1. UNA APROXIMACION CULTURAL

1.1. Salud: un concepto no unívoco

En nuestra sociedad el concepto de salud ha estado fuertemente vinculado con la enfermedad y su recuperación a través de la acción asistencial, la utilización acrítica del medicamento o la demanda de internación. Esto ha impedido que concibamos la salud y la enfermedad como un proceso dinámico que afecta al ser vivo en su ambiente, y que resulta de la interacción entre factores psicosociales, culturales y biológicos, actuando en un tiempo y espacio determinados.

La salud, por ende, aparece como una construcción socio-cultural en donde las representaciones comunitarias se asocian a los conocimientos científicos, a las costumbres y a las representaciones sociales. Es en este marco que el papel de la comunidad y de las influencias que sobre ella se ejercitan y producen adquieren una dimensión protagónica.

Así, Sigerist afirmaba que la medicina es una de las actividades más estrechamente vinculadas con la cultura, porque toda transformación de la atención médica está condicionada no sólo por el avance en el plano de los conocimientos médicos y la disponibilidad de los adelantos tecnológicos, sino por las transformaciones en las ideas dominantes de la época (Sigerist, H.1985).

Una primera relación entre salud y cultura parte de constatar la visión que los distintos grupos y comunidades tienen acerca de lo que significa sano o patológico.

Por ejemplo, las pautas o normas que rigen en torno al consumo aceptado de bebidas alcohólicas, la alimentación normal, el uso de tabaco, la violencia aceptada, la iniciación sexual y la condición de maternidad, plantearán variaciones normativas en cada grupo cultural y condicionarán a su vez la representación social de la comunidad acerca de lo normal o patológico.

Es en este contexto que la visión de la comunidad como sujeto y objeto del accionar en salud y como espacio donde se crean y resuelven las tensiones entre enfermedad y salud, entre demanda y necesidad, entre promoción, prevención y recuperación, definen un espacio donde la comunicación y las relaciones in-tersectoriales exponen su papel protagónico para la creación, el cuidado y la recuperación de la salud.

Es allí, para nuestra realidad concreta de la Ciudad de Buenos Aires, donde la relación comunidad-hospital se plantea como un espacio de indagación y análisis indispensable para la generación, expansión y sustentabilidad de una Política de Salud que dé énfasis y sentido a las acciones concretas que se propongan.

1.2. Hegemonía y subalternidad de los modelos

Existe una matriz sociocultural que da sustento y legitimación a los distintos modelos de acciones en salud. Es en esa matriz valorativa que toman relevancia y adecuación las distintas respuestas que los grupos van configurando para atender la salud de sus poblaciones.

Esto nos permite pensar lo médico desde una óptica descentrada, abierta, adecuada a las circunstancias históricas que conforman una realidad determinada. Uno de los temas importantes que surgen actualmente en la práctica asistencial es la coexistencia de modelos que, según la tradición cultural que los sustenta, combinan muy distintas alternativas de cuidado y recuperación de la salud.

Por basarse en un sistema de conocimiento apoyado en la legitimación científica, el modelo imperante en nuestra sociedad se apoya en el desconocimiento de los condicionantes sociohistóricos que le dan fundamento.

Este modelo se cimienta sobre el saber y prestigio del experto, a quien se confieren las competencias para actuar en casos de dolencias o trastornos reconocidos de salud.

El modelo descripto tiene consecuencias prácticas en las competencias que desarrollan los profesionales mediante la capacitación, así como en la asignación de recursos y prioridades políticas del sector salud.

Pero un análisis de su evolución histórica permite identificar, en dichos sistemas, distinto estatus y reconocimiento oficial. Algunos sistemas de conocimiento son aceptados socialmente por una mayoría o una minoría con poder, merced a lo cual se van instituyendo como hege-mónicos o dominantes respecto de otros modelos, que aparecen como subalternos o subordinados. Claramente, el modelo que es hegemónico en nuestras sociedades tiene como características ser biologicista, ahistórico, curativo, pragmático, está controlado por el experto que de forma casi impersonal administra un conocimiento a quien se ubica en el rol de paciente (Menéndez, E. 1988).

2. EL ROL DEL HOSPITAL PUBLICO Y LOS DISTINTOS PARADIGMAS DE LA ATENCION SANITARIA

2.1. El Hospital Público como eje del Sistema

En la Ciudad de Buenos Aires, el Hospital Público Municipal se ha constituido históricamente en referencia insoslayable para la ciudadanía en lo que concierne al cuidado y recuperación de su salud.

Su presencia se ha instalado en las representaciones socioculturales como una de las Instituciones fundamentales que garantizaba la seguridad en la atención, y en tal sentido fue expresión principal del derecho a la salud, tan incorporado a la conciencia colectiva de nuestra sociedad.

Incorporado naturalmente a la vida cotidiana, conformaba una red insti-tucional con la escuela, la iglesia, la comisaría, en ocasiones con el comité o la unidad básica, siempre con organizaciones de bien público y acciones de educación, mejoramiento barrial o apoyo a las más variadas iniciativas comunitarias.

Esta presencia otorgaba seguridad y confianza al ciudadano común, prestigio al profesional que trabajaba en él, refugio y atención a los que necesitaran asistencia.

El Hospital es de la comunidad, y el médico complementa su actividad entre el trabajo institucional en condiciones de gratuidad y la actividad privada en su consultorio. Hospital por la mañana-consultorio privado por la tarde resultó una fórmula muy común y extendida que marcó por años, y aún influye, sobre la dinámica del trabajo médico y la de los mismos hospitales.

