BOLETIN CIENTIFICO Asociación de Médicos Municipales de la CBA Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud Año 10 - Nº43 - Marzo de 2005
Dra. Mónica AgotegarayDra. Marta Amenta de Pattin Dra. Adriana Cattaino Dr. Alberto Chiapella Dr. Miguel Ángel Viberti Dra. Roxana Zárate
“... que frente a males tan severos como la pobreza, la mi- seria y la indignación que causa la pérdida del trabajo, los gérmenes como causa de enfermedad son, meramente unas pobres causas...”
INTRODUCCION Es evidente que en momentos de crisis por más que el médico actúe con responsabilidad, surge su frustración cuando el Estado no cumple con su obligación ética en materia de salud, nos refiere la Dra. Martha Eliseht. Las situaciones puntuales de pobreza en nuestro territorio no son patrimonio exclusivo de la Argentina, ya que este cuadro de situación involucra a toda América Latina, nos describe el Dr. Rodolfo Ferraro. Según datos oficiales recogidos del INDEC, en Argentina en el 2002 el 53% de la población estaba bajo la línea de pobreza (19.000.000 personas). Esta situación se define como la carencia de ingresos suficientes para acceder a una canasta básica de alimentos y servicios. Las condiciones de vida que caracterizan a la pobreza (desempleo, hacinamiento, inestabilidad familiar, etc.) son factores estresantes que tienen efectos acumulativos en cuanto al riesgo de enfermar. El desempleo, desde el punto de vista ético, trae aparejada la más grave de todas las consecuencias para una persona: la falta de dignidad. En nuestra sociedad, el empleo de políticas basadas en la economía de mercado tienen como único fin lograr el crecimiento de los indicadores económicos. Dejando una importante deuda social. Presentamos a continuación las características más saliente del trabajo comunitario desarrollado.
MARCO HISTORICO Se ha elegido para esta presentación un pequeño conglomerado urbano del interior de nuestro país instalado en derredor de una estación ferroviaria y sus talleres de mantenimiento que, luego de la crisis económico social de los últimos años, entra en depresión y se sostiene por medio del asisten-cialismo. Esta situación sirve como disparador para reflexionar sobre los aspectos culturales que sesgan la realidad de este grupo poblacional. En primer lugar, se debe aventar la tentación de juzgar con dureza la situación de marginalidad en la que se encuentran muchos individuos. Originariamente se trataba de pueblo de pastores o recolectores, que defienden las tierras fértiles, abundantes ríos u otros escenarios de riqueza geográfica. Se trata en cambio de entender por lo menos, alguno de los mecanismos que explican esta situación. ¿Qué pasó con la cultura de los pueblos originarios de nuestra región? Se conoce que eran laboriosos, que tenían hábitos de cierta colectivización productiva, respetaban a sus ancianos, desarrollaban artesanías, cuidaban a sus enfermos y hacían participar a los niños de la recolección y el pastoreo; en la primera de estas actividades se sumaban también las mujeres (Ejemplo: cultura Quilmes en los Valles Calchaquíes), No se puede olvidar tampoco que acorralados y precipitados a condiciones míseras, caían en el bandidaje y la revuelta (malones pampeanos). Se recuerda que vivían en equilibrio con su medio y que, por ejemplo, entre los guaraníes no se conocía la hambruna; en cambio ahora existen casos de desnutrición en poblaciones ribereñas o en la Pampa húmeda y últimamente en la extraordinaria fertilidad tucumana. ¿Qué ocurrió? La respuesta hay que buscarla en los primeros encuentros culturales durante la conquista, se sabe que fueron violentos. La cultura europea predominó por su mayor desarrollo tecnológico, el problema consistió en que durante la colonización se mantuvo esta tónica por lo que no se cumplió con la premisa que dice "todo desarrollo cultural debe hacerse respetando la cultura preexistente". Los nativos ocuparon el lugar de mano de obra no calificada, que en algunos casos llegó a niveles de esclavitud (Potosí); la experiencia contraria llevada adelante por los jesuitas condujo al fracaso, entre otras razones porque no convenía a los propósitos antes enunciados, la existencia de individuos autosuficientes, agrupados en colectividades laboriosas, respetuosos de muchas de sus raíces culturales. La emancipación americana, si bien representó un extraordinario avance desde el punto de vista político (abolición de la esclavitud, derechos de ciudadanía, etc.) no cambió la dirección del desarrollo cultural (moldes