Se realizó un estudio descriptivo e interpretativo con el propósito de comprender la evolución en 4 años de la gestión (1995-1999) del Programa de Inmunizaciones. Se trata de un estudio de caso que es una situación real, tomada de la experiencia de los integrantes del grupo. El alcance de la investigación fue microsocial poniendo énfasis en el funcionamiento de los servicios y en la participación de los actores. El caso fue estratégicamente seleccionado para producir conocimiento acerca de la calidad de la gestión de programas en Hospitales Públicos. Para minimizar el efecto de la subjetividad de las personas que actuaron en el ciclo estudiado en la última etapa, se incorporó un participante externo.

El desarrollo del programa involucró las siguientes etapas: construcción de vínculos internos y bases de información, construcción de mecanismos de gestión administrativa transparente, construcción de vínculos con la comunidad, y construcción de un sistema de calidad

La evolución del programa fue exitosa porque con los recursos y el grado de libertad disponibles se lograron mejoras en la actuación del programa.

La experiencia resultó innovadora pues no se reconocen experiencias de evaluación de gestión de calidad en programas preventivos comunitarios.

La apreciación resulta alentadora para el Sector Público pues se constituye en eje integrador de recursos comunitarios, asumiendo la responsabilidad indelegable de efectivizar universalmente las políticas preventivas.

Del análisis de la experiencia surgen propuestas específicas para afianzar el Sistema de Mejoramiento Continuo y pautas para la Gestión Hospitalaria.

En la actualidad, el mejoramiento de la calidad se transformó en una obligación. Casi todos los pacientes y trabajadores de salud saben que la atención de los servicios se puede mejorar. Esto llevó a muchos países a lanzar iniciativas de reforma en los sistemas y servicios sanitarios (17 y 18). La reforma del sistema de salud sólo se puede considerar como un éxito si la calidad de los servicios mejora como resultado de los cambios (9). En nuestro país existe desde 1994 el Premio Nacional a la Calidad que se otorga a organizaciones de los sectores público y privado que demuestren lograr resultados atribuibles a la Gestión de Calidad (2, 3 y 10)

Para este trabajo se tomó la definición de calidad de la Organización Mundial de la Salud (9). Esta comprende:

. Un alto nivel de excelencia profesional.

. Uso eficiente de los recursos.

. Un mínimo de riesgos para el paciente.

. Un alto grado de satisfacción por parte del paciente.

. Impacto final en los indicadores de salud.

Se entiende como calidad en la gestión (1, 11, 12, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 26) un estilo de mejoramiento continuo de la calidad para mejorar el de -sempeño de los programas y de la organización hospitalaria en su conjunto, que incorpora una serie de conceptos contemporáneos (kaizen, gestión de calidad, aprendizaje organiza-cional, empowerment y redes). En este enfoque se considera que la calidad se define, se construye y se gestiona (14).

La mejora de la calidad se logró a través de un proceso continuo de planificación, evaluación y mejora (14). Avanzar en este sentido requiere un cambio de cultura de la organización (25) basada en los siguientes principios:

. Enfoque en la satisfacción de las necesidades y expectativas de las personas (4 y 15).

. Mejora continua (9 y 25).

. Participación de las personas y de los miembros del equipo de salud en la búsqueda permanente de servicios de calidad creciente (21).

. Red social de aprendizaje e intercambio (15, 16 y 21).

La calidad de la gestión promueve el cambio institucional. Dicho cambio, en organizaciones complejas como las de salud está centrado en tres pilares: cultura, estructura y estrategia.

El eje central de la experiencia es la mejora de la actuación del Programa de Inmunizaciones (PI). La medida de la actuación es qué se hace y cómo se hace.

El Programa de Inmunizaciones jurisdiccional está alineado con el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), que es una acción conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad causadas por enfermedades inmunopre-venibles.

Los objetivos del PAI son:

- Sostener coberturas superiores al 90% en todas las vacunas.

- Mantener alta la cobertura de sabín para erradicar la poliomielitis.

- Eliminar el sarampión y el tétano neonatal.

La población destinataria son los menores de 16 años, embarazadas y la población adulta, residentes y no residentes.

El programa jurisdiccional se ha encuadrado privilegiando al Hospital Público en su rol de eje y columna vertebral del Sistema de Salud. Por ello, son los Vacunatorios de Cabecera de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad, los responsables locales de las acciones ejecutadas en los mismos y en los vacunatorios intra y extrasectoriales que de ellos dependen.