En este sentido, aunque por su origen histórico y social se segmenta claramente la relación entre el Hospital para los carecientes y el consultorio particular destinado a los pudientes, el Hospital era el lugar elegido para la atención de la patología complicada, el accidente o la enfermedad transmisible para todos los grupos sociales, no limitando su acción ni su prestigio a los más pobres.

La práctica médica se ejercía en íntima vinculación con las más diversas instituciones barriales, y se constituía además en apoyo natural e insustituible para el desarrollo de actividades de educación sanitaria dirigidas hacia la comunidad. Los certificados prenupciales o la libreta laboral eran ejemplos de cómo estaba ubicada la Institución Hospital en la vida del porteño, no tan sólo para asistirlo en la emergencia o la enfermedad, sino también en otros aspectos básicos de su vida social.

“Aquí se vacuna” fue una referencia sistemática para la población que acudía en busca de los últimos avances que, en materia de inmunizaciones básicas, se volcaban masivamente hacia la comunidad.

Algunas de las innovaciones que han jalonado este proceso son la definición de áreas programáticas, la definición de Hospitales de Puertas Abiertas (se incluyen aquí los procesos de desinsti-tucionalización de crónicos y las nuevas modalidades asistenciales como las distintas formas de internación domiciliaria), la extensión extraterritorial, el concepto de red local y la articulación de la misma mediante los mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Paradójicamente, pareciera ser que durante este proceso, cuanto mayor es el extrañamiento del Hospital respecto de su comunidad, mayor es la necesidad de institucionalizar la misma: el papel de las cooperadoras, los Consejos Asesores Técnico-Administrativos (CATA) o los Consejos de Comunidad han sido diferentes formas de institucionalizar esa relación.

Eje estructurador de la atención médica, el Hospital Público consolidó una visión del sistema de atención cuya influencia persiste en la actualidad con distintos grados de influencia y poder, expresó determinados valores y hasta logró difundir un léxico propio. Así, pueden enumerarse conceptos tales como Derecho a la Salud, Accesibilidad, Gratuidad (en una triple dimensión: gratuidad del trabajo médico, gratuidad de la enseñanza y la formación, y gratuidad en el acceso a los servicios); en el plano más técnico, área programática, planes y programas, regionalización, redes, referencia y contrarreferencia etc. O, en el plano de la actividad profesional, Carrera Médica, escalafón, concursos, comisión cooperadora, estabilidad.

Merece una pequeña digresión lo referente al concepto de gratuidad. Si bien por un lado fue expresión efectiva del derecho a la atención y colaboró para instalar este valor en la sociedad argentina, una deformación en su aplicación tendió a confundir la accesibilidad con recursos y presupuestos ilimitados, introduciendo y consolidando, en ocasiones, una cultura del manejo desaprensivo de los recursos, en donde el venteo sistemático de gas por los mecheros de Bunsen, la pérdida de oxígeno, la apropiación de parte del patrimonio hospitalario, el incumplimiento de los horarios y las designaciones innecesarias fueron moneda corriente que hicieron de la calidad de gestión un recurso escaso.

Este contexto explica, si bien no justifica, las dificultades posteriores para la modernización institucional y las resistencias a medidas tales como la departamentalización, la centralización normativa y, aún más, la estructuración de una modalidad de retribución al trabajo médico que se adapte a las necesidades institu-cionales y no a hábitos y costumbres;  tales como eran el trabajo sin remuneración pecuniaria y, más adelante, los bajos niveles de sueldos, el horario mínimo, tres horas matutinas y flexibles en su cumplimiento, la legitimación del paso veloz por el hospital, la resistencia al horario prolongado, la dificultad a la facturación de servicios a las aseguradoras por la atención de accidentes, o bien la habitual simbiosis entre actividad hospitalaria y ejercicio de la medicina privada.

La evolución de este paradigma acompañó los cambiantes escenarios económicos y políticos de nuestro país. Los esfuerzos de ordenamiento y cambio mediante los cuales distintas administraciones trataron de superar su progresivo desfinanciamiento y su anquilosada estructura organizativa, tuvieron el éxito y la persistencia que la discontinuidad política y la improvisación permitieron.

Por otra parte, cabe destacar que la voluntad política de tomar al Hospital Público como eje del Sistema Nacional Integrado de Salud se consagró como ley en momentos en que el Hospital había perdido ya el protagonismo y poder de sus mejores años, y el poder político-económico se había desplazado hacia otros actores.

Como una expresión concreta y sectorial de la visión de Thomas Kuhn sobre las revoluciones científicas y el reemplazo de los paradigmas, la hora de las Obras Sociales había llegado. Veamos este proceso.

2.2. El Hospital Público y la vigencia de las Obras Sociales

La política inmigratoria de fines del siglo XIX y principios del XX plantea un elemento demográfico de directa influencia en el sistema de atención médica, en especial en nuestra Ciudad de Buenos Aires. Por una parte, esta población se incorpora a nuestra realidad como un elemento dinamizador y transformador que en el sector salud significó la aparición de nuevas demandas y necesidades; condicionaron la organización de Mutuales o sistemas de ayuda recíproca fundados habitualmente en afinidades étnicas y geográficas, que con el transcurso del tiempo dieron lugar a establecimientos tales como los hospitales sin fines de lucro de la envergadura del Hospital Británico, Francés, Alemán o Italiano, entre otros.