europeos), que mantuvo un absoluto desdén de los valores locales. Al terminar el siglo XIX la inmigración y el ferrocarril extienden este fenómeno por todo nuestro territorio, siguiendo dos modalidades: a) El desarraigo local, mediante el cual pobladores rurales se aglutinan en localidades y se nutren mayorita-riamente de empleos administrativos o dependientes del ferrocarril; estas personas no se separan de su marco geográfico. b) Migraciones internas: fundamentalmente se producen en la primera mitad del siglo XX e implican un brutal traslado de grandes masas hacia los centros urbanos en proceso de industrialización, también lo hacen mediante el ferrocarril pero siguiendo un camino inverso al de los inmigrantes europeos, en este caso, además se pierde el marco geográfico produciéndose el fenómeno de las llamadas villas miseria. La depresión y luego la crisis que azotó a nuestro país al comienzo del siglo XXI excluyó a grandes masas de ciudadanos, a los que se llamó fuera del sistema que en otras palabras significa marginalidad e indefensión. En esta ocasión no se trata de un caso de marginalidad urbana de los antiguos cordones industriales, pero nada cuesta reconocer en los cartoneros y chicos mendigantes a los antiguos recolectores; y la inseguridad rememo-ra los hábitos de bandidaje de poblaciones acorraladas por la miseria. En cambio, describiremos la situación de un pueblo del noroeste donde se proponen emprendimientos motorizados por el Centro de Salud y Desarrollo Social. Uno de los objetivos es, entre las acciones específicas de salud pública, que se ligue a los actuales pobladores con sus antiguas habilidades y recursos locales. Nos inspiramos en experiencias en marcha como la de los “tejederos de la montaña” en Córdoba, los artesanos de Tafí del Valle o los pescadores de Corrientes. Volver a las raíces permitirá edificar una cultura de síntesis y no de exclusión y evitará que durante la emergencia se caiga en la desesperanza o en el asistencialismo pasivo como única salida.
DESCRIPCION DE LA SITUACIONLa comunidad de referencia se encuentra en el noroeste argentino con una población de 2.500 habitantes, de corte netamente rural, un grupo que trabajó al amparo del ferrocarril, perdiendo con el tiempo su cultura campesina. Al cerrarse y desactivarse el ramal que llegaba hasta el pueblo, se presentó una grave situación de desempleo y con él de pobreza, desnutrición, déficit educacional e imposibilidad de acceder a servicios de salud. La situación lleva a la dependencia del asistencialismo como alternativa de subsitencia, sin aparecer en el horizonte otras salidas. El compromiso desde esta planificación sanitaria es reactivar el centro de salud ya existente y reavivar social y laboralmente a dicha población, comprometiéndola en proyectos comunitarios que tiendan a disminuir la desnutrición, la aparición de otras enfermedades y la reinserción laboral a través de microemprendimientos.
OBJETIVOS- Controles mensuales para embarazadas. - Controles mensuales en menores de 1 año. - Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses por lo menos. - Cumplimiento del calendario oficial de inmunizaciones. - Enseñanza a las madres de la preparación de comidas con elementos básicos de la tierra. - Control semestral del adolescente, y sí está en riesgo, hacerlo trimestralmente. - Control clínico del resto de la familia. - Salida a la comunidad: 1.- A colegios: Talleres para padres y alumnos, reeducando en la cultura rural perdida. a) Formando cooperativas por sectores, según recursos naturales. b) Creando microempren-dimientos: cultivo de frutas, hortalizas, cría de aves de corral, artesanías. c) Talleres para adolescentes: referente a educación sexual, prevención de embarazo no deseado, toxicodependencia y nutrición. 2.- Educación del agente sanitario por el equipo de salud: a) Relevamiento de casas, pesquisa de enfermedades, (TBC, violencia familiar, alcoholismo, etc.) b) Control de vacunación de la embarazada y del niño. c) Control de saneamiento: agua potable y cloacas. PRONOSTICOLa pobreza irá en aumento mientras no se creen puestos de trabajo, por lo cual nuestra tarea será de prevención, tratando que la población reciba educación primaria para la salud.
FORMULACION DE PLANES La población a cubrir será toda el área afectada por el cierre del ferrocarril y los pueblos aledaños. Se reforzarán los planes de nutrición y los controles de salud. Equipo de salud: obstetra, pedíatra, clínico, enfermeras, agente de salud, maestros. Centro de salud.