En total, 212 personas están involucradas en la Red de Va-cunatorios del Programa de Inmunizaciones del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y contribuyen, desde sus diversas disciplinas y lugares de trabajo, a la provisión de este servicio en forma regular y sistemática.

El Programa de Inmunizaciones comprende una amplia gama de ámbitos y de recursos, profesiones y actividades que a diario se movilizan en forma coordinada.

Los ámbitos comprendidos son:

- Coordinación Central:

- Cámara Central de Vacunas:

- Vacunatorios Intrasectoriales

. Vacunatorios de Cabecera de los Hospitales del GCBA: 17.

. Vacunatorios de otros Hospitales Públicos del GCBA, Hospital Garrahan, y Centros de Salud: 28 efectores.

- Vacunatorios Extrasectoriales

.Vacunatorios en Hospitales de Comunidad: 5 efectores.

.Vacunatorios en Hospitales de Fuerzas de Seguridad: 4.

. Vacunatorio en Hospital Universitario: 1 vacunatorio.

. Vacunatorios de Obras Sociales: 9 vacunatorios.

. Vacunatorio en Organización No Gubernamental: 1 efector.

. Vacunatorio privado: 1 solo.

La necesidad del Programa es promover la cobertura de las vacunas, facilitando el acceso a los servicios y las acciones de inmunización con carácter universal. En cuanto al producto (dosis aplicadas), el Programa a través de sus efectores aplicó un total de 5.742.537 dosis entre el 1º de Enero de 1995 y el 30 de Junio de 1999. Un promedio de 1.275.000 dosis anuales.

Los demandantes residentes de la Ciudad representan el 70% y los No Residentes provenientes del Conur-bano, la atención restante.

JUSTIFICACION

El trabajo se justifica por el tema y por la experiencia en sí misma.

Los motivos que justifican el tema son:

. Incluido en la gestión del primer nivel del subsector estatal y contribuye a garantizar la formación de equipos interdisciplinarios e intersecto-riales, aspectos contemplados por la Ley Básica de Salud.

. Históricamente la inmunización es la más antigua de las acciones de prevención en la jurisdicción, el eje de las acciones preventivas y puede funcionar como un trazador de las mismas

. La inmunización es una puerta de entrada a una vida saludable, se inicia al principio de la vida y continúa toda la vida

. Es poco frecuente encontrar en la bibliografía trabajos de gestión de calidad de programas de atención primaria

Los motivos de valor científico y cultural, que justifican la experiencia son:

. Es una experiencia real

. El programa se reinicia todos los años (programa continuo) y se ajusta a normativas nacionales con base y reconocimiento internacional

. El programa se contacta directamente con la población brindando servicios de educación, información y vacunación

. Para funcionar el programa requiere personal (enfermeras, médicos, administrativos, maestranzas, farmacéuticos, mantenimiento y otros) con habilidades y capacidades diferentes, que deben necesariamente conformar grupos de trabajo

El enfoque empleado en esta experiencia puede servir de base para la gestión de otros programas preventivos de intervención comunitaria para la gestión global en el Hospital Público.

DESARROLLO DEL PROGRAMA

El programa se desarrolló con diferentes formas vinculares durante los cuatro años de ejecución y empleó la modalidad operativa de microplanificación. Se identificaron diferentes momentos:

. Se identificaron varios problemas y debilidades. El aspecto crítico escogido inicialmente fue la falta de vínculos entre los diferentes ámbitos del PI. Las acciones de cada unidad se cumplían en forma autónoma. Se construyeron vínculos en el plano organizacional, para lograr una visión compartida y tener un fin común. La conformación del trabajo en equipo implicó crear relaciones basadas en la comunicación, en la confianza y en el apoyo mutuo para de esta forma lograr coherencia en los procesos. Se observó también falta de disposición de información.

. Se abordó además, como cuestión prioritaria, la falta de integridad de los registros. Al comienzo se utilizó la tecnología existente fortaleciéndose exclusivamente la calidad del proceso de ingreso e integridad de la base de datos. Afianzados estos atributos, se amplió la base a fin de mejorar la producción de información y se acompañó con la adquisición de tecnología actualizada para aumentar el soporte informático.