Conjuntamente, la presencia casi masiva de estudiantes de medicina que al recibirse se incorporaron al sistema de atención, conformaron nuevas camadas de profesionales que, adaptados a la estructura existente y en muchos casos ejemplos brillantes de profesionales y académicos, significaron sin embargo una realidad distinta en cuanto a sus posibilidades de financiamiento y a sus mismas aspiraciones de ascenso social.

Puede encontrarse en ellos el origen del gremialismo médico y gran parte de su empuje corporativo y su presencia social.

También la población y el mundo habían cambiado. Desde lo tradicional y establecido, Otto von Bismarck había lanzado las bases de la Seguridad Social, con aportes obligatorios vinculados a la fuerza laboral. Desde la Revolución Social, anarquistas, socialistas y luego comunistas planteaban ideas y propuestas de cambio que desplazaron los equilibrios tradicionales impulsando demandas, denunciando injusticias y pretendiendo imponer nuevas ideas que impactaron al conjunto social.

Por otro lado, el avance tecnológico y la fluidez de las comunicaciones multiplicaban desafíos y aspiraciones en el área de la salud, haciendo su cobertura más costosa y compleja.

Es en este marco, y como parte de la política social del primer gobierno peronista, que se crean las primeras Obras Sociales en relación al Movimiento Obrero organizado e integrando el conjunto de las llamadas “conquistas sociales”.

Debe destacarse que esta creación, en cierto modo contemporánea al Seguro de Salud en Gran Bretaña y dentro de un proceso que desde la gestión ministerial del Dr. Carrillo impulsaba y jerarquizaba el subsector público, no plantea de hecho una alternativa organizacional diferente al modelo tradicional de la atención médica vigente en nuestro país. Se crea, eso sí, una fuente de financiamiento alternativa que permitió brindar a empleados y trabajadores una atención similar a la de sus patrones, en una sociedad que todavía permitía diferenciar familiar y cotidia-namente a dueños y dependientes, quienes por otra parte compartían en general un mismo hábitat social.

La privatización de la atención médica, que de hecho significó en el plano económico la creación y expansión de las Obras Sociales, modificó progresivamente la relación médico-paciente y en gran parte la relación de la comunidad con el hospital.

Esa desviación tuvo su correlato estructural en la atención sin cargo de la población asegurada, que continuaba asistiendo al Hospital por diversas razones: prestigio institucional, costumbre, atención de patologías no cubiertas por la seguridad social; en especial crónicos, ancianos, infecciosos o de salud mental y en general, la atención de emergencias. Estas prestaciones significaron eroga-ciones para el presupuesto hospitalario hacia pacientes teóricamente cubiertos por la seguridad social o privada.

Conocida es la dificultad para recuperar honorarios por las prestaciones brindadas a población accidentada y cubierta por los seguros clásicos como los laborales o de tránsito; pero a estos se le agregan los de la seguridad social y, más recientemente, los de entidades de medicina prepaga con fines lucrativos.

Esta situación generó un flujo real de recursos desde la población más despro-tegida hacia las instituciones del seguro y los efectores privados, consolidando lo que se dio en llamar “inversión de la Solidaridad” (Bello, J. 1975), que el Dr. Nosiglia destacara en su presentación en la Cámara de Diputados con motivo del debate parlamentario de la ley de creación del Seguro Nacional Integrado de Salud.

En el plano nacional, la regionalización y descentralización de los establecimientos, la Reforma Hospitalaria en la Pcia. de Buenos Aires, la creación de las residencias médicas y la articulación de las Facultades de Medicina con los planes del gobierno nacional, el Hospital de la Comunidad en tanto política nacional replicada en provincias como Santa Fe y en experiencias como el Hospital de El Dorado en Misiones, o bien la ley de descentralización hospitalaria fueron los intentos más serios para renovar la imagen y funcionalidad del Hospital, buscar recursos genuinos y articularse con una nueva realidad que con fuerza política y poder económico aparecía en el campo sanitario.

En el pasado reciente, la propuesta del Hospital de Autogestión desde el nivel nacional y con apoyo financiero e ideológico de los organismos internacionales de crédito (Banco Mundial, 1993) se agregó al listado de experiencias tendientes a integrar el financiamiento de la seguridad social al Hospital Público, y promover nuevas formas de administración de los establecimientos. Si bien esta tendencia fue acotada políticamente en la Ciudad de Buenos Aires, el Hospital se intentó integrar a la licitación de gerenciamiento del PAMI formando parte de una red de efectores.

2.3. Los problemas de gestión

La complejidad creciente de la institución hospitalaria desde el punto de vista técnico, económico o financiero, y los cambios cualitativos y cuantitativos en las necesidades y demandas de la población no tuvieron un correlato adecuado en el mejoramiento de su gestión. Los intentos de transformación aportaron cambios organizacionales orientados a lograr una mejor utilización de los recursos. Así, apareció la progresiva tecnificación de los niveles de conducción de los establecimientos, con exigencias de especialización en administración hospitalaria y una jerarquización de la presencia administrativa en el nivel superior; la departamentalización, la capacitación continuada con presencia protagónica de organismos gremiales y académicos en la formación del recurso humano, la progresiva descentralización administrativa, etc.

Un ejemplo de la necesidad de transformación lo plantea la diferente utilización y aprovechamiento de los recursos financieros provenientes de las cooperadoras, en relación a los provenientes del presupuesto. Los recursos provenientes de la cooperadora, si bien fueron tradicionalmente mucho menores (habitualmente no llegan al 10% del total de recursos), se han cristalizado en numerosos y visibles emprendimientos. Esto constituye un ejemplo de cómo puede rendir un recurso de ágil utilización y disponibilidad, apareciendo como dinero de mayor valor cuando en realidad es dinero gestionado de diferente modo.