EJECUCION DEL PLAN - Utilizar las radios y periódicos locales para la difusión del programa. - Comunicación directa con hospitales cercanos. - Comunicación directa con el municipio para trabajar en forma conjunta.
EVALUACION DE LOS RESULTADOS Este programa se desarrollará durante tres años con controles anuales de monitoreo, para realizar los ajustes necesarios a través de indicadores de salud adecuados.
INDICADORES UTILIZADOS Tasa de ingreso: número de beneficiarios incorporados al programa-por área y grupo etario/ total de población según área geográfica y grupo etario. Prevalencia de alteraciones nutri-cionales: número de casos según tipo de diagnóstico nutricional por área de referencia por grupo etario/ total de población del área de referencia por grupo etario. Tasa de recuperación nutricional: población que recuperó el estado nutricional/ total de beneficiarios del programa. Cobertura de embarazadas: número de embarazadas ingresadas al programa/ total de beneficiarios. Porcentaje de deserción: número de habitantes que desertan del programa/ total de ingresados al programa.
FORTALEZAS Deseo de recuperar el lugar de pertenencia. Recuperar la fuente de trabajo. Recurso humano motivado. Acceder nuevamente a la educación y salud.
DEBILIDADES No concurrencia a las charlas. Inercia del pueblo acostumbrado al asistencialismo. Mala comunicación con el pueblo.
AMENAZAS Grupos políticos que se benefician con el asistencialismo, por el voto. El envío de planes sociales, ejemplo: jefes de familia. Rechazo por pautas culturales preestablecidas
OPORTUNIDADES Recuperación del centro de salud. Formación de líderes naturales.
Mayo de 2004
Bibliografía - Informe INDEC 2002. - Eliseht, Martha. “La pobreza como dilema bioético para el médico”, Revista de la Sociedad de Ética en Medicina, año 2003, N° 7, pág. 10-13. - Ferraro, Rodolfo. Informe sobre pobreza y salud. REFLEXIONES SOBRE LA RELACION ENTREPOBREZA Y SALUD Dr. Rodolfo Ferraro
En la actualidad es un hecho reiterado que la deuda externa aparezca como responsable de todos nuestros males, la gente común maneja a diario terminologías como disponibilidad de divisas, balanza de pago, desequilibrio comercial, déficit financiero, ajustes económicos, etc., como si se quisiera orientar aún a través de los medios de comunicación. La idea de que la crisis es únicamente económica esconde una crisis moral, hace pasar casi inadvertida otra deuda más significativa, más lacerante, más injusta: la deuda social que señala la carencia de educación, la existencia de grupos marginales, la enfermedad y como corolario, la muerte por necesidades básicas insatisfechas, constituyen el principal problema y comprometen responsabilidades de desarrollo presente y futuro. Esta situación, que hoy nos angustia, no es patrimonio exclusivo de la República Argentina. América Latina sufre esta problemática: se producen 700.000 muertes anuales evitables con los recursos y conocimientos que se poseen, 130.000.000 de personas no acceden ni a la atención médica primaria y 100.000.000 padecen de desnutrición. Esta deuda social es la que no debe ser olvidada, a la sombra de la crisis económica, ya que las presuntas soluciones no pueden dejar de lado el rostro humanizado de las políticas sociales. Observemos a nuestro país con su creciente crisis económica, con aumento del desempleo, con retroceso adquisitivo de sus clases sociales, con grupos de niños que se tornan dese-chables a quienes se les niega la oportunidad de aprender y contribuir al desarrollo; se les priva del acceso que tienen otros niños a la inmunización contra enfermedades, a la atención básica de su salud, a alimentos necesarios para su crecimiento, se los condena a no tener una vivienda mínima-mente adecuada, se los priva de vivir en espacios libres de sustancias nocivas. La visión es tan cruel que agrede nuestra sensibilidad. Pero esto ocurre allí donde se levante una villa miseria, cuando condenamos a no tener trabajo a una familia. Esta situación que ya no podemos ignorar, de la que teníamos referencia de otros lugares del mundo subdesarrollado o de sectores alejados en nuestras provincias de las llamadas pobres, ya se ha comenzado a instalar en la Ciudad de Buenos Aires, eufemísticamente llamada “La Reina del Plata”. Estas experiencias nos deben impulsar a promover –en un período razonablemente corto- un cambio sustancial en el área de la salud y a pesar de que se ha agravado la situación de pobreza, entender que el mejoramiento de la salud de una población se puede