Se seleccionó como trazador prioritario a los biológicos. Se inició un mecanismo de difusión periódica de todos los insumos que ingresan a la Cámara. Se comenzó a enviar a los hospitales la información regular de lotes disponibles. Dicho envío se acompañó con la ampliación de las normas de recepción hospitalaria, intensificándose en consecuencia la verificación de las dosis ingresadas en calidad y cantidad. Se acordó también la implementación de un procedimiento de registro de eliminación y desecho de biológicos vencidos o inutilizados.

Construcción de vínculos con la comunidad

En esta etapa se intensificó la relación con la comunidad.

Transcurridos los dos primeros años de la experiencia, se fueron consolidando los vínculos internos. Con una frecuencia trimestral, los responsables de los vacunatorios de cabecera de hospitales junto con la coordinación central, analizaban y consensuaban los ajustes normativos. Se decidió elegir un logo, un símbolo identificatorio del PI, que fue consultado y determinado con el acuerdo de los coordinadores de los Hospitales de cabecera.

A las diferentes reuniones de trabajo, y según objetivos, fueron incorporándose: los jefes de las Areas Programáticas, los responsables de los Centros de Salud, los miembros de la Red de Pediatría de los Hospitales del GCBA, los responsables de los vacunatorios extrasectoriales y coordinadoras de la Dirección General de Enfermería. Participaron en las decisiones varios grupos profesionales de trabajo.

Después de solucionar las necesidades básicas del Programa (información, circuito administrativo y cálculo de cobertura), se inició una etapa de construcción de alianzas estratégicas con la comunidad. Se aprovechó la simultaneidad de la organización de la Campaña Nacional de eliminación de sarampión, prevista para mayo de 1998, y que por la evolución epidemiológica de los casos resultó desde el comienzo en un operativo de control de brote. Además de acompañar con las previsiones administrativas e informáticas que el caso requería, se diseñó el plan táctico operativo para cubrir la demanda prevista inicialmente. Posteriormente, por consenso de expertos de los Hospitales Públicos de la jurisdicción, se amplió el grupo de destinatarios de la intervención (grupo objetivo).

La falta de vacuna antisarampionosa en el subsector privado colocó al Hospital Público como único oferente y referente del operativo. Un punto crítico para la intervención en esta etapa fue la difusión. La estrategia seleccionada fue la creación activa de vínculos con los medios de difusión. La campaña del sarampión se consolidó con un operativo especial para la búsqueda de susceptibles con tres modalidades: concentrada (en un día), intensiva (casa a casa) y en las áreas de riesgo (villas, viviendas colectivas, comedores escolares, etc.) de cinco hospitales: Santojanni, Penna, Argerich, Piñero, Ramos Mejía y Fernández. Se dispusieron de 25 unidades móviles, 180 médicos, 350 enfermeras, 300 agentes de apoyo administrativo y 14 bases operativas. Participaron además de las estructuras propias del sector, Defensa Civil, Same, Rotary Club Internacional y Organizaciones parroquiales y barriales.

El Sector Público requería constituirse en promotor de estrategias inno-vadoras, para acercar la prevención por vacunas a todo el conjunto poblacional jurisdiccional. Se inició una etapa de interacción y articulación de los efectores públicos de salud y organizaciones de la comunidad no tradicionales en emprendimientos conjuntos. Las organizaciones que resultaron propicias fueron los Hipe-rmercados y el Zoológico de la Ciudad.

Se establecieron contactos con cinco cadenas de hipermercados y se presentó el proyecto. Dos cadenas adhirieron al emprendimiento y participaron cuatro Hipermercados ubicados en las áreas de los hospitales Penna, Vélez Sarsfield, Pirovano y Fernández, efectores que coordinaron localmente las acciones.

Los Hipermercados, los Hospitales y la Coordinación Central del PI aportaron recursos. Se emplearon varias formas de publicidad: en líneas de colectivos que pasaban por los mismos, en periódicos junto a la difusión de sus productos, en la sección de empresas y economía de los diarios informando la incorporación de la actividad preventiva como una renovada novedad de servicio, y otras. Las empresas participantes brindaron un servicio preventivo y el Sector Público vio expandido su espacio de difusión, presencial y el fortalecimiento de los recursos. Las dos cadenas comerciales, una francesa y la otra norteamericana, participaron solidariamente con los equipos de salud y estos esfuerzos se tradujeron en una excelente recepción de la oferta del servicio de vacunación. Durante un mes se instalaron en estos ámbitos los vacuna-torios del Hospital Público y se entregaron 250.000 folletos informativos.