Otro elemento central entre las dificultades de gestión de los hospitales públicos es la carencia o la dificultad de utilización de herramientas de gestión destinadas a estimular las conductas laborales de excelencia en el trabajo de los profesionales, o en otros términos, desalentar la indolencia, el descuido o la irresponsabilidad.

Al debilitarse el liderazgo personal de las distintas jefaturas o desaparecer la continuidad de la pertenencia a un equipo por el número de profesionales o las modificaciones en el trabajo médico, parece irrelevante para la permanencia y el progreso en el hospital el grado de cumplimiento y la perfección de la tarea que se realiza.

Por otra parte, y con excepción del aumento en la cantidad de nombramientos, son casi nulas las posibilidades de adaptación de la oferta hospitalaria a las necesidades y demandas de la población, tanto en magnitud como en el tipo de oferta. Un análisis de la misma muestra la distancia existente entre las mismas, y plantea un interrogante sobre las distintas racionalidades que influyeron en el diseño y expansión de la estructura de la oferta.

2.4. Transitando un nuevo paradigma

Quebrados como ejes estructurantes, el Hospital Público y las Obras Sociales perviven sin embargo como realidades substanciales que deberán ser consideradas en la propuesta de futuro en la medida que un nuevo eje estructurador dé sentido al ordenamiento de los recursos.

La construcción del mismo ya ha comenzado y es un desafío central caracteri-zarlo correctamente identificando sus protagonistas, sus intereses, su modalidad operativa. Su marco referencial se inscribe en la crisis del estado de bienestar y particularmente en la crisis económica, con las distintas modalidades de ajuste y ordenamiento.

La globalización sobrepasa lo económico-financiero y se extiende a los campos de la información, la comunicación y la cultura. El capitalismo como ideología de base, la redefinición del papel del Estado, las privatizaciones, la transformación de lo público definen una transición cuyo destino final si bien resulta incierto, asegura sin duda un cambio que no se limita al campo de las relaciones económicas para instalarse en el seno mismo de la relaciones institucionales y sociales (Banco Mundial, 1996).

Nuevos actores aparecen en el ámbito sectorial, el “negocio” de la salud se plantea como tal, sin pudor y sin temor; los pesos para lograr más pesos como eje y validación del accionar empresario incluyen en el campo de la salud a instituciones que al mismo tiempo regentean supermercados, realizan inversiones inmobiliarias o se expanden en el turismo y la agrotecnia. Arriban financiadores deseosos de incorporar instituciones florecientes o de prestigio, el seguro privado integra en sus beneficios la salud, la muerte, el accidente de trabajo o la situación de retiro. Se borran los límites entre público y privado. Conjuntamente, se revaloriza la eficiencia, se jerarquiza la calidad y se defiende, en el marco de la competencia, la libertad del usuario para elegir su cobertura. La eficiencia en la gestión aparece, entonces, como un desafío permanente en el reclamo de equidad y la búsqueda de marcos éticos que ordenen y den sentido y límites a las propuestas de reforma.

3. LA COMUNIDAD COMO PROTAGONISTA EN EL MARCO DE LA NUEVA SALUD PUBLICA

3.1. Ideas sobre la comunidad

Son variadas las posiciones que en este siglo han descripto los efectos que el desarrollo económico capitalista plantea en relación al debilitamiento de los lazos sociales que conforman el sentimiento de comunidad. Cabe citar los trabajos de Tonnies y su ya clásica tipología sobre comunidad y sociedad, que ha causado un profundo impacto en sociólogos como Weber, quienes preanunciaron el progresivo desencantamiento del mundo merced al avance del racionalismo mecanicista en las distintas esferas de la vida social, y a Durkheim, quien prea-nunciaba en su ya clásico trabajo sobre el suicidio los riesgos de anomia que planteaba el proceso de transición de las sociedades modernas.

El advenimiento de las sociedades burguesas consagran el principio de libertad, y la reivindicación de los derechos individuales tiende a amenazar o socavar los lazos orgánicos que tradicionalmente vinculan a la familia, el clan o la tribu.

Con el advenimiento del socialismo, se recupera nuevamente el valor de la solidaridad, en la medida que se transfiere a un sujeto colectivo gran parte de las expectativas de cambio y progreso social. Aparece entonces destacado el concepto de solidaridad, y la idea de que cada individuo integra una totalidad superior, a cuyos fines debe subordinarse el comportamiento individual.

La caída del socialismo y la emergencia de un nuevo paradigma centrado en la satisfacción de los deseos individuales se expresa, en el terreno económico, en la hegemonía de una nueva ideología, imperante en casi todos los países del mundo: el neoliberalismo.

Subyace detrás de este modelo una concepción atomística de la sociedad, conformada por una miríada de individuos que persiguen interesadamente aumentar su utilidad, sin que los ligue compromisos y responsabilidades sociales por la colectividad. Por encima de todo valor, se destaca la apelación a la libertad y a la posibilidad de desvincularse de las restricciones que plantea la fratría. Desde este modelo se han cuestionado aquellas iniciativas que centran en el accionar de la colectividad la principal fuente de responsabilidad por el cuidado de la salud, pues no considerarían la responsabilidad básica del individuo el cuidado de su propia salud.

