermeros (19.5% de los encuestados). Con personal jerárquico (ver tabla IV) se
relacionaba el 95.5% de los médicos y el 79.25 de los enfermeros. Con
personal de otros sectores del hospital se relacionaba el 95.5% de los médicos
y el 69.2 de los enfermeros; realizaron actividades conjuntas con ellos el
80.1% de los médicos y el 35.2% entre los enfermeros. Algunas preguntas tuvieron como objetivo averiguar
qué sensaciones le producía el trabajo con los pacientes al finalizar el día
(ver tabla V). El 44.8% de los médicos y el 27% de los enfermeros
sentían agotamiento; frustración, el 46.7% de los médicos y el 15.1% de
enfermeros, mientras que gratificación el 34.1% de los médicos y el 45.9% de
los enfermeros, siendo significativas estadísticamente las diferencias en
estas variables. El grupo de enfermeros respondió sentirse
exigidos. La “exigencia” fue
mucho mayor entre los enfermeros (56%) que entre los médicos (23.9%) Para ambos grupos las diferencias fueron
significativas con relación a la participación en actividades formativas en
la institución (ver tabla VI). Fue mucho mayor el porcentaje de médicos
que participaba en clases, ateneos y congresos que de enfermeros. El 73.5% de
los médicos y el 45.9% de los enfermeros tomaron clases. Ateneos, el 74.2% de
los médicos y el 20.8% de los enfermeros. Asistieron a congresos, el 53.6% de
los médicos y el 16.4% de los enfermeros. Entre las causas de esta no participación, la
respuesta referida a la falta de propuestas formativas fue muy elevada entre
los enfermeros. La falta de tiempo fue el motivo para el 67.3% de los médicos
y el 55.3% de los enfermeros. En elevado porcentaje ambos grupos (ver tabla
VII) respondieron presentar síntomas físicos y psicológicos Nerviosismo, el 41.7% de los médicos y el 23.9% de
los enfermeros. Angustia: el 34.6% de los médicos y el 17% de los enfermeros.
Insomnio, el 23.5% de los médicos y el 10.7% de los enfermeros. Agresividad,
el 14.7% de los médicos y el 8.2% de los enfermeros. Contracturas presentaban
en elevado porcentaje los enfermeros (75.5%) con relación a los médicos
(19.4%). En más de la mitad de los casos ambos grupos
consideraron que las faltas al trabajo del personal tenían que ver con la
actividad hospitalaria (tabla VIII). Las propuestas para mejorar las condiciones de
trabajo y proteger al personal del desgaste profesional tuvieron las
siguientes respuestas (ver tabla IX): la capacitación profesional y técnica
prevaleció en el grupo médico. Ambos grupos en elevado porcentaje
propusieron mejorar el espacio físico, ofrecer espacios de reflexión sobre
la tarea y mayor comunicación entre el personal. El grupo médico además prevaleció sobre enfermería
en las respuestas: estimular la posibilidad de realizar trabajos de
investigación, propuestas culturales participativas y promover y fomentar el
trabajo interdisciplinario. En cuanto a las respuestas abiertas las sugerencias
fueron agrupadas en tres grandes categorías: A) Aplicación de recursos en política sanitaria 1. Incremento de salarios y remuneraciones (citado
en 52 oportunidades); 2. Nombrar más personal para obtener menor carga
laboral (citado en 34 oportunidades); 3. Adecuar la infraestructura
edilicia, los equipamientos e insumos (citado
en 18 oportunidades); 4. Mejorar el área administrativa (citado en 8
oportunidades); 5. Crear un área de medicina laboral que se encargue del
cui-dado del personal (citado en 8 oportunidades); 6. Seguir una política
sanitaria y general adecuada (citado en 13 oportunidades). B) Actividad hospitalaria:
1.Crear un espacio que haga posible el mejoramiento
de las relaciones institu-cionales, de reflexión sobre el trabajo, ética y
solidaridad (citado en 41 oportunidades); 2. Aplicar estímulos,
jerarqui-zación y reconocimiento
en el personal (citado en 19 oportunidades); 3. Brindar mayor oferta en
docencia, capacitación e investigación (citado en 19 oportunidades). C) Actividad asistencial: Mejorar la calidad asistencial y proveer los
insumos necesarios (citado en 14 oportunidades). Discusión La condición adecuada del personal de salud, en
cuanto a su propia salud, resulta determinante de la calidad del servicio que
pueda brindar a sus pacientes. Sostener al personal, detectar problemas
precozmente, incrementar sus reservas psicofísicas a través de varia-dísimas
posibilidades y facilitar la reparación parece algo obvio como objetivo
permanente. En nuestro trabajo, los grupos estudiados tienen
algunas características comunes y otras diferentes. El promedio de edad del
personal encuestado es alto en los dos grupos y ambos sugieren la no renovación
generacional y el consiguiente desgaste, “esclerosis institucio-nal” y
deterioro funcional. Médicos y enfermeros refirieron sentirse
tranquilos antes de ir a trabajar y mayoritariamente dijeron sentirse igual
dentro de la institución, donde tuvieron relación con personas de su área,
conversaban sobre temas personales y compartían proyectos entre ambos grupos.