El Zoológico de Buenos Aires fue otro ámbito estratégico donde se implementaron masivamente las acciones del PI en la comunidad. En reu-niones con funcionarios del Zoo se acordaron y diseñaron los planes táctico-operativos del emprendimiento que tuvo lugar durante todo el receso escolar de invierno de 1999. Participaron en el operativo 85 residentes de los hospitales Gutiérrez, Elizalde, Garrahan y de hospitales Generales de Agudos, 15 enfermeros, un médico ubicado en un puesto del Same, un administrativo de la Coordinación Central, el trailer de vacunación de Defensa Civil, el Rotary Club Internacional: Comisión Polio Plus, el Rotary Club Guadalupe de Palermo Viejo, el Rotary Club del Río de la Plata, el Rotary Club de Palermo, la Dirección General de Alimentos, y la de Enfermería, observándose una intensa participación de todos lo grupos mencionados.

La cobertura de vacunación del adulto fue otro tema de preocupación del PI. Esto implicó la búsqueda de grupos poblacionales donde fortalecer esa extensión preventiva. Durante 1999 se ofrecieron operativos de vacunación con Doble Adulto y Anti-gripal en varias dependencias públicas del GCBA. Las dependencias que dieron su conformidad y donde se brindó este servicio a sus empleados fueron: Imprenta Municipal, Mercado del Plata, Teatro Colón, Teatro San Martín, Secretaría de Salud, Radio Municipal, y Dirección de Tren Rodante.

Construcción del sistema de calidad

Al principio, la coordinación del PI se ocupó de la normalización y control de actividades técnico-científicas y administrativas como medio para mejorar la calidad. Posteriormente tomó la decisión de diseñar un sistema de calidad en forma participativa, tomando los principios y metodología de la gestión de calidad. El sistema es una manera de hacer las cosas, un camino y no un objetivo en sí mismo. El diseño y la implementación del sistema se centralizan en abordar la cultura, lo cual es impracticable sin una estructura organizacional para la calidad y una estrategia. El sistema de calidad requiere que las personas que trabajan sepan qué hacer, cómo hacerlo y quieran hacerlo.

Desde comienzos del 99 se constituyeron grupos participativos, permanentes y ad hoc para vitalizar la eficacia y la eficiencia en la mejora de la calidad. Se contó con la colaboración de expertos en calidad que actuaron como facilitadores del desempeño de la gestión de la calidad. Se definieron la visión, la misión, los valores, las políticas y las estrategias del PI. El PI instituyó tres niveles de grupos participativos:

El ciclo de mejoramiento se está desarrollando en 2 líneas de trabajo: la autoevaluación de los Vacunatorios de Cabecera y el manual de organización del PI.

Se inició el ciclo de mejoramiento con la autoevaluación que permitió estimular el trabajo en equipo y la mejora continua. Las etapas de la autoe-valuación fueron: el diseño, la imple-mentación, la validación y el mejoramiento.

Se obtuvieron los primeros resultados de la autoevaluación realizada con 18 Vacunatorios Hospitalarios que mostraron un cumplimiento del 66% de los estándares del modelo. Se identificaron 46 categorías de debilidades dentro de las cuales 16 (entre ellas registros, incumplimiento de normas de procedimiento, señalización ) representan el 70% de los problemas con probabilidad de resolución a corto plazo.

Para el diseño del manual del PI se elaboraron rutinas operacionales de diferentes ámbitos del programa (nivel central, cámara de vacunas y vacunatorios de cabecera).

A MODO DE CIERRE

Los cambios obtenidos en la gestión del período fueron desde:

. Una situación anómica con sectores independientes hacia una red en consolidación permanente.

. Un desorden administrativo hacia una gestión transparente.

. Una condición pasiva hacia una actitud activa y participativa de mejoramiento y evaluación.

. Una perspectiva inactiva hacia una dinámica actitud de estimulación de la demanda.

El PI se mantiene vivo y crece conjuntamente con la gente que trabaja. Posee una estructura flexible formada por una red de personas que planifican, ejecutan, evalúan y mejoran continuamente su trabajo; con una alta proporción de grupos y personas en el nivel operativo. Se atribuye valor al capital intelectual y al conocimiento: los que trabajan se ajustan a normas científicas y operativas, pero tienen la libertad para actuar. Los conflictos se expresan en forma abierta y se trabaja para manejarlos en forma creativa. Hay libertad de comunicación hacia arriba, hacia abajo y lateralmente con acento en la sinceridad y la confianza. La experiencia contó con un liderazgo transformador preparado para afrontar proyectos de cambio claramente definidos y lograr el cambio profundo que exige el mejoramiento continuo.