Basado en este modelo, se ha promovido el desmantelamiento del Estado Benefactor (peyorativamente calificado como Estado Providente), al señalarse las restricciones que su accionar plantea al campo de las libertades, y la falta de incentivos para que las personas aumenten su cuidado o responsabilidad personal.

La crisis planteada en la modernidad, vistas las consecuencias que se siguen del modelo socialista y del modelo neoliberal, destacan la necesidad de conjugar los principios de la libertad y la fraternidad, pero enfatizando la interdependencia que vincula a las personas que forman parte de la comunidad. Es así como pueden recuperarse valores tales como el vínculo o lazo social que une a los miembros de la comunidad, y favorecer el desarrollo del capital social, que designa los recursos de que dispone la comunidad para asegurar la calidad de vida de su población.

Estas ideas, provenientes de las ciencias sociales y de las ciencias de la vida, han estimulado un rico debate en el plano de la salud pública, merced al cual se han podido replantear las complejas relaciones entre el individuo y la sociedad en lo que concierne al cuidado de la propia salud.

Las concepciones tradicionales de la atención de la salud, fundadas en la primacía de la figura del médico y del Hospital, son asimilables a los sistemas físicos aislados. De hecho, una revisión amplia y honesta de la evolución de la salud en el mundo muestra que los grandes avances no se dieron en función del trabajo médico ni de tecnologías específicas. El avance de las condiciones de vida, de la mano del progreso económico, social y político, es el principal responsable de la mejoría de la salud en el mundo. La evidencia que sostiene esta afirmación no deja de aumentar.

De cualquier manera, para que la atención de la salud se optimice, es necesario recurrir a las pautas termodinámicas. Un encierro en una actitud tecnocrática, con exclusión de la comunidad, llega rápidamente a sus límites, y es devorado por la entropía. Apertura a la comunidad significa complejización, enriquecimiento, legitimación. En definitiva, creación y sostenimiento de la actividad antientrópica.

El grado de participación de la comunidad incluirá la posibilidad de expresar opiniones o canalizar demandas de atención, o bien la capacidad de generar respuestas que, a nivel informal, sean capaces de realimentar, enriquecer o fortalecer la actividad que desarrollan los servicios formales de salud. La población no puede ser tomada como simple objeto de las políticas, sean estas universales o focales. La complejización del basamento sobre el cual se apoya el sistema lo enriquece, lo consolida y lo legitima éticamente. Debe ser concebida como un actor capaz de informarse, decidir, evaluar alternativas y proponer orientaciones de cambio.

El modelo vigente expresa la primera alternativa. Es absolutamente imprescindible, para escapar al equivalente de la muerte térmica, el diseño y puesta en marcha de un modelo diferente.

3.2. Promoción de la salud basada en la comunidad

La misma idea de comunidad, concebida como un espacio generador y promotor de oportunidades favorables o desfavorables para la salud, estaba presente entre quienes propulsaron la reforma sanitaria vinculada con las revueltas populares de mediados del pasado siglo. En el pensamiento de las principales figuras del período, la medicina social se hallaba fuertemente vinculada con las condiciones sociales de su época. Al decir de Virchow, eminente sanitarista de la época, “La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran escala” (Rosen, G. 1986. Pág.79).

Este nuevo enfoque se opacó con los indiscutibles éxitos obtenidos por las ciencias de la vida sobre las enfermedades infecto-contagiosas de la época, y con la hegemonía del modelo biomédico, al que se le atribuyó gran parte de las conquistas obtenidas en la mejora del estado de salud de la población. Esta ilusión comenzó en el siglo XIX, fue robustecida por la filosofía positivista de Auguste Comte y por los hallazgos de la era bacteriológica a partir de 1880, cuando en pocas décadas se descubrieron casi todos los principales responsables biológicos de las enfermedades infecciosas que asolaban a la humanidad. Estos elementos –fundamento filosófico de fe ilimitada en el progreso de la ciencia, y efectivo progreso en la identificación de los gérmenes patógenos- llevó a consolidar una visión biologista, simple, unicausal, reduccionista, del enfermar humano. De estos elementos se pasó a la esperanza en sueros, vacunas y antitoxinas específicas, y posteriormente a las sulfas y antibióticos. Si bien resulta imposible negar o minimizar la trascendencia de este camino, al mismo tiempo resulta imprescindible señalar las groseras limitaciones que surgen de este planteo.

Es hacia finales del siglo XIX que este modelo alcanza sus mayores logros y, consecuentemente, su mayor prestigio social. La medicina occidental, basada en un sólido estatus científico, se difunde entonces como el sistema de conocimiento más legítimo para comprender y actuar sobre las determinaciones de lo sano y de lo patológico.

Los estudios sanitarios enfocados desde una perspectiva histórica (Mc.Keown, 1976; Morris, J. 1980) han puesto de manifiesto cómo han sido las mejoras en la higiene ambiental, la disponibilidad de alimentos y el tamaño medio de las familias, factores de mayor incidencia que los avances provenientes del campo biomédico. Nuevamente se ponía de relieve cómo los factores sociales y ambientales se asociaban con la salud, y cómo las intervenciones debían guiarse por estrategias de tipo poblacional más que por estrategias denominadas de alto riesgo.

Por otro lado, existe una fuerte tendencia a proponer una mirada colectiva, participativa y promocional acerca de los problemas de salud. Esta tendencia, que tiende a desplazar el paradigma tradicional sobre la Salud Pública, corre el riesgo también de ser un sustituto bizarro de la deserción por parte de los poderes públicos en cuanto a su responsabilidad colectiva.