lograr aún en medio de la crisis pero sólo cuando las políticas nacionales se orientan a mejorar el nivel de vida de los grupos más vulnerables. Pueden obtenerse resultados efectivos cuando un compromiso político de salud y educación se traduce en planes de alimentación adecuada a mujeres embarazadas y sus hijos, participación popular y énfasis en la atención de la salud para grupos necesitados y si realmente se cuenta con la apoyatura ineludible, que constituye una amplia cobertura descentralizada de atenciones básicas, que asegure la real prestación de la tan remanida y poco concretada atención primaria de la salud. Siguiendo las líneas de orientación de los organismos internacionales en política social, deben promoverse políticas de creación de huertas familiares, compras comunitarias, programas de alfabetización, planes de trabajo para la mujer que no suponga abandono del hogar, provisión de agua potable, tratamiento de excretas, eliminación de residuos, control de roedores y complemento de nutrición, fundamentalmente proteínas en niños de 0 a 6 años que aseguren el desarrollo de su cociente intelectual y rompan el círculo de los pueblos pobres, que carecen de líderes que gesten su desarrollo, porque el sub-desarrollo los condenó en su infancia al déficit intelectual.
Se precisan objetivos. Se asignan recursos. Se sitúan en tiempo y espacio las metas a lograr. Es una relación entre objetivos a lograr y medios disponibles. Los objetivos deben ser claros. Deben estar compuestos de metas secuenciales y mensurables. Los objetivos guardan relación con la realidad, con la posibilidad cierta de ser alcanzados. La planificación es una secuencia de la expresión de criterios lógicos para tomar decisiones. La decisión depende de la información que se posea y de la metodología que se utilice. La metodología debe seleccionar objetivos y medios. El desarrollo está basado: en la información disponible –el método de planeación adoptado- el sistema administrativo para el cumplimiento de las acciones.
etapas de la planificacion Diagnóstico – pronóstico – formulación de planes – asignación de recursos – ejecución de los planes – evaluación de los resultados – ajustes de los planes con relación a los resultados.
diagnostico 1. Descripción de la situación, nivel de salud – estructura de la mortalidad- morbilidad medida por la demanda. 2. Factores condicionantes: agentes patógenos, medio natural y cultural de la población, su susceptibilidad. 3. Política del sector salud: diagnóstico institucional, recursos humanos, materiales y financieros, mecanismo social responsable de la salud, diagnóstico tecnológico, enfermedades erradicables o reducibles o no erradicables ni reducibles.
pronostico Con una situación estable o produciendo el cambio de la situación. La planificación presupone una comparación entre una situación observada y la situación ideal o deseable. Evaluación de la situación observada y la situación deseable – Su grado de posibilidad – Cambios a introducir en las políticas – en los recursos – en la población. El espacio entre ambas situaciones observada y deseable es la brecha a llenar.
brecha 1. Magnitud del daño a resolver. 2. Trascendencia: grupos de población a cubrir, interés en su cobertura general o a grupos de riesgo. 3. Vulnerabilidad: daño erradicable –controlable- no combatible. 4. Costo: cuánto me cuesta, qué disponibilidad de recursos existen.
metas Modificar indicadores de nivel y estructuras de salud. Considerar la sumatoria de otros sectores que modifican el ambiente – producen o promueven el desarrollo económico-social. Las metas tienen relación estrecha con los recursos financieros – un presupuesto por programa es la expresión monetaria del logro de una meta. 1. Políticas es la guía –es la nor-matización – es la expresión de la decisión. 2. Estrategias: combinación cuali-cuantitativa de los recursos para la concreción de una política. 3. Apertura programática: ordenamiento de programas y subprogra-mas –de acuerdo a las prioridades y secuencias fijadas por las políticas y combinadas por la estrategia para proporcionar la atención médica ordenada. Pruebas de consistencia y compatibilidad: planes pilotos –en el sector, aceptación o negación del mismo –su influencia intersectorial: el beneficio o daño en los otros sectores – asegurar la decisión política de seguir adelante o reformular.
ejecucion Contando con todos los pasos previos y los recursos suficientes.
evaluacion de resultados
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