Un programa de prevención comunitario o cualquier tipo de organización de salud empeñada en buscar la calidad debe contar con directivos preparados para:

. Cambiar su estilo personal: transformar el modo en que la gente, sobre todo los líderes, abordan su tarea y su vida personal. La búsqueda de calidad transforma la relación con los empleados, con los usuarios y con los proveedores.

. Reorientar la capacitación y la construcción de equipos. La capacitación y la formación de equipos no bastan para el éxito a menos que estén reforzados por cambios en el modo de trabajar

. Participar personalmente. Sin un liderazgo competente y constante los proyectos de cambio fracasan. La gente que trabaja aporta mayores esfuerzos cuando hay un liderazgo orientador.

. Ser paciente, pues los resultados demoran. Estar dispuesto a aguardar tres, cinco o más años para tener resultados significativos.

. Combinar medidas rápidas con cambios sistémicos a largo plazo.

Afirmamos que sin aprendizaje colectivo no puede haber mejoramiento continuo. El aprendizaje colectivo se afirma si los individuos disponen de un modelo mental compartido para convertir recursos y energía vital en productos y servicios que sirvan a la comunidad.

RECOMENDACIONES

Del análisis de esta experiencia surgen propuestas específicas para el PI y pautas para la gestión hospitalaria.

Propuestas específicas

Para el 2000, la gestión del PI continuará mejorando aspectos técnicos y sociales del proceso de trabajo. La innovación para el período que se inicia será consolidar el sistema de mejoramiento continuo de la calidad.

Los componentes del programa del 2000 son:

- Subprogramas regulares destinados a población Residente

- Subprogramas de asistencia a demanda espontánea No Residente

- Subprogramas de acciones especiales a Residentes (bloqueos, inmu-nosuprimidos, esquemas incompletos)

- Proyecto de fortalecimiento de cobertura y desarrollo de nuevas estrategias

- Proyecto de consolidación del Sistema de Información

- Subprograma de Gestión de Calidad.

Este modelo podría hacerse extensivo a otros programas de prevención con la incorporación de tecnologías de gestión que permitan asegurar la calidad integral como lo ha hecho el PI.

hospitalaria

Se sugiere diseñar un modelo de gestión global de programas en el Hospital.

Este modelo facilitaría superar la resistencia que tienen los programas de gestión de calidad a trabajar con los procesos en el ámbito jurisdiccional.

Los programas tienen más historia en los modelos mentales del personal de salud y pueden ser un camino para atravesar las paredes de hormigón que existen entre departamentos, sectores y servicios. Además es una acción que contribuye a mejorar la comunicación, a interesarse y a conocer los programas existentes en el ámbito de cada Hospital.

Las etapas del modelo propuesto son:

Primera Etapa: Mejorar la actuación de los programas.

Se propone utilizar los lineamientos del método empleado para el PI. Los pasos sugeridos son:

- Conocer la actuación del programa (diagnóstico y selección de problemas)

- Diseñar e implementar microactivi-dades para la resolución de problemas

- Medir y evaluar la actuación

- Reiterar la mejora de la actuación

Segunda Etapa: Constitución de una red de programas

Dicha red debe vincular y contemplar tanto aspectos emocionales como intelectuales. Los distintos niveles en la conformación de la red interna requieren diferentes tiempos y valores. Los pasos sugeridos en esta etapa son:

- Identificar todos los programas existentes, conocer sus integrantes y saber qué hacen

- Colaborar y cooperar entre programas

- Asociarse entre programas para compartir objetivos y proyectos.

Tercera Etapa: Gestión de la red de programas

La gestión debe reconocer la autonomía de los programas. La red necesita una visión clara y definida. Dicha visión se debe traducir en misiones operativas con metas medibles, resultados claramente identificables y por último tareas específicas. Para ello se sugiere seguir los siguientes lineamientos:

- Incluir a todas las personas y actividades del Hospital en programas

- Auspiciar nuevas formas de liderazgo en la organización formal y en los coordinadores de programas

- Desarrollar una gestión a la medida del Hospital y Trabajar en equipo en todos los niveles de la organización.