Asociado históricamente con aquellas intervenciones ambientales que permitirían controlar las epidemias que diezmaban a grandes contingentes poblacionales, el rol del sanitarismo se modifica conforme se transforma el perfil epidemiológico y comienzan a predominar las enfermedades no transmisibles. Nuevos enfoques teóricos y el predominio de técnicas más complejas de análisis son la respuesta al predominio de las enfermedades no transmisibles.

El sanitarismo, hoy desjerarquizado por el predominio del enfoque gerencial y administrativo, se encuentra sin embargo confrontado a los retos de una realidad epidemiológica en la cual se destacan la inequidad, el peso de las condiciones ambientales y el papel que tienen los comportamientos o estilos de vida.

En la actualidad, la promoción de la salud se ha convertido en un campo multifacético que comprende actividades legislativas, de investigación, de desarrollo comunitario, de coordinación de políticas, de formación profesional y de educación para la salud, cuyas contribuciones se pueden sintetizar del siguiente modo:

a) Instalar en la agenda una nueva perspectiva para evaluar los determinantes sociales de la salud.

b) Identificar los sistemas de servicios de salud como uno de dichos determinantes, evaluando su peso relativo en la generación de morbimortalidad.

c) Otorgar una base teórica y empírica a la reforma del sistema de salud, enfati-zando los aspectos preventivos y promo-cionales.

4. EL NUEVO ROL DEL HOSPITAL PUBLICO Y SU RELACION CON LA COMUNIDAD. PROPUESTAS PARA LA ACCION

La identificación de una matriz socio-cultural de la salud y la enfermedad nos permite comprender la atención sanitaria occidental como una alternativa no exclusiva ni excluyente, sino como una respuesta legitimada culturalmente y, como tal, hegemónica en relación con otros modelos de atención.

Esta respuesta se ha organizado históricamente, dando lugar a una distinta interacción entre los actores comprometidos en la marcha del sistema: Hospital Público, Seguridad Social, Sector Privado.

Los nuevos imperativos planteados ponen en el centro de la atención al sujeto principal de la salud: la comunidad, entendida como sujeto colectivo que comparte intereses y valores comunes, pero también aspiraciones que se expresan como proyectos para la acción futura.

Es en el marco hasta aquí descripto donde las propuestas de acción deberán tener en cuenta las múltiples influencias que han construido la actual realidad de nuestro sistema hospitalario.

Deberá ofrecer alternativas de transformación que reconociendo valores y desviaciones permitan reconstruir el sistema desde una perspectiva que incorpore el protagonismo comunitario y reinserte al Hospital en una realidad que, respetando tradiciones, valores y representaciones sociales fundamentales tales como el derecho a la salud y la solidaridad, incorporen los avances disponibles en materia de gestión y de concepción sanitaria.

Donde la intersectorialidad, en especial representada por la comunicación y la educación, sea un recurso habitual para una propuesta que deberá reconocer en la red de servicios de creciente complejidad, una respuesta que en lo conceptual comience en la promoción de salud y en la prevención de las enfermedades, para culminar en el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la rehabilitación eficaz, como ya lo señalaban en los años 50 Leavell y Clark, en su conocida concepción de Historia Natural de las Enfermedades (Leavell, H. y Clark, J. 1958)

Esta concepción supone concebir una gradiente de prácticas de salud que, iniciándose en el seno mismo de las familias, sus hábitos, conductas y costumbres se prolongue a través del accionar del médico de cabecera en una red de complejidad creciente e integrada de la oferta de servicios.

4.1. La perspectiva ética: hacia un  modelo diferente de atención médica

La perspectiva ética en la práctica de la salud nos asalta cotidianamente. Bajo cualquier enfoque de atención de la salud que consideremos, debemos dar una respuesta ética. Esta suele ser tarea difícil, pues por un lado es frecuente que se registre tensión entre diferentes principios éticos, y por otro lado los avances tecnológicos y las transformaciones culturales plantean hoy cuestiones inéditas.

Considerar a la comunidad como recurso humano significa que la misma participa en la atención de la salud. Esta participación no debe ser tomada en el sentido de un efector más que cumple un rol técnico, sino sumándose al proceso de toma de decisiones. Al incluir la asignación de recursos según prioridades consensuadas, se garantiza que la comunidad ejerza el principio de justicia.

Por el mismo hecho de que la comunidad integra el poder, se ubica en un lugar diferente al tradicional y puede resaltar, sobre bases colectivas, el principio de autonomía, restituyendo así al paciente su derecho a la subjetividad.

El mismo actor –la comunidad- que salvaguarda estos dos principios –justicia y autonomía- tiene así el desafío de buscar su articulación, procurando superar sus eventuales tensiones.

Queda a un lado el principio de no maleficencia, que no admite discusiones.

En cuanto al principio de beneficencia, queda ubicado en términos relativos nuevos. Tradicionalmente expresó la actitud profunda del médico de buscar el bien del paciente, hecho que no debería cambiar en su esencia. Pero esta postura quedará relativizada en función del desarrollo de los dos principios comentados, y que son garantizados por la propia comunidad.

Al parecer, esta suerte de remodelamien-to ético no aporta nada cualitativamente nuevo. Sin embargo, implica una objeción al modelo médico vigente, que consagra la asimetría entre médico y paciente e implica una posición autocrática que refuerza el sentimiento de omnipotencia profesional.