Los médicos refirieron realizar tareas de lectura e investigación,
cosa que no se advierte en el sector de enfermería. Las referencias bibliográficas
consultadas exaltan en forma unánime la importancia del factor comunicación
y diálogo para una profesión de “ayuda”, ya sea como reuniones
destinadas a “elaborar” situaciones de trabajo, espacios espontáneos de
intercambio o como reuniones profesionales de cualquier tipo (27; 28). Los médicos eligen en porcentaje alto el término
“conflictiva” para caracterizar la relación con las personas en su área de trabajo. En enfermería se advierte que es
progresivamente menor comparado con los médicos la relación con personal jerárquico y con otros sectores del
hospital. Se acentúa esta diferencia cuando se pregunta sobre el trabajo
conjunto por parte de enfermería con otros sectores. Las respuestas en nuestra encuesta, a propósito de
las sensaciones producidas luego de trabajar con pacientes, nos revelan que en
el grupo médico, prevalecieron sentimientos de agotamiento, frustración,
cansancio en grado decreciente y en menor medida aún, gratificación. En
enfermería predominó la exigencia y en menor número el cansancio,
coexistiendo con una gratificación en el trabajo significativamente mayor con
respecto al grupo médico, datos estos que coinciden con
un estudio comparativo efectuado en Inglaterra (29). En elevado porcentaje, el grupo médico participó
de actividades formativas en la institución, no ocurrió lo mismo con el
grupo de enfermeros, que lo atribuyeron a la falta de propuestas, en tanto los
médicos alegaron que la “falta de tiempo” impedía una actividad
formativa mayor. Las respuestas de los enfermeros, “falta de
propuestas”, evidencia falencias pero al mismo tiempo, posibilidades
fundamentales en dicho sector. El grupo enfermería suele ser en la práctica,
intermediario entre el paciente, el médico y la familia, soportan críticas y
exigencias, su formación es variada y eventualmente aleatoria y su carga
laboral muy grande y a veces poco definidos en sus límites. Su intervención
en las decisiones del equipo suele ser escasa y como vemos, su situación y
posibilidad de acceso a niveles de conducción, dificultosa.
Hay una limitación personal, profesional y social que no es coherente
con la importancia de su rol y la complejidad que vive en su quehacer
cotidiano; exigidos, con pocas
propuestas de mejoras profesionales y técnicas, limitaciones para el trabajo
conjunto y el diálogo con distintos niveles institucionales, coincide con
algunos estudios revisados donde se ven afectados por la carga laboral, la
amenaza de perder el trabajo, y la falta de participación en las decisiones;
situaciones todas estas predictivas de depresión y deterioro de la salud. El presente estudio muestra además que
la vida familiar se encuentra afectada negativamente por la actividad
laboral en ambos grupos, pero en proporción significativamente mayor en los médicos.
De la misma manera, la presencia de síntomas por la actividad hospitalaria es
importante, predominantemente en enfermería. Mientras enfermería refiere una elevada presencia
de contracturas y en grado muy menor cefaleas, los médicos refieren síntomas
como nerviosismo, angustia, insomnio, significativamente diferentes desde lo
estadístico al grupo de enfermería. En grado mucho menor, los médicos
refieren cefaleas, contracturas y agresividad. Es elevado el porcentaje en ambos grupos que
relaciona ausentismo con causas
laborales, y es citado en la bibliografía como ocasionado por el esfuerzo en
el trabajo (30, 31, 32, 33). La última pregunta del trabajo se refiere a las
propuestas para mejorar las condiciones laborales. Ambos grupos, en un
porcentaje alto, compartieron mejorar el espacio físico, ofrecer espacios de
reflexión sobre la tarea y mayor comunicación entre el personal. Los médicos propusieron capacitación profesional
y técnica, estimular la posibilidad de realizar trabajos de investigación,
propuestas culturales participati-vas, promover y fomentar el trabajo
interdisciplinario. Conclusiones Escasa renovación generacional en ambos grupos con
elevados promedios de edad y antigüedad en el trabajo. Existencia de un
porcentaje de personal en probable riesgo. Dificultades sociales en el grupo
de enfermería en el ámbito de relaciones laborales con los niveles de
conducción y médicos. Elevada afectación familiar a partir del trabajo en
ambos grupos. Dificultades y limitaciones formativas
especialmente en el grupo de enfermeros que son atribuidas a “falta de
propuestas” en estos y “falta de tiempo” en los médicos. Elevada
presencia de síntomas a partir de lo laboral en ambos grupos, incluyendo
ausencias al trabajo. Predominio de síntomas del
área psicológica en los médicos y física en los enfermeros. Sugerencias comunes de ambos grupos: a) Mejoras del espacio físico, b) Espacios de
reflexión acerca de la tarea, c) Mayor comunicación entre el personal, d)
Capacitación profesional y técnica, e)
Promoción del trabajo interdisciplina-rio. Sugerencias del grupo médico predominantemente: a) Capacitación profesional y técnica, b)
Investigación, c) Propuestas culturales participativas. Al terminar la jornada laboral los enfermeros se
sienten exigidos, cansados y gratificados. Los médicos por su parte
frustrados, agotados y cansados. La respuesta
abierta en ambos grupos revela una marcada preocupación por la remuneración
salarial, la carga laboral por
falta de renovación de la planta y la falta de reconocimiento por parte de
los niveles jerarquizados; se insiste en la necesidad de crear espacios
para mejorar la comunicación y la reflexión y acrecentando las
relaciones institucionales, la solidaridad y los aspectos éticos. Se insiste
también en la preocupación por la calidad y la provisión de insumos y
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