La entrada de un nuevo actor en la estructura del poder significa necesariamente limitar la cuota de poder correspondiente al equipo de salud, por lo cual cabe también esperar resistencias en la medida que ninguna persona, grupo o institución cede poder espontáneamente.

Sin embargo, parece importante percibir que esta propuesta de participación comunitaria no se limita a la expresión de una ideología. Se trata de una discusión ética, con trascendentes consecuencias culturales y sanitarias. De hecho, las prioridades y la consiguiente asignación de recursos frecuentemente no coincide con el enfoque médico tecnocrático.

Un enfoque que sitúe a la comunidad como protagonista de su salud y al Hospital como un recurso más para atender las necesidades de salud que la propia comunidad define como tal, debe superar necesariamente las limitaciones del Modelo Médico Tradicional, y buscar nuevas formas de entender y practicar la salud.

Por ser una propuesta que implica un cambio cualitativo, implica una ruptura -más que una simple modificación- con el orden vigente.

Asimismo, cabe esperar que la comunidad, mediante su real participación, será un factor de control de la corrupción. Es más fácil que ésta ocurra en pequeños círculos manipuladores del poder que en ámbitos participativos amplios.

El modelo médico vigente tiende a alejarse -con diversos grados de conciencia- del ideal primitivo de la atención del paciente. Pasan a ser más importantes aspectos académicos, de consumo de tecnología sofisticada y factores económicos. Resulta interesante comprobar cuán frecuentemente los elementos citados van por caminos diferentes al interés de los pacientes. La comunidad que participa puede así jugar un rol trascendente ayudando a reorientar las tendencias vigentes hacia el interés del paciente y de la propia comunidad.

De esta manera, más que efectora de acciones técnicas específicas, la comunidad jugaría un rol como instancia de reaseguro ético.

4.2. La eficiencia y calidad de la gestión

Uno de los desafíos centrales de la propuesta es la consolidación de una respuesta que brinde al Hospital, tanto para la conducción intramuros como en su acción comunitaria, niveles de excelencia en la gestión que no sólo brinden eficacia y eficiencia a la acción sino que aseguren sustentabilidad a las propuestas de transformación.

Las mismas deberán transitar el difícil equilibrio entre lo establecido y la innovación, en un camino donde los medios y su aplicación tienen tanta importancia como los objetivos finales a los que se oriente la propuesta.

En tal sentido, si bien la enunciación general de políticas de modernización y adecuación del Hospital y las políticas de salud en su conjunto tienen ya características de “Políticas de Estado” en su aceptación por parte de la mayoría de instituciones académicas o agrupaciones políticas y gremiales, el camino hacia esos logros es que está pendiente de propuestas consensuadas que le otorguen viabilidad y continuidad en el tiempo.

Existe consenso general para apoyar una mayor descentralización en la administración de los establecimientos hospitalarios, que permita una conducción ágil y eficiente en términos de utilización de recursos y adaptación a los cambios en la demanda y las necesidades de la población, a su articulación con la comunidad y su integración con la red de atención local.

La determinación y el conocimiento de los costos de operación, la informati-zación de la gestión, el desarrollo de patrones y modelos de asistencia, el fortalecimiento de la calidad de atención con la concurrencia de normas y de mecanismos de control de la misma, el uso racional de los medicamentos, la investigación como base del conocimiento y la docencia continua para mantener la calidad del recurso humano aparecen como líneas de trabajo indiscutibles.

Algo similar ocurre cuando nos referimos a la extensión de los horarios de atención, la articulación de los médicos de cabecera y los centros periféricos en un desarrollo adecuado de la referencia y la contrarreferencia, la reinserción del Hospital a la red social comunitaria son asimismo acuerdos de fácil obtención, aunque la experiencia parece demostrar sus dificultades de implementación efectiva.

Otros temas aparecen como más conflictivos: ¿Hasta dónde la descentralización? ¿Cómo afrontar la designación de personal o la modificación de la estructura de los planteles profesionales? ¿Cómo impacta esto en normas tales como la Carrera Médico Hospitalaria y en la estabilidad de los trabajadores? ¿Cuáles son los alcances en la modificación del trabajo médico? ¿Se mantiene la posibilidad de trabajar en el sector privado y en el público, o la dedicación se orientará hacia el horario prolongado y la dedicación exclusiva? ¿Se mantiene el acceso directo del público a la consulta hospitalaria especializada o se lo canaliza por un nivel primario de atención? ¿Cómo se plantea la distribución de lo ingresado por la venta de servicios, si se acepta un financiamiento extrapresupuestario? ¿Se tenderá a un financiamiento por la demanda o se avanzará hacia formas mixtas de gestión?

Muchas de estas respuestas exceden el marco hospitalario y plantean temas tales como el seguro público a la población no cubierta, la integración con los efectores privados o la relación con la demanda de otras jurisdicciones o países.

En términos de financiamiento aparece como un tema de necesario consenso la relación del Hospital Público con las Obras Sociales y los seguros privados, defendiendo la accesibilidad de los desprotegidos en términos de cobertura, patología o grupo etareo.

Los autores opinan sobre estos temas, pero consideran que a partir de marcos éticos en los que se plantee la solidaridad, la accesibilidad y el sentido del Bien Común como base de la acción política su implementación exigirá espacios de discusión y consenso, en los cuales se expresen y articulen las distintas racionalidades e intereses.

En este sentido, debe ser de especial interés promover la participación de los profesionales, los pacientes y la comunidad en general en estas discusiones, ya que su voz es ocultada por el énfasis y el espacio que encuentran quienes defienden intereses sectoriales o de mercado.

La calidad es una exigencia ética y una línea operativa de posicionamiento. No se agota en el acto individual, del cual tenemos instrumentos suficientemente desarrollados para evaluar su pertinencia, sino que debe valorarse como un hecho social, dimensionando la accesibilidad al sistema, su costo, su sustentabilidad y su valor estratégico para enfrentar decisiones alternativas de asignación de recursos.

La fortaleza de su posicionamiento, desde el plano profesional, deviene en la posibilidad de que a partir de ello se puedan discutir con otros intereses, presupuestos y medidas de acción, valorar la disponibilidad de recursos para asegurar una buena relación médico-paciente y sus desviaciones, de acuerdo a las normas consensuadas y conocidas.

Esta propuesta supone la construcción de respuestas en tres ejes principales: mejoramiento de la gestión, aseguramiento de la calidad en las prestaciones y, finalmente, sostener todo el proceso con valores de ética social y bioética que den sentido a una tarea que ya no será solo de una institución, el Hospital, sino de la sociedad entera protagonizando su compromiso con la justicia y la solidaridad. En definitiva, su compromiso con la salud.

BIBLIOGRAFÍA

- ASHTON, JOHN Y SEYMOUR, H. La nueva salud pública. Masson Salvat, Barcelona, 1990.

- BANCO MUNDIAL. Informe sobre el desarrollo mundial: Invertir en salud, Washington D.C, 1993.

- BANCO MUNDIAL. Informe sobre el desarrollo mundial: De la Planificación centralizada a la Economía de Mercado, Washington D.C, 1996

- BELMARTINO, S. Y BLOCH, H. El sector salud en la Argentina, OPS, 1991.

- BELLO, JULIO, DE LELLIS, MARTÍN, CÁRDENAS. Rosario. La salud en crisis y el rescate de la equidad. Fundación Navarro Viola.

- CANGUILHEM, GEORGE. Lo normal y lo patológico, Editorial Siglo XXI.

- DAVINI, CRISTINA. Educación permanente en salud, OPS, 1990.

- FREIRE, PAULO. “Educación y cambio”, Ediciones Búsqueda, Buenos Aires, 1979.

- HEISENBERG, WERNER. La imagen de la naturaleza en la física actual, Hyspamérica, Buenos Aires,1985.

- ISUANI, E; LO VUOLO, R; TENTI FANFANI. El Estado Benefactor. Un paradigma en crisis, Edit. Miño Dávila, Buenos Aires, 1991.

- JAIM ETCHEVERRY, GUILLERMO. La tragedia educativa, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 1999.

- JANKILEVICH, ANGEL. Hospital y Comunidad, Edición del autor, Buenos Aires, 1999.

- KEOWN, MC, THOMAS. The role of medicine. Nuffield Provincial Hospital Trust, London, 1976.

- KUHN, THOMAS. Qué son las revoluciones científicas y otros ensayos, Paidós Ibérica, 1989.

- LAFRAMBOISE, H.L. “Health policy: breaking the problem down in more manageables segments”, Canadian Medical Asociation Journal, Nro. 108.

- LAÍN ENTRALGO, PEDRO. La medicina actual, Orbis, Barcelona, 1988.

- LEAVELL, H Y CLARK. Historia natural de la enfermedad. “Preventive medicine for the doctor in his community”, Mc.Graw Hill,1958.

- MEEROFF, MARCOS Y CANDIOTI, AGUSTÍN. Ciencia, técnica y humanismo, Biblos, Buenos Aires, 1996.

- MEEROFF, MARCOS Y COL. Fundamentación y contenido de la Medicina Antropológica, Asociación Médica Argentina, 2000.

- MENÉNDEZ, EDUARDO. Morir de alcohol. Saber y hegemonía médica, Alianza Edit, México, 1988.

- MORRIS, J.N. Are health services important to the peoples health?” British Medical Journal, N° 280.

- NERI, ALDO. Salud y política social, Editorial Hachette, Buenos Aires, 1983.

- NEWBROUGH, J.R. “Hacia una teoría de la comunidad para la psicología comunitaria”. Revista Interamericana de Psicología, Vol. 25, Nro.1, 1991.

- OMS. Alma-Ata 1978. Atención Primaria de la Salud. Ginebra.

- OMS. Declaración de Yakarta, Julio, 1997.

- OMS. Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. México, junio de 2000.

- OPS. Funciones esenciales de la Salud Pública, 2000.

- ORGAZ, JORGE. Crisis y reacción de la medicina contemporánea. Edic. Morena, Córdoba, 1960.

- ROSEN, GEORGE. De la policía médica a la medicina social, Siglo XXI, 1986.

- SCHRODINGER, ERWIN.¿Qué es la vida? Hyspamérica. Bs.As., 1985.

- SENDRAIL, MARCEL. Historia cultural de la enfermedad. Espasa Calpe, Madrid, 1983.

- SIGERIST, H. Civilización y enfermedad, Fondo de Cultura Económica, México, 1985.

- TUDOR HART, J. “The inverse care law”. Lancet. I. 1179-90.

- VALLA, VÍCTOR. “A cidadanía e a saúde na América Latina”. Revista Medicina y Sociedad, Número 2, Vol. 14, abril-junio 1991.

- VISILLAC, E. Y BUCHBINDER, M. Salud, autogestión y libre mercado, la embestida contra el modelo solidario, Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1996.

- WIENER, NORBERT. Cibernética y Sociedad, Sudamericana, Bs.As., 1